АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Как ранняя нутритивная поддержка может влиять на исход критического состояния? Каковы доказательства. Роль Evidence Based Medicine?

Прочитайте:
  1. I этап (базовая поддержка жизнедеятельности (BLS)).
  2. II. Договорные отношения могущие влиять на определение управомоченного лица
  3. II. тип. Для каждого вопроса, пронумерованного цифрой, подберите один или несколько ответов (один и тот же ответ может быть использован несколько раз).
  4. INTERACTION OF PRIMARY AND DERIVATIVE LOGICAL MEANINGS Stylistic Devices Based on Polysemantic Effect, Zeugma and Pun
  5. IV. Продолжение. Б. Самая борьба и ее исход
  6. Stylistic Devices Based on Polysemantic Effect, Zeugma and Pun
  7. VI. Требования к исходному уровню знаний
  8. А может все-таки запретить?
  9. А теперь вы сможете узнать, стоит ли вам изменить свой образ жизни.
  10. А. Биогельминты, заражение которыми происходит при проглатывании личинок с тканями промежуточного хозяина

Эффективность нутритивной поддержки следует оценивать по трём основным параметрам - это медицинские эффекты, фармако-экономические и социальные. Медицинские эффекты нутритивной поддержки в свою очередь следует оценивать с позиций доказательной медицины, т.е. с помощью мета-анализов и рандомизированных контролируемых проспективных исследований.

Появление и активное внедрение новых технологий и методов энтерального и парентерального питания в клинческую практику медицины критических состояний, с одной стороны, открывает заманчивые перспективы применения новых питательных сред, с другой стороны - формирует целый комплекс проблем, связанный с понятными для современной интенсивной медицины вопросами: "Почему мы должны назначать это? Что это даст нашим пациентам? В чем преимущества новых сред и методик перед уже зарекомендовавшими себя? Каковы доказательства?"

Показательно, что в мировой практике количество мета-анализов, посвященных вопросам клинического питания, возросло с 5 в год в 1980 году до 50-60 в год в 2000-2002 годах. К сожалению, зачастую приходится констатировать, что именно доказательная база большинства научно-практических работ, публикующихся в отечественных журналах и сборниках, далека от совершенства. Мнение автора, нередко основанное только на его умозаключениях, часто превалирует над логикой современного подхода к обоснованию необходимости использования любой медицинской технологии, в том числе и методик энтерального и парентерального питания.

В качестве примера хотелось бы привести ряд цитат, которые возводятся некоторыми авторами в абсолют, хотя доказательная база данных положений пока достаточно слаба. Цитаты эти взяты из двух изданий: сборника научных трудов 7 Международного Конгресса "Парентеральное и Энтеральное Питание" (Москва, октябрь 2003 года) и сборника научных трудов Девятого Съезда анестезиологов-реаниматологов России (Иркутск, сентябрь 2004 года).

"Энергопотребность больного с сепсисом достигает 50-60 ккал\кг\сутки ┘"

"Раннее энтеральное питание нужно начинать с глюкозо-электролитных растворов"

"Раннее энтеральное питание у реанимационных больных нужно начинать с олигомерных диет"

"Полуэлементные энетеральные смеси эффективнее, чем полимерные в практике критических состояний"

"Раннее энтеральное питание эффективнее, чем раннее парентеральное питание" и т.д.

В связи с эти хотелось бы напомнить основные положения современной методологии оценки эффекта любого лечебного воздействия, в том числе и методов нутритивной терапии.

Все приводимые статьи или обзоры принадлежат к одной из общепринятых на сегодняшний день (по степени доказательности) категорий: мета-анализы (систематизированный обзор нескольких РКИ), рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), нерандомизированное испытание с одновременным контролем, нерандомизированное испытание с историческим контролем. Также доказательства могут быть основаны на нерандомизированных клинических исследованиях или на выработанном группой экспертов консенсусе [26].

Очевидно, что для принятия решений наиболее оптимальны работы, построенные на доказательствах I и II уровня. Безусловно, особого внимания требует и мнение экспертов. Также следует остановиться на некоторых основных позициях, которые должны присутствовать в работе, претендующей на доказательность выводов и суждений. Четкая формулировка проблемы (зачем проводилось данное исследование?), обоснованные критерии включения в исследование и обоснованные критерии исключения из исследования, обязательное наличие контрольной группы, проспективный характер исследования - все это уже находит практическое воплощение в ряде отечественных исследований. Однако большой редкостью можно считать такие характеристики проводимой работы как: выбранный способ рандомизации (случайного распределения); наличие одинаковых стратификационных признаков основной и контрольной групп (тяжесть состояния по известным шкалам, пол, возраст, площадь ожога или раны, применение ИВЛ, обьемы гемотрансфузий, объемы оперативного вмешательства и т.п.), одинакового, за исключением оцениваемого метода нутритивной терапии, протокола хирургического лечения, лекарственной терапии, ИВЛ и мониторинга; одинаковых обьемов энергии и белка в сравниваемых группах, в противном случае проводится сравнение "голодных с сытыми", что неприемлемо из этических соображений. Очень редкой находкой пока является разрешение этического комитета на проведение клинического исследования [27].

Влияние ранней нутритивной поддержки на показатели клинического исхода при критических состояниях обсуждается с позиций доказательной медицины с 1980, когда W. Alexander oпубликовал первое рандомизированное контролируемое исследование по применению раннего энтерального питания у детей с тяжелой термической травмой [28].

Если суммировать данные исследований уровня А и B за период с 1990 по 2004 годы, то сегодня можно утверждать, что ранняя нутритивная поддержка в различных ее вариантах (раннее энтеральное, раннее парентеральное питание) позволяет добиться у пациентов в критических состояниях целого ряда благоприятных эффектов.

В частности:

ñ Раннее энтеральное любым доступом питание снижает риск любых инфекций (p=0.036) и длительность пребывания в стационаре (p=0.001) [29].

ñ Сокращение частоты развития тяжелого сепсиса у больных с тупой травмой живота (26 % vs 4%,p<0.05) [30].

ñ Раннее энтеральное питание снижает потери азота у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой [31].

ñ Энтеральное питание у больных с баллом по шкале ATI более 24 снижало частоту септических осложнений 11.1 % vs 47.6% (p<0.005) [32].

ñ В группе раннего энтерального питания у больных с некротизирующим панкреатитом достоверно снизилась частота септических и несептических осложнений (p<0.01) [33,34].

ñ Выявлен достоверно более низкий относительный риск инфекционных осложнений при использовании раннего энтерального питания (0,64; 95% СI:0.54, -0,76). [35].

ñ Раннее энтеральное питание по сравнению с ранним парентеральным снижало процент инфекционных осложнений у наиболее тяжелых больных [36].

Существует также ряд данных, ясно демонстрирующих тот факт, что раннее энтеральное питание может привести к сокращению затрат у больных с нутритивной недостаточностью, связанной с развитием критического состояния. Особенно стоит отметить, что при использовании данных проспективного исследования было подсчитано, что возможно получение существенной экономии средств при применении раннего энтерального зондового питания у пациентов с черепной травмой в Великобритании (это было связано со снижением частоты осложнений и сроков пребывания в стационаре при применении энтерального зондового питания). Более раннее исследование в группе терапевтических больных также продемонстрировало возможность экономии более 4.519 фунтов на одного пациента [37,38].

 


Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 450 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)