АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Как и чем кормить больного в критическом состоянии. Основные принципы.

Потребности больного в макро и микронутриентах:

По мнению большинства европейских и северо-американских экспертов, энергетическая потребность колеблется в пределах 25-35 ккал\кг\сутки [15, 17]. При этом важное для эффективного синтеза эндогенного белка метаболическое соотношение небелковые калории\ общий азот варьирует в диапазоне 1 грамм азота к 110-130 килокалориям. Углеводы не должны вводиться в дозе более 6 г\кг\сутки, иначе может развиваться спонтанная гипергликемия и активизируются процессы катаболизма скелетной мускулатуры. В последнее время в большинстве европейских стран (Германия, Австрия и др.) не рекомендуют использование сорбита или ксилита у взрослых и детей в связи с зарегистрированными случаями острого некроза печени и развития острой печеночной недостаточности после внутривенного применения подобных растворов [15].

Суточная нагрузка липидами составляет 0,5-1 г\кг\сутки [39, 40, 41]. При парентеральном введении жировых эмульсий рекомендуют режим круглосуточного введения. Также ряд авторов рекомендует применять жировые эмульсии II поколения типа МСТ\ЛСТ, которые демонстрируют более высокую скорость утилизации из кровеносного русла и окисления у реанимационных больных с гипоальбуминемией и гипопротеинемией по сравнению с жировыми эмульсиями первого поколения (тип ЛСТ) [42, 43]. Потребность в белковых субстратах в виде общей нагрузки азотом составляет 0,20-0,35 г\кг\сутки, что соответствует потребности в белке 1,5-2 г\кг\сутки. Обсуждается использование более высоких, чем среднесуточные, концентраций таких микронутриентов как витамины В1, В6, А, С, Е, микроэлементы - цинк и селен. Однако до настоящего времени не получено каких-либо убедительных доказательств эффективности подобных подходов в клинике [44, 45].

Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24-36 часов признано более эффективным, чем с 3-4 суток интенсивной терапии. Особенно это касается протоколов раннего и позднего начала энтерального зондового питания [39,46].

Парентеральное или энтеральное. Проведение полного энтерального питания по сравнению с полным парентеральным питанием приводит к аналогичной длительности органных дисфункций, срокам респираторной и инотропной поддержки. Не получено статистических различий и в уровне госпитальной летальности [46, 47, 48]. Однако раннее энтеральное питание рассматривается как более дешевая альтернатива полному парентеральному питанию.

Особый акцент необходимо сделать на группе орган-специфических энтеральных смесей. К ним относят смеси для больных с сахарным диабетом (тип Диабет), для больных с почечной недостаточностью (тип Ренал), для больных с кишечной недостаточностью и явлениями дизбиоза (тип Файбер), а также для больных с печеночной и дыхательной недостаточностью (тип Гепа и тип Пульмо). Корректный подход в данном вопросе очень важен. В частности, необходимо отметить, что до настоящего времени не получено убедительных доказательств каких-либо клинических преимуществ смесей типа Пульмо перед стандартными безлактозными энтеральными смесями у больных реанимационного профиля с острой или хронической дыхательной недостаточностью [49].

С другой стороны, использование у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой и явлениями стрессовой гипергликемии энтеральной смеси типа Диабет не только купировало гипергликемию, но и способствовало уменьшению катаболической реакции и быстрее нормализовало азотистый баланс по сравнению с группой пациентов, получавших стандартные энтеральные смеси [50].

Перспективным следует рассматривать применение для зондового питания энтеральных диет, обогащенных пищевыми волокнами (пребиотиками) - типа Файбер. В двойном слепом, проспективном, рандомизированном, контролируемом исследовании у больных с сепсисом на ИВЛ доказано, что подобная модификация энтеральных диет существенно снижает частоту диареи (8% vs 32%, p<0.001) [51].

В последние годы обсуждается использование в программах энтерального и парентерального питания высоких доз таких фармаконутриентов как: глутамин, аргинин, орнитин альфа-кетоглутарат, омега 3 жирные кислоты. Однако в группе больных в критических состояниях пока разноречивы сведения об эффективности этих добавок к парентеральному или энтеральному питанию при оценке показателей, характеризующих частоту осложнений и клинический исход [39]. Более того, получены убедительные доказательства того, что высокие дозы аргинина (более 12 г\л) способны повышать летальность в группе тяжелых реанимационных больных [52].

Большинство российских и зарубежных экспертов приводят аналогичные ограничения и противопоказания к проведению нутритивной поддержки при критических состояниях:

1. Рефрактерный шоковый синдром (доза допмина более 15 мкг\кг\мин и сист. АД менее 90 мм рт ст);

2. Непереносимость составляющих сред для проведения нутритивной поддержки;

3. Тяжелую некупируемую артериальная гипоксемию (paO2 <60 мм.рт.ст);

4. Грубую некорригированную гиповолемию;

5. Декомпенсированный метаболический ацидоз [15, 17 ].

Заключение

Развитие технологий нутритивной поддержки в последние годы, с одной стороны, способствует активному внедрению методов энтерального и парентрального питания в клиническую практику критической медицины, с другой формирует новый взгляд как на возможности энтеральной и парентеральной поддержки, так и на коррекцию сложных метаболических расстройств при СВР. В представленной статье мы постарались выделить те отправные точки и наиболее важные с нашей точки зрения проблемы, которые, по-видимому, станут поводом для споров и дискуссий на страницах журнала. Наверное, всем нам сегодня, как бы это ни было сложно и хлопотно, нужно стремиться воплощать принципы доказательной медицины в науке и практике клинического питания. Мы надеемся, что в дальнейшем в нашем журнале именно доказательства, а не умозаключения, станут основным мерилом правомочности и обоснованности в спорах и дискуссиях по проблемам нутритивной поддержки критических состояний.

http://icj.ru/journal/number-1-2005/14-sovremennaya-koncepciya-nutritivnoy-podderzhki-pri-kriticheskih-sostoyaniyah-5-klyuchevyh-problem.html

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 421 | Нарушение авторских прав