АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРОТОКОЛ ПРОФИЛАКТИКИ СТРЕСС-ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖКТ У БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Прочитайте:
  1. A) Нарушение конструктивной деятельности у больных с поражением лобных долей мозга
  2. A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу.
  3. B) Нарушение анализа смысловых структур у больных с поражением лобных долей мозга
  4. c) Нарушение решения арифметических задач у больных с поражением лобных долей мозга
  5. I. Ведение больных на начальном этапе госпитализации
  6. I. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ
  7. II. ПЕРЕЧЕНЬ КУРИРУЕМЫХ БОЛЬНЫХ
  8. II. Протокол проведения первичной реанимации новорожденных
  9. II. Протоколы дифференцированной диагностической и лечебной тактики в неспециализированном хирургическом стационаре.
  10. III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Решение вопроса о выборе средств и продолжительности профилактики синдрома острого повреждения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта базируется на комплексном анализе клинической ситуации:

1. Оценка факторов риска и их значимости

Для больных находящихся в ОИТ особое значение в качестве этиопатогенетических факторов развития острого повреждения верхнего отдела ЖКТ имеют следующие: острая дыхательная недостаточность, коагулопатия, артериальная гипотензия любого генеза, сепсис (особенно тяжёлый) (табл. 2). При ведении больных с ожоговой травмой особое значение имеет площадь ожога более 30%. Наличие этих нарушений является категорическим показанием для немедленного назначения средств профилактики стресс-повреждений.

2. Возраст больного

Учитывая возрастные изменения сердечно-сосудистой системы возраст старше 65 лет может служить противопоказанием для применения блокаторов Н2 рецепторов, которые обладают отрицательным инотропным и хронотропным действием.

3. Наличия сопутствующих заболеваний или органных расстройств, влияющих на фармакодинамику и фармакокинетику применяемых лекарственных средств

Энцефалопатия любого генеза также является относительным противопоказанием для применения блокаторов Н2 рецепторов, поскольку эти препараты могут влиять на ментальный статус в силу своего действия на гистаминоподобные рецепторы в центральной нервной системе. Сопутствующая печёночная и почечная недостаточности являются дополнительными факторами развития стресс-поражений ЖКТ и, следовательно, являются дополнительным фактором, определяющим показания к применению фармакологической профилактики стресс-повреждений.

Учитывая изложенное, следует признать, что оптимальным фармакологическим средством профилактики является применение ингибиторов протонной помпы. Продолжительность профилактического применения этих препаратов зависит от длительности действия фактора риска. Дозировка препаратов зависит от «повреждающей значимости» фактора риска. В частности при дыхательной недостаточности, коагулопатии, тяжёлом сепсисе доза омепразола должна составлять 40 мг 2 раза в сутки внутривенно. При наличии этиопатогенетических факторов меньшей значимости (RR < 2) доза может быть уменьшена до 40 мг 1 раз в сутки.

Для профилактики стресс-язв чаще используют болюсное внутривенное введение (40 мг в течение 10 мин), а для профилактики рецидива или лечения кровотечения – непрерывное внутривенное введение: 80 мг омепразола в течение 15 мин, затем 8 мг/ч в течение 72 часов, затем 20 мг per os до эндоскопического заживления.

Профилактика желудочно-кишечных кровотечений даёт значительный экономический эффект. При развившемся кровотечении на одного больного дополнительно требуется в среднем 6,6 гематологических исследований, 10,8 флаконов компонентов крови, проведение эндоскопических процедур и, возможно, выполнение хирургического вмешательства. Всё это увеличивает срок пребывания больных в ОИТ в среднем до 11,4 суток и более, а общая противоязвенная терапия составляет 23,6 суток. Протокол лечения больных с развившимся кровотечением должен включать применение ингибиторов протонной помпы, т.к. блокаторы Н2-рецепторов при кровотечении не эффективны (табл. 4)! Наш клинический опыт свидетельствует об эффективности и целесообразности использования этого протокола в лечебной практике.

Таблица 4

Протокол лечения кровотечений из верхнего отдела
желудочно-кишечного тракта

· Защита дыхательных путей ü Мониторинг дыхания ü Обеспечение проходимости дыхательных путей (при необходимости интубация трахеи) · Поддержание гемодинамики ü Адекватный венозный доступ ü Инфузионная терапия ü Гемотрансфузия (при Hb ниже 70 г/л) ü Препараты плазмы, тромбоциты (по показаниям) · ИПП внутривенно (блокаторы Н2-рецепторов не эффективны (NB!)) · Назо-гастральная интубация и лаваж желудка · Клинико-лабораторный мониторинг · Эндоскопическое обследование/лечение

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Стресс-повреждения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта играют важную роль в патогенезе и исходах у больных с критическими состояниями. Клиническая настороженность и выявление факторов риска развития синдрома острого повреждения желудка позволяет своевременно начать профилактические мероприятия в отношении этих нередко фатальных расстройств. Эта профилактика должна носить комплексный характер, направленный на поддержание и оптимизацию всех факторов, обеспечивающих структурную и функциональную целостность желудочно-кишечного тракта. Среди этих профилактических мероприятий особое значение имеет применение эффективных антисекреторных препаратов. В настоящее время такими лекарственными средствами являются ингибиторы протонной помпы, и прежде всего, учитывая особенности фармакотерапии критических состояний, омепразол для парентерального введения.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бертрам Г. Катцунг. Базисная и клиническая фармакология: в 2 томах. Т. 2 / Пер. с англ. - М.- СПб.: Бином - Невский Диалект, 1998. - 670 С.

2. Василенко В.Х., Гребнёв А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь: (Современные представления о патогенезе, диагностике, лечении)/АМН СССР. - М.: Медицина, 1987, 288 С.

3. Исаков В.А. Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в гастроэнтерологии. М.: ИКЦ “Академкнига”, 2001. - 304 С.

4. Литвицкий П.Ф. Патофизиология. В 2 Т. - М.: ГЭОТАР - МЕД, 2002. - Т. 1. - 752 С.

5. Литвицкий П.Ф. Патофизиология. В 2 Т. - М.: ГЭОТАР - МЕД, 2002. - Т. 2. - 808 С.

6. Патологическая физиология. / Под. ред А.Д. Адо, М.А. Адо, В.И. Пыцкого, и др. - М.: Триада-Х, 2000. - 574 С.

7. Руководство по общей патологии человека. / Под. ред. Н.К. Хитрова, Д.С. Саркисова, М.А. Пальцева. - М.: Медицина, 1999. - 728 С.

8. Харкевич Д.А. Фармакология. / Издательство “Медицина”, 1996. - 543 С.

9. Brunner G.H., Thiesemann C. The potential clinical role of intravenous omeprazole. // Digestion. - 1992. - Vol. 51(l). - p.17-20.

10. Cash B.D. Evidence-based medicine as it applies to acid suppression in the hospitalized patient. // Crit. Care Med. - 2002. - Vol. 30(6). - p.373-378.

11. Conrad S.A. Acute upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients: Causes and treatment modalities. // Crit. Care Med. - 2002. - Vol. 30(6). - p.365-368.

12. Cook D.J., Fuller H.D., Guyatt G.H., et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients: Canadian Crit. Care Trials Groups. // N. Engl. J. Med. - 1994. - Vol. 330. - p.397-381.

13. Cook D.J., Guyatt G., Marshall J., et al. A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation: Canadian Crit. Care Trials Group. // N. Engl. J. Med. - 1998. - Vol. 338. - p.791-797.

14. Cook D.J., Reeve B.K., Guyatt G.H., et al. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients. Resolving discordant meta-analyses. // JAMA. - 1996. - Vol. 275. - p.308-314.

15. Cook D.J., Witt L.G., Cook R.J., et al. Stress ulcer prophylaxis in the critically ill: A meta-analysis. // Am. J. Med. - 1991. - Vol. 91. - p.519-527.

16. Fennerty M.B. Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient: Rationale for therapeutic benefits of acid suppression. // Crit. Care Med. - 2002. - Vol. 30(6). - p.351-355.

17. Geus W.P. Are there indications for intravenous acid-inhibition in the prevention and treatment of upper GI bleeding? // Scand. J. Gastroenterol. - 2000. - Suppl. 232. - p.10-20.

18. Geus W.P., Lamers C.B. Intravenous gastric acid inhibition for stress ulcers and bleeding peptic ulcers. // Ned. Tijdschr. Geneeskd. - 1999. - Vol. 143(50). - p.2514-2518.

19. Heyland D., Griffith L., Cook D.J., et al. The clinical and economic consequences of clinically important gastrointestinal bleeding in the critically ill. // Crit. Care Med. - 1995. - Vol. 23. p.108.

20. Lanas A., Artal A., Bias J., et al. Effect of parenteral omeprazole and ranitidine on gastric pH and the outcome of bleeding peptic ulcer. // J Clin Gastroenterol. - 1995. Vol. 21(2). - p. 103-106.

21. Lasky M.R., Metzler M.H., Phillips J.O. A prospective study of omeprazole suspension to prevent clinically significant gastrointestinal bleeding from stress ulcers in mechanically ventilated trauma patients. // J. Trauma. - 1998. - Vol. 44(3). - p.527-533.

22. Laterre P.F., Horsmans Y. Intravenous omeprazole in critically ill patients: a randomized, crossover study comparing 40 with 80 mg plus 8 mg/hour on intragastric pH. // Crit. Care Med. - 2001. - Vol. 29(10). - p.1931-1935.

23. Levy M.J., Seelig C.B., Robinson N.J., Ranney J.E. Comparison of omeprazole and ranitidine for stress ulcer prophylaxis. // Dig. Dis. Sci. - 1997. - Vol. 42(6). - p.1255-1259.

24. Merki H.S., Wilder-Smith C.H. Do continuous infusions of omeprazole and ranitidine retain their effect with prolonged dosing? // Gastroenterology. - 1994. - Vol. 106(1). - p.60-64.

25. Raynard B., Nitenberg G. Is prevention of upper digestive system hemorrhage in intensive care necessary? // Schweiz. Med. Wochenschr. - 1999. - Vol. 129(43). - p.1605-1612.

26. Schuster D.P., Rowley H., Feinstein S., et al. Prospective evaluation of the risk of upper gastrointestinal bleeding after admission to a medical intensive care unit. // Amer. J. Med. - 1984. Vol. 76(4). - p.623-630.

27. Simoens M., Gevers A.M., Rutgeerte P. Endoscopic therapy for upper gastrointestinal hemorrhage: A state of the art. // Hepatogastroenterology. - 1999. - Vol. 46. - p.737-745

28. Tryba M. Sucralfate versus antacids or H2-antagonists for stress ulcer prophylaxis: A meta-analysis on efficacy and pneumonia rate. // Crit. Care Med. - 1991. - Vol. 19. - p.942-949.

29. Warzecha Z., Dembinski A., Brzozowski T., et al. Histamine in stress ulcer prophylaxis in rats. // J. Physiol. Pharma


 

APACHE II

Показатель Наихудший показатель Баллы Значение
+4 +3 +2 +1   +1 +2 +3 +4
Температура (внутренняя)     41° 39°-40,9°   38,5°-38,9° 36°-38,4° 34°-35,9° 32°-32,9° 30°-31,9° 29,9°
Среднее артериальное давление, мм рт ст (АДср=(2Д+С)/3)       130-159 10-129   70-109   50-69   £49
ЧСС (/мин)     ³180 140-179 110-139   70-109   55-69 40-54 £39
ЧДД (/мин)     ³50 35-49   25-34 12-24 10-11 6-9   £5
Оксигенация (мм рт ст) а. FiO2³50%, то А-аDO2=(FiO2´713)-   a. А-аDO2   ³500 350-499 200-349   <200        
РаСО2-РаО2                      
ИЛИ ИЛИ                    
b. FiO2<50%, писать только РаО2 b. РаО2           >70 61-70   55-60 <55
рН артериальной крови (артериальные газы крови-АГК) ИЛИ     ³7,7 7,6-7.69   7,5-7,59 7,33-7,49   7,25-7,32 7,15-7,24 <7,15
НСО3- сыворотки (ммоль/л) (при отсутствии АГК)     ³52 41-51,9   32-40,9 22-31,9   18-21,9 15-17.9 <15
Na+ сыворотки (ммоль/л)     ³180 160-179 155-159 150-154 130-149   120-129 111-119 £110
К+ сыворотки (ммоль/л)     ³7 6-6,9   5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9   <2,5
Креатинин сыворотки (мг/100мл)     ³3,5 2-3,4 0,5-1,9   0,6-1,4   <0,6    
Гематокрит (%)     ³60   50-59,9 46-49,9 30-45,9   20-29,9   <20
Лейкоциты (/мм3´1000 клеток)     ³40   20-39,9 15-19,9 3-14,9   1-2,9   <1
                       
Всего                      
ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО ВОЗРАСТ   ШКАЛА APACHE II
А. Открывание глаз 4 – Произвольное 3 – На обращенную речь 2 – На болевой стимул 1 – Отсутствует   В. Двигательная реакция 6 – Выполняет команды 5 – Целенаправленная на болевой раздражитель 4 – Нецеленаправленная на болевой раздражитель 3 – Тоническое сгибание на болевой раздражитель 2 – Тоническое разгибание на болевой раздражитель 1 – Отсутствует С. Вербальная функция (без интубации) 5 –Ориентирован и способен поддержать беседу 4 – Дезориентирован, может говорить 3 – Бессвязная речь 2 – Нечленораздельные звуки 1 – Реакция отсутствует   ИЛИ С. Вербальная функция (интубированные больные) 5 – Вероятно способен говорить 3 – Сомнительная способность говорить 1 – Нет реакции     ШКГ = A+B+C= Возраст   £44   45-54   55-64   65-74   ³75 Баллы           Имеет ли больной какое-либо из ниже перечисленных заболеваний? Печень - Цирроз с портальной гипертензией или энцефалопатия? Да □ Нет □ CCC – IV класс по Нью-йркской классификации Да □ Нет □ Легкие – хронические обструктивные или рестриктивные заболевания или хроническая гипоксемия, гиперкапния или полицеиемия, легочная гипертензия, ЛАД > 40мм рт ст Да □ Нет □ Почки – хронический перитонеальный или гемодиализ Да □ Нет □ Иммунная система – иммунодефицитные состояния Да □ Нет □ При любом положительном ответе к общему числу баллов необходимо добавить: А. 5 баллов для неоперированных больных и для больных после экстренных операций; Б. 2 балла для больных после плановых операций. При всех отрицательных ответах – прибавлять 0   ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Баллы _______   APS Баллы   ВОЗРАСТ Баллы     ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Баллы _______   Всего APACHE II
Оценка состояния нервной системы = 15-ШКГ =­­­- Сумма баллов состояния различных систем + Оценка состояния нервной системы = Оценки острых физиологических изменений (АРS) APS Баллы __     Возраст Баллы
                           

 


Приложение 2

Шкала SOFA

Баллы          
Дыхание (Pa O2 /FiO2) >400 ≤400 ≤300 ≤200 ≤100 с респираторной поддержкой  
Коагуляция (Тромбоцитопения Х 103) >150 ≤150 ≤100 ≤50 ≤20
Билирубин ммоль/л <20 20-32 33-101 102-204 >204
Артериальная гипотензия нет АДср <70 мм рт.ст. Допамин ≤5 или добутам-ин (любые дозы)* Допамин >5 или адр-н ≤ 0,1 или норадр-н ≤ 0,1 Допамин >5 или адр-н > 0,1 или норадр-н > 0,1
ЦНС, шкала Глазго   13-14 10-12 6-9 <6
Почки (Креатинин, ммоль/л)   или объем мочеотделения <110 110-170 171-299 300-440   500 мл/день >440   < 200 мл/день

*введение препаратов не менее одного часа (мкг/кг/мин)


[1] Все рекомендации по антибактериальной терапии нозокомиального сепсиса без учета локального уровня антибиотикорезистентности будут иметь условный характер

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 492 | Нарушение авторских прав

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)