 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Учебные (ситуационные) задачи
Задача №1
Больная А., 42 года, заболела внезапно ночью, проснувшись от резких, опоясывающих болей в верхней половине живота. Вслед за болями возникла частая рвота, вначале съеденной пищей, а затем желудочным содержимым и желчью. Облегчения рвота не принесла. Накануне вечером ела жареную картошку со свининой. Все члены семьи, ужинавшие вместе с ней здоровы. В анамнезе указаний на заболевание органов пищеварения нет. Вызванный к больной врач: «скорой помощи» выяснил, что ранее таких приступов у больной не было. Больная повышенного питания, вела себя в момент осмотра беспокойно, металась в постели. Бледна, кожа влажная, t – 380С, пульс 110 в 1 минуту, мягкий, малого наполнения, ритмичный. АД - 90/80 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких патологии нет. Язык влажный, обложен. Живот не вздут, при пальпации передняя стенка мягкая, отмечается выраженная болезненность в эпигастрии, больше слева. Стула не было, мочеиспускание свободное, безболезненное.
Вопросы: 1. Назовите предположительный диагноз. 2. Куда следует госпитализировать больную. 3. Какие дополнительные исследования помогут уточнить диагноз.
Эталон ответа к задаче №1
1. Острый панкреатит. 2. Госпитализация в хирургический стационар. 3. Содержание сывороточной амилазы (увеличение в 4 раза и более), сывороточный ИФА на эластазу 1, УЗИ билиарной системы и поджелудочной железы (отек железы, осложнения и камни в желчном пузыре, общем желчном протоке), КТ, для оценки тяжести ОП (лейкоцитоз более 15.000, мочевина более 16 ммоль/л, кальций менее 2,0 ммоль/л, альбумин ниже 32 г/л, глюкоза натощак более 10 ммоль/л, АСТ более 200 Ед, ЛДГ общ. более 600 Ед, РаО2 менее 60 мм рт.ст.)
Задача №2
Больная М., 28 лет, обратилась к участковому терапевту поликлиники с жалобами на умеренные периодические боли в правом подреберье, возникающие после приема жирной, жареной пищи, после физической нагрузки, сопровождающиеся тошнотой, субфебрилитетом, иррадиирующие под правую лопатку, уменьшающиеся после приема но-шпы, чувство горечи во рту. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье. Положительные симптомы: Мерфи, Кера, Лепене-Василенко.
Вопросы: 1. Выделите ведущие клинические синдромы. 2. Какие дополнительные обследования необходимо провести для уточнения диагноза. 3. Ваш предварительный диагноз. 4. Дифференциальный диагноз. 5. План лечения.
Эталон ответа к задаче №2
1. Абдоминальная боль, интоксикационный, билиарная диспепсия и дискинезия.. 2. УЗИ, эндоУЗИ, микроскопические исследование желчи, ФЭГДС, холесцинтиграфия, ЭРПХГ, манометрия, исследование печеночных проб, панкреатических ферментов. 3. Хронический бескаменный холецистит, средней степени тяжести, обострение. Дисфункция желчного пузыря по гипертоническому типу. 4. Первичные дисфункции билиарного тракта, холелитиаз, холангит, панкреатит, дуоденит. 5. Общие мероприятия, диета №5, холеспазмолитики (одестон, мебеверин), холеретики растительного происхождения (гепабене, хофитол).
Задача №3
Студент О., 20 лет, через полгода работы в стройотряде Тюменской области начал предъявлять жалобы на боли в правом подреберье, возникающие после приема жирной пищи, повышение температуры тела, периодические ознобы. Будучи в строительном отряде, употреблял в пищу вяленую рыбу, со слов местных жителей «зараженную червями». Объективно:легкая иктеричность склер, мягкого неба. Печень болезненна, выступает из-под края реберной дуги на 6 см, плотная. Селезенка не увеличена. В крови - эозинофилия 16%, СОЭ 35 мм/час. Функциональные печеночные пробы: общий билирубин крови – 32 ммоль/л, прямой билирубин 18 ммоль/л, остальные пробы не изменены.
Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз. 2. Назначить схему обследования. 3. Определить тактику лечения.
Эталон ответа к задаче №3 1. Описторхоз 2. Кал на яйца глистов, микроскопическое исследование дуоденального содержимого, серологические пробы. 3. Госпитализация в инфекционный стационар, празиквантель (азинокс) из расчета 75 мг на 1 кг массы тела.
Задача №4
Больная К., 64 лет, поступила в инфекционное отделение с жалобами на желтуху, кожный зуд, снижение аппетита, плохую переносимость жирной пищи, отрыжку, тошноту, запоры, обесцвеченный кал. Желтуху заметили случайно соседи 3 дня назад, зуд кожи беспокоит 2 месяца. За это время в связи с плохим аппетитом похудела на 5 кг. Участковый врач направил больную в инфекционный стационар. В 20-летнем возрасте больная перенесла болезнь Боткина. Объективно: кожные покровы желтушны, со следами расчесов. Лимфоузлы не прощупываются. Дыхание везикулярное. Пульс 50 уд/мин., ритмичный. АД - 100/60 мм рт. ст., тоны сердца звучные. Язык красный. Живот мягкий, в эпигастрии слегка болезнен. Печень мягким краем выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Прощупывается увеличенный желчный пузырь (8 х 5 см), селезенку прощупать не удается. Анализ крови: эр. - 3,7 х 1012/л, Hв - 68 г/л, ЦП - 0,9, Л - 8,0 х 109/л, СОЭ - 23 мм/час. Анализ мочи: реакция на желчные пигменты положительная.
Вопросы: 1. Ваш диагноз. 2. Какие дополнительные обследования необходимо провести для уточнения диагноза. 3. Методы лечения.
Эталон ответа к задаче №4 1. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, обострение. Неспецифический реактивный гепатит. 2. УЗИ, эндоУЗИ, микроскопические исследование желчи, ФЭГДС, холесцинтиграфия, ЭРПХГ, манометрия, исследование печеночных проб, панкреатических ферментов. 3. Консервативное лечение (диета №5, купирование болевого синдрома, холеспазмолитики, полиферментные, литолитические препараты, гепатопротекторы, фенобарбитал), хирургическое лечение (холецистэтомия). Задача №5
Больная М., 38 лет, при поступлении в клинику предъявляла жалобы на тупые боли в правой подреберной области, усиливающиеся при употреблении жирной, жареной пищи, холодных напитков, кожный зуд, повышение температуры, ознобы, желтушность кожных покровов, общую слабость, снижение аппетита. Больна около года. В анамнезе: перенесенный острый холангит. Объективно: состояние больной средней степени тяжести. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Температура тела 37,80С. Кожные покровы слегка желтушны, отмечается иктеричность склер. Язык сухой, обложен серо-желтым налетом. Тоны сердца ясные, ритм правильный, чес 96 в 1 мин. АД 100/70 мм рт. ст. В легких – везикулярное дыхание. Живот при пальпации мягкий, резко болезненный на всем протяжении правого подреберья. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, пальпация ее резко болезненна, край печени закруглен, симптом Ортнера положительный. Результаты дополнительного обследования: Анализ крови: лейкоц.-10,9 х 109/л, Э-2%, П-10%, С-48%, Лф-33%, М-7%, СОЭ - 26 мм/час. Дуоденальное зондирование: большое количество хлопьев в порции С (V фаза), цилиндрического эпителия, высеяна кишечная палочка, в 1 мл желчи количество высеянных микроорганизмов 105.
Вопросы: 1. Назовите основные клинические синдромы. 2. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. 3. Назначить схему обследования. 4. Принципы лечения больной.
Эталон ответа к задаче №5
1. Абдоминальная боль, желтуха, билиарная диспепсия и дискинезия, интоксикационный, общевоспалительные изменения крови. 2. Хронический некалькулезный холецистит, ассоциированный с кишечной палочкой, средней степени тяжести, обострение. Дисфункция желчного пузыря по гипертоническому типу. 3. УЗИ, эндоУЗИ, микроскопические исследование желчи, ФЭГДС, холесцинтиграфия, ЭРПХГ, манометрия, исследование печеночных проб, панкреатических ферментов. 4. Консервативное лечение: диета №5, купирование болевого синдрома, холеспазмолитики, антибактериальная терапия 7-10 дней (эритромицин, ампициллин, оксациллин), детоксикация, полиферментные, литолитические препараты, фенобарбитал.
Задача №6
Больная К., 44 лет при поступлении в клинику предъявляла жалобы на боли в области правого подреберья, тупого характера, возникающие после приема жирной, жареной пищи, иррадиирующие в правую лопатку, правую руку, тошноту, изредка рвоту с примесью желчи, облегчения посла рвоты не наступает, отрыжку горьким, постоянный горький вкус во рту, общую слабость, вялость, раздражительность, в течение двух месяцев субфебрилитет по вечерам, иногда познабливание, склонность к запорам. Больной себя считает в течение последнего года, с ухудшением состояния 4-5 раз в год. Работает кондитером, любит мучное, жирное, жареное. Обратилась к врачу впервые. При обследовании: больная правильного телосложения, повышенного питания, температура тела 37,20С. Кожные покровы чистые. Язык обложен сероватым налетом. Со стороны кровообращения и дыхания без патологии. Живот обычной формы, симметричный. При поверхностной пальпации во время вдоха отмечается болезненность в области проекции желчного пузыря. При глубокой пальпации эпигастральной области в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой отмечается мышечное напряжение и пальпируется округлое, эластичное, подвижное образование, резко болезненное при пальпации. Перкуссия в области проекции желчного пузыря болезненна. Печень и селезенка не увеличены. Результаты дополнительного обследования: Анализ крови: Нв – 126 г/л, лейкоц. – 8,4 х 109/л, Э-1%, П-11%, С-36%, Лф-45%, М-7%, СОЭ - 20 мм/час. Анализ мочи и кала – без патологических отклонений. Биохимические исследования в норме. УЗИ: печень, почки, поджелудочная железа, селезенка эхогенно не изменены, стенка желчного пузыря утолщена, имеется перегиб в области щитка. Теней не обнаружено. ФЭГДС: слизистая антрального отдела желудка умеренно гиперемирована, в просвете желудка обнаружена желчь, большое количество слизи. 12-пк без патологии. МФДЗ (многофракционное дуоденальное зондирование): 1 фаза – получено 14 мл желчи; 2 фаза – 2 мин., 3 фаза – 2 мин., получено 10 мл светлой желчи; 4 фаза – 7 мин., получено 60 мл темно-коричневой желчи, с большим количеством хлопьев и слизи; 5 фаза – 10 мин., получено 30 мл светлой желчи. Бактериологическое исследование желчи – обнаружен стафилококк 106 в 1 мл. Холецистография: желчный пузырь увеличен в объеме, контуры четкие, опорожнение желчного пузыря замедлено, перистальтика вялая. Конкрементов и дополнительных теней не выявлено.
Вопросы: 1. Назовите основные клинические синдромы. 2. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. 3. Принципы лечения больной.
Эталон ответа к задаче №6
1. Абдоминальная боль, билиарная диспепсия и дискинезия, интоксикационный, общевоспалительные изменения крови. 2. Хронический некалькулезный стафилококковый холецистит, средней степени тяжести, обострение. Дисфункция желчного пузыря по гипотоническому типу. Реактивный гастрит. 3. Консервативное лечение: диета №5, купирование болевого синдрома (селективные М-холинолитики, спазмоанальгетики, нитраты, холеспазмолитики (мебеверин, одестон), антибактериальная терапия 7-10 дней (эритромицин, ампициллин, оксациллин), детоксикация (гемодез Н, глюкозо-солевые растворы), прокинетики (домпериодон), холеретики растительного происхождения (гепабене, хофитол), слепые тюбажы, физиолечение, санаторно-курортное лечение.
Задача №7
Больная Ю., 35 лет, поступила в приёмный покой хирургии с жалобами на резкие боли в правом подреберье, появившиеся внезапно 25 минут назад, тошноту, рвоту съеденной пищей, не приносящей облегчение, подъём температуры тела до 37,50С. В анамнезе – калькулёзный холецистит. Объективно: общее состояние тяжёлое. В лёгких дыхание проводится во все отделы, хрипов не слышно, ЧД 20 в 1 мин. Сердечные тоны ритмичные, ЧСС 100 в 1 минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Живот напряжён, резко болезненный в правом подреберье.
Вопросы: 1. Выделите ведущие клинические синдромы. 2. Какие дополнительные обследования необходимо провести для уточнения диагноза. 3. Ваш предварительный диагноз. 4. Дифференциальный диагноз. 5. Тактика лечения.
Эталон ответа к задаче №7
1. Абдоминальная боль, билиарная диспепсия и дискинезия, интоксикационный 2. Общеклинические исследования, исследование печеночных проб, панкреатических ферментов, УЗИ органов брюшной полости, ФЭГДС, ЭКГ. 3. ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. 4. Первичные ДРБТ, холангиты, дуоденит, язвенная болезнь, острый аппендицит. 5. Хирургическое лечение (холецистэтомия). Задача №8
Больная Ж., 41 год, вызвала скорую помощь в связи с внезапно возникшим приступом интенсивных болей в правом подреберье, тошноту. Боли иррадиируют в правое плечо и правую надключичную область, усиливаются при глубоком вдохе. Боль возникла около 40 минут назад после употребления в пищу жареной свинины, Тяжесть и тупые боли в правом подреберье после жирной и жареной пищи отмечает в течение последних 2-х лет. При ультразвуковом исследовании печени выявлено утолщение стенок желчного пузыря и камень в полости пузыря размером 13 х 10 мм. Объективно: состояние средней тяжести. Стонет и мечется от боли. Температура 37,40С. Кожные покровы нормальной окраски, повышенной влажности. Вес 90 кг, рост 167 см. В легких хрипов нет. Тоны сердца чистые, ритмичные. ЧСС 90 в минуту. АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Положительные симптомы Ортнера, Мюсси.
Вопросы: 1. Выделите ведущие клинические синдромы. 2. Ваш предварительный диагноз. 3. План неотложных мероприятий. 4. Дальнейшая тактика ведения больной.
Эталон ответа к задаче №8
1. Абдоминальная боль, билиарная диспепсия и дискинезия. 2. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, средней степени тяжести, обострение. Билиарная колика. 3. Консервативное лечение: диета №5, купирование болевого синдрома (селективные М-холинолитики, спазмоанальгетики, нитраты, холеспазмолитики (мебеверин), антибактериальная терапия 7-10 дней (эритромицин, ампициллин, оксациллин), детоксикация (гемодез Н, глюкозо-солевые растворы), прокинетики (домпериодон), холеретики растительного происхождения (гепабене, хофитол), литолитические препараты (УДХК, ХДХК), решение вопроса о хирургическом лечении (холецистэктомия).
Задача №9
Больной М., 39 лет наблюдался в поликлинике около 2 лет по поводу болей в правом подреберье приступообразного характера, возникающих после приема жирной и жареной пищи, купирующихся инъекцией атропина. Желтухи, повышения температуры во время приступа не отмечалось. При обследовании в анализах крови и мочи отклонений не выявлено. Дуоденальное зондирование без особенностей. Холецистография: желчный пузырь хорошо заполнен контрастным веществом, после приема яичных желтков сократился более, чем на 2/3. Теней конкрементов не обнаружено. Рентгеноскопия желудка в пределах нормы.
Вопросы: 1. Назовите основные клинические синдромы. 2. Ваш предварительный диагноз. 3. Принципы лечения больного.
Эталон ответа к задаче №9
1. Абдоминальная боль, билиарная диспепсия и дискинезия. 2. Дисфункция желчного пузыря по гипертоническому типу. - Общие мероприятия, диета №5, холеспазмолитики (одестон, дюспаталин, но-шпа), холеретики (гепабене, хофитол), санаторно-курортное лечение.
Задача №10
Больная 34 лет при поступлении в клинику предъявляла жалобы на постоянные боли в правом подреберье, без иррадиации, усиливающиеся после нервно-эмоционального перенапряжения, волнений; тошноту, снижение аппетита, раздражительность, плаксивость, плохой сон, снижение работоспособности, утомляемость, боли колющего характера, в прекардиальной области, проявляющиеся после волнений, склонность к запорам. Вышеперечисленные жалобы появлялись периодически, к врачам не обращалась. Но в течение последнего месяца боли в правом подреберье стали постоянными усиливающимися после различных конфликтов, волнений. При обследовании выявлено следующее: больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски, красный дермографизм на коже передней поверхности грудной клетки, кисти рук холодные и влажные. Язык влажный, не обложен. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушен 1 тон, мягкий систолический шум на верхушке, ЧСС 68 в 1 мин., АД 90/70 мм рт. ст. В легких – везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Курвуазье – отрицательные. Печень и селезенка не увеличены. Все анализы крови, кала, мочи – без патологических отклонений от нормы. Фракционное дуоденальное зондирование: желчь вытекает сразу после введения зонда в 12-пк (через 1-2 мин. II фаза). За 20 мин. (IV фаза) выделилось 80 мл темнокоричневой желчи, вязкой консистенции. Холецистография: желчный пузырь растянут в виде груши, увеличен в объеме. Перистальтика вялая, опорожнение замедленное.
Вопросы: 1. Назовите основные клинические синдромы. 2. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. 3. Принципы лечения больного. 4. Эталон ответа к задаче №10
1. Абдоминальная боль, билиарная диспепсия и дискинезия, астено-невротический. 2. Дисфункция желчного пузыря по гипотоническому типу. 3. Общие мероприятия, диета №5, холеспазмолитики (дюспаталин, но-шпа), холецистокинетики (магнезия, сорбит), прокинетики (домперидон, метоклопрамид), холеретики (гепабене, хофитол), психокоррекция (афабазол, коаксил), санаторно-курортное лечение.
Задача №11
Больная К., 44 лет, жалуется на интенсивные боли в верхней части живота с иррадиацией в левое подреберье и тошноту. Подобные приступы повторяются 1-2 раза в год. 4 года назад оперирована по поводу калькулезного холецистита: через 6 месяцев после операции возник первый подобный приступ, сопровождался умеренной желтухой и повышением диастазы мочи. Подвергалась повторной лапаротомии, камней и желчных ходах не обнаружили. В последующие годы отмечает запоры. Объективно: состояние средней тяжести. Кожа влажная. Субиктеричность склер. Послеоперационные рубцы передней брюшной стенки. Болезненность в холедохо-панкреатической зоне, положителен симптом Мейо-Робсона (хвост ПЖ). В анализе мочи: уровень диаставы 8 ЕД по Вольгемуту. Анализ крови: лейкоц. – 6,7 х 109/л, формула не изменена, СОЭ - 18 мм/час.
Вопросы: 1. Сформулировать развернутый диагноз. 2. Назовите дополнительные методы обследования для уточнения диагноза. 3. Принципы лечения больного.
Эталон ответа к задаче №11
1. Хронический билиарнозависимый панкреатит, абдоминальная форма, обострение. 2. Копрограмма, функциональные нагрузочные тесты (ПАБК, ЛУНД, секретин-панкреазиминовый), содержание сывороточной амилазы, сывороточный ИФА на эластазу 1, УЗИ билиарной системы и поджелудочной железы, КТ, ФЭГДС, ЭРПХГ, онкомаркеры (РЭА, СА 19-9). 3. Купирование боли (спазмоанальгетики, селективные спазмолитики), дезинтоксикационная терапия (гемодез Н, глюкозо-солевые растворы), полиферментные препараты (креон, панцитрат), прокинетики (моотилиум).
Задача №12
Больной К., 52 лет, официант, поступил с жалобами на приступы опоясывающих болей в левом подреберье, тошноту, рвоту сразу после еды, кашицеобразный обильный стул. Приступы возникали неоднократно и ранее, продолжались от 6-8 часов до 1,5-3 суток. В анамнезе систематическое потребление алкоголя с «обильной закуской». Объективно: больной пониженного питания. Кожные покровы чистые. Гиперестезия кожи слева ниже угла лопатки на уровне Х-ХII ребер. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Пульс 90 в минуту, ритмичный. Язык обложен белым налетом. Живот участвует в дыхании, болезнен в области холедохопанкреатической зоны, где прощупывается плотный тяж, шириной 2-3 см. печень выступает на 3 см, уплотнена, чувствительна. На обзорных рентгенограммах брюшной полости три конкремента слева от 1 поясничного позвонка. Вопросы: Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 3012 | Нарушение авторских прав |