АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГОСТРІ ЛЕЙКЕМІЇ

В основі клінічних проявів гострих лейкемій лежать анемічний, гіперпластичний, геморагічний, імунодефіцитний, виразково-некротичний синдроми.

Класифікація гострих лейкемій традиційно заснована на морфоло­гічних та цитохімічних характеристиках (табл. 3). Однак останні наукові досягнення в імунології, молекулярній біології, цитогенетиці знач­ною мірою підвищили розуміння біологічних маркерів, які допомагають відрізнити нормальні гемопоетичні клітини від їх лейкозних аналогів. Такі технології надзвичайно розвинули уявлення про диференціюван­ня лейкоцитів і клітинне походження гострих лейкемій. Окрім того, ці технології більш точно класифікували злоякісний клон здебільшого як мієлоїдний, В-, Т-лімфоїдний, або біфенотиповий.

Досягнення в цитогенетиці розширили наше розуміння зв'язку пев­них хромосомних аномалій із специфічними морфологічними підтипами гострих лейкемій і підтвердили, що генетичні зміни відіграють основну роль у трансформації нормальних клітин на злоякісні. Ідентифіковано деякі хромосомні зміни, які мають важливе прогностичне значення як щодо реакції макроорганізму на хіміотерапію, так і на загальне вижи­вання.

Традиційну класифікацію гострих лейкемій засновано на морфоло­гічному описі клітин, що домінують у популяції кісткового мозку, які зіставлялися з нормальними аналогами. Назва форм гострої лейкемії походить від назв нормальних попередників пухлинних клітин мієлобластів, лімфобластів, еритробластів та ін. У 1976р. гематологами Франції, СІНА, Великобританії розроблено класифікацію гострих лей­кемій (FAB), засновану на морфологічних ознаках клітин, а пізніше, у 1980 p., були внесені деякі уточнення та нові діагностичні методики.

Гостра лімфобластна лейкемія. У класифікації FAB виділено З підтипи гострої лімфобластної лейкемії (LI, L2, L3), які визначають за такими індивідуальними цитологічними ознаками, як розмір клітин, ха­рактер ядерного хроматину, форма ядра, ядерець та інтенсивність базо­філії цитоплазми.

Підтип L1 становить понад 80 % усіх випадків цієї патології в дітей і близько 30 % у дорослих. Він складається з малих лімфоцитів. Ядерця часто не візуалізуються. Цитоплазма дуже мала і, як правило, помірно базофільна.

Більшість випадків гострої лімфобластної лейкемії в дорослих спри­чинює підтип L2, який складається з більших, ніж підтип L1, клітин, що часто гетерогенні за розмірами. Форма ядра також неправильна, ядерця виражені чіткіше, ніж ядерця клітин підтипу L1. Кількість цитоплазми та її базофілія варіюють.

Підтип гострої лімфобластної лейкемії L3 зустрічається у 3 — 4 % ді­тей та дорослих. Цей підтип за морфологічними ознаками ідентичний пухлинним клітинам злоякісної лімфоми Беркітта. Клітини досить вели­ких розмірів, мономорфні, з ніжною структурою хроматину і правиль­ною формою ядра. Ядерця чітко виражені. Цитоплазма помірно широ­ка, базофільна. Розміри клітин, як вважають, мають значення тільки тоді, коли понад 50 % бластів є великими. Цитохімічна оцінка бластних клітин при гострій лімфобластній лейкемії має характерні ознаки.

Таблиця 3. Основні цитохімічні характеристики бластних клітин при гострих лейкеміях

(табл. 3). Реакція на мієлопероксидазу та ліпіди (із Суданом чорним В) негативна. PAS-реакція в лімфобластах підтипів L1 і L2 позитивна.

Гостра мієлобластна лейкемія. Бластні клітини хворих на гостру лімфобластну лейкемію більших розмірів, ніж лімфобласти, та відрізня­ються більшою гетерогенністю щодо розміру та форми. Цитоплазма клі­тин при цьому захворюванні велика, містить цитоплазматичні гранули: азурофільні, аномальні лізосомальні гранули, палички Ауера. Діагноз гострої мієлобластної лейкемії встановлюють, коли понад 30 % усіх ядровмісних клітин кісткового мозку є бластними клітинами. Згідно з кла­сифікацією FAB, визначають 8 варіантів гострої мієлобластної лейкемії, які включають 3 типи: Ml, M2, МЗ з переважно гранулоцитарним ди­ференціюванням, 2 типи (М4, М5), що мають моноцитарних попередни­ків, і тип Мб з високим вмістом еритробластів. М7 — мегакаріобластний варіант, який дуже рідко зустрічається.

Окрім того, описана форма гострої мієлобластної лейкемії з міні­мальною мієлоїдною диференціацією — МО, яка не може бути визна­чена тільки за допомогою морфологічного та цитохімічного методів до­слідження, а потребує імуногістохімічного фарбування. У цих клітин визначають негативну реакцію під час фарбування на мієлопероксидазу, але на поверхні бластних клітин експресуються мієлоїдні антигени.

Імунобіологія гострої лімфобластної лейкемії. Близько 80 % захво­рювань на гостру лімфобластну лейкемію виникає з клітин В-ряду. У більшості випадків клітини експресують антигени «загального типу» або антиген CALLA, визначений як CD10, В-клітинні диференційовані ан­тигени CD 19 і CD20. У них відбувається реаранжування важких і (або) легких ланцюгів імуноглобулінів.

CD10-клітини поділяють на основі наявності IgG. Здебільшого кліти­ни не експресують IgG, і в таких випадках встановлюють діагноз гострої лімфобластної лейкемії з ранніх В-клітин-попередників. У 20 % хворих бластні клітини експресують IgG. Експресія поверхневих Ig (slg) спос­терігається тільки у 2 — 5 % випадків гострої лімфобластної лейкемії.

У 15 — 20 % випадків гостра лімфобластна лейкемія виникає з Т-клітин, які експресують Т-клітинні антигени CD5 і CD7.

Подальша субкласифікація Т-гострої лімфобластної лейкемії на типи (з ранніх, проміжних або зрілих тимоцитів) основана на експресії різних Т-клітинних диференційованих антигенів. Дуже невелика частка гострих лімфобластних лейкемій не має ознак В- або Т-клітин. У такому разі в діагнозі вказують «нуль-клітинна гостра лімфобластна лейкемія».

Гостру мієлобластну лейкемію в імунологічному відношенні досі не ідентифіковано.

Згідно з класифікацією, запропонованою Європейською групою, з урахуванням імунофенотипування, гострі лейкемії поділяють на 4 гру­пи: гострі лімфобластні лейкемії, гострі мієлобластні лейкемії, біфенотипові гострі лейкемії та недиференційовані гострі лейкемії:

1. Гострі лімфобластні лейкемії:

а) В-лінійні;

б) Т-лінійні;

в) з експресією одного або двох мієлоїдних маркерів.

2.Гострі мієлоїдні лейкемії: мієломоноцитарна, еритроїдна, мегакаріоцитарна, низькодиференційована мієлоїдна та з експресією одного або двох лімфоїдних маркерів.

3. Біфенотипові гострі лейкемії.

4. Недиференційовані гострі лейкемії.

Цитогенетика гострої лейкемії. При гострій лейкемії відбуваються цитогенетичні аномалії. Цитогенетичний аналіз інформативний для субкласифікації гострих лейкемій. Ретельний аналіз дозволив ідентифіку­вати декілька генів, які відіграють інтегральну роль у лейкомієлогенезі. І хоча ще досить мало відомо про функції цих онкогенів, припускають, що вони беруть участь у контролі клітинної проліферації і диференцію­ванні. Структурні зміни хромосом можуть призвести до активації онко­генів і порушення клітинного регулювання і, відповідно, до злоякісної трансформації.

Клінічні особливості перебігу гострих мієлоїдних лей­кемій. Чоловіки й жінки хворіють однаково часто. Приблизно в 1/3 хворих спостерігається виражений геморагічний синдром, у 25 % хворих приєднуються інфекційні ускладнення. Для 50 % хворих на монобластну лейкемію характерні лімфаденопатія, гіпертрофія ясен та інфільтра­ція шкіри бластами (leukemia cutis). Сплено- і гепатомегалію виявляють менш ніж у 25 % хворих.

При гострій мієлобластній лейкемії інфільтрація бластами не обме­жується кістковим мозком, а може спостерігатися в будь-яких внутріш­ніх органах і спричинювати метаболічні порушення, обумовлені лейкозним процесом. Можуть розвиватися великі пухлини, так звані гранулоцитарні саркоми. Найчастіше уражуються шкіра, кістки, особливо груднина, ребра, очі, але гранулоцитарні саркоми можуть локалізовуватись і в будь-яких інших органах.

Порушення дихання у хворих на гостру мієлобластну лейкемію час­то пов'язане з інфекцією. У хворих з великою кількістю циркулюючих бластних клітин у крові (більше ніж 100 000 в 1 мл) можуть розвивати­ся виражене диспное і гіпоксемія внаслідок лейкостазу в капілярах ле­генів. Різні дисфункції серця обумовлені анемією. Геморагії на сітківці ока часто розвиваються внаслідок тромбоцитопенії.

Залучення в пухлинний процес ЦНС при гострій мієлобластній лей­кемії майже не спостерігають.

Кількість лейкоцитів підвищена в 1/3 хворих, але останнім часом лейкоцитоз понад 100 000 в 1 мл крові спостерігається менше ніж у 10 % хворих, що можна пояснити ранньою діагностикою гострих лейкемій. У периферійній крові може бути виявлена деяка кількість бластів. Абсолютна кількість гранулоцитів практично завжди знижена і у 50 % хворих становить менше ніж 1500 в 1 мл. Часто визначають помір­ну анемію, кількість тромбоцитів — менше ніж 100•10⁹/л, у багатьох хворих — менше ніж 20•10⁹/л. Характерне деяке підвищення рівня сечової кислоти у сироватці крові, може бути підвищеним рівень ЛДГ.

Клінічні особливості перебігу гострої лімфобластної лей­кемії. Гостра лімфобластна лейкемія серед інших гострих лейкемій у дорослих становить приблизно 20 %. Клінічні ознаки (загальна слаб­кість, втрата маси тіла, гарячка, нічні потіння) зазвичай з'являються за декілька тижнів до встановлення діагнозу, але вони можуть бути не ду­же вираженими. Біль у кістках і суглобах спостерігається частіше в ді­тей. Інфекційні захворювання і геморагічний синдром визначають у 1/3 хворих. Збільшення лімфатичних вузлів, спленомегалія та гепатомегалія зустрічаються частіше, ніж при гострій мієлобластній лейкемії.

Під час рентгенографії органів грудної порожнини виявляють роз­ширення середостіння в 15 % хворих. Ураження лейкозним процесом ЦНС спостерігається в 5 — 10% хворих. Найчастіше в патологічний процес залучаються VI і VII пари черепних нервів. Головний біль, ну­дота, блювання виникають унаслідок інфільтрації твердої мозкової оболонки бластами. При цьому порушується відтік спинномозкової рідини з підвищенням внутрішньочерепного тиску.

Кількість лейкоцитів знижена в 1/3 хворих, нормальна або помірно підвищена в половини хворих на гостру лімфобластну лейкемію, і лише в 16 % може спостерігатися значний лейкоцитоз (> 100•10⁹/л) на мо­мент установлення діагнозу.

Ступінь нейтропенії, анемії, тромбоцитопенії варіює. Типовою є по­мірна анемія з рівнем гемоглобіну менше ніж 80 г/л. Часто (майже у 50 % хворих) спостерігають тромбоцитопенію — менше ніж 50•10⁹/л. ШОЕ при гострій лейкемії нерідко збільшена, але може бути й нормальною.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 632 | Нарушение авторских прав