АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нутритивная поддержка. Развитие синдрома ПОН при сепсисе, как правило, сопровождается проявлениями гиперметаболизма

Развитие синдрома ПОН при сепсисе, как правило, сопровождается проявлениями гиперметаболизма. В этой ситуации покрытие энергетических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур (аутоканнибализм), что усугубляет имеющуюся органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз. Поэтому проведение искусственной питательной поддержки является крайне важным компонентом лечения и входит в комплекс обязательных лечебных мероприятий.

Нутритивная поддержка рассматривается в качестве метода, предотвращающего развитие тяжелого истощения (белково-энергетической недостаточности) на фоне выраженного гиперкатаболизма и гиперметаболизма, являющихся наиболее характерными метаболическими характеристиками генерализованной воспалительной реакции инфекционного происхождения. Включение энтерального питания в комплекс интенсивной терапии предупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника, развитие дисбактериоза, повышает функциональную активность энтероцита и защитные свойства слизистой оболочки, снижая степень эндотоксикоза и риск возникновения вторичных инфекционных осложнений.

При проведении нутритивной поддержки целесообразно ориентироваться на следующие рекомендации (категория доказательств С):

· Энергетическая ценность - 25 – 35 ккал/кг/24 час – острая фаза

· 35 – 50 ккал/кг/24 час – фаза стабильного гиперметаболизма;

· Глюкоза - < 6 г/кг/24 час;

· Липиды - 0,5 - 1 г/кг/24 час;

· Белки - 1,2 – 2,0 г/кг/24 час (0,20 – 0,35 г азота/кг/24 час), тщательный контроль за азотистым балансом;

· Витамины - стандартный суточный набор + вит К (10 мг/24 час) + вит В₁ и В₆ (100 мг/24 час) + вит А,С,Е.

· Микроэлементы - cтандартный суточный набор + Zn (15-20 мг/24час + 10 мг/л при наличии жидкого стула);

· Электролиты - Na⁺ , K⁺,Ca² соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме + P² (> 16 ммоль/24 час) + Mg² (>200 мг/24 час)

Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24-36 часов более эффективно, чем с 3-4 суток интенсивной терапии. Особенно это касается протоколов раннего и позднего начала энтерального зондового питания (категория доказательств В)

Раннее энтеральное питание рассматривается как более дешевая альтернатива полному парентеральному питанию.

Выбор метода нутритивной поддержки зависит от степени выраженности питательной недостаточности и состояния функций желудочно-кишечного тракта – пероральный прием энтеральных диет, энтеральное зондовое питание, парентеральное питание, парентеральное + энтеральное зондовое питание.

Пероральный прием энтеральных смесей (сиппинг, в виде напитка в сочетании с естественным питанием) применяют в тех ситуациях, когда больной может питаться самостоятельно через рот, но потребности в белковых и энергетических нутриентах высокие, либо больной не может усвоить весь объем лечебного рациона. В качестве смесей энтерального питания, по показаниям, могут быть использованы стандартные полимерные смеси высокой питательной плотности. Средне суточный объем готовой смеси – 500 – 1000 мл (1 мл = 1 ккал). Доля энтерального питания в суточном рационе составляет от 25% до 75%. Адаптация больного к смесям проводится постепенно в течение 2 – 3 дней с увеличением суточной дозы на 50 – 100 мл.

В условиях, когда функции ЖКТ сохранены, но нарушены акт глотания и сознание, внутрижелудочное зондовое питание сбалансированными рационами, полностью обеспечивает энергетические и пластические потребности организма в условиях повышенных энерготрат.

При структурных и функциональных нарушениях ЖКТ применяют внутрикишечное введение питательной смеси. В зависимости от степени кишечной недостаточности на первом этапе применяют полуэлементные (олигопептидные) смеси в возрастающей концентрации 10 – 15 – 20%, объемом до 2000 – 3000 мл. По мере восстановления основных функций ЖКТ переходят на энтеральное введение стандартной смеси в тех же объемах и концентрации

Для эффективного синтеза эндогенного белка важно соблюдение метаболического соотношения небелковые калории\общий азот в диапазоне 1гр азота к 110-130 килокалориям. Углеводы не должны вводится в дозе более 6 г\кг\сутки, в связи с тем, что существует риск развития гипергликемия и активации процессов катаболизма в скелетных мышцах. При парентеральном введении жировых эмульсий рекомендуется режим круглосуточного введения. Необходимо отдавать предпочтение жировым эмульсиям 2-го поколения типа МСТ\ЛСТ, которые демонстрируют более высокую скорость утилизации из кровеносного русла и окисления у больных с тяжелым сепсисом (категория доказательств С).

Противопоказания к нутритивной поддержке:

1. Рефрактерный шок (доза допамина более 15 мкг\кг\мин и сист. АД менее 90 мм рт ст)

2. Непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки

3. Тяжелая некупируемая артериальная гипоксемия

4. Некорригированная гиповолемия

5. Декомпенсированный метаболический ацидоз

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 459 | Нарушение авторских прав