АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этиология и патогенез гломерулонефритов.

Гломерулонефриты — это большая группа заболеваний почек, разных по этиологии, патогенезу, морфологии, клинике.

Гломерулонефрит — это воспаление почек, которое на первых этапах развивается преимущественно в клубочках в ответ на появление иммунных комплексов.

В случае постоянного воспроизводства иммунных комплексов, процесс в почках приобретает хроническое течение, вовлекая все новые почечные структуры, что постепенно ведет к развитию нефросклероза.

Говоря об этиологии, следует прежде всего остановиться на наиболее распространенных антигенах, которые играют роль причинных факторов.

Экзогенные антигены — антигены нефритогенных штаммов -b гемолитического стрептококка группы А (ангины, фарингит, отит, дерматит и др.), реже антигены стафилококков, вирусов и пр., а также некоторые лекарственные препараты (препараты, содержащие золото, противодиабетические, антибиотики типа цефалоспорина), чужеродные белки.

Эндогенные антигены — антиген базальной мембраны клубочка, антиген ядра клетки при системной красной волчанке, иммуноглобулин при ревматоидном артрите, опухолевые антигены (миеломная болезнь). Особенно подвержены возникновению гломерулонефритов лица, имеющие дефекты системы комплемента, в частности, таких его компонентов: C1q, C2r, C2, C7. И, наконец, нужно отметить, что охлаждение организма является одним из самых частых провоцирующих факторов.

После образования антител на соответствующий антиген, изменения в клубочках могут разворачиваться тремя путями:

1) более распространенный — когда циркулирующие в крови иммунные комплексы, состоящие из антигена — антитела — комплемента, проходя через клубочек, там задерживаются;

2) иммунный комплекс может образоваться на месте в клубочке, когда циркулирующее антитело соединяется с антигеном, уже фиксированном в капиллярах клубочка (антиген стрептококка заряжен положительно, поэтому легко внедряется в отрицательно заряженную мембрану);

3) в качестве антигена выступает элемент базальной мембраны, к которому присоединяется антитело с привлечением комплемента (этот путь встречается у 5%). Такой вариант связан с тем, что в результате нарушения метаболизма вещества базальной мембраны накапливаются различные фрагменты базальной мембраны с измененной антигенной структурой. Этот механизм приводит, как правило, к развитию злокачественного (быстропрогрессирующего) нефрита.

Глубина проникновения иммунного комплекса будет зависеть от его размера, растворимости, электрического заряда, а также от особенностей самого организма.

Поскольку наибольшим отрицательным зарядом обладает внешний слой базальной мембраны, естественно, что даже отрицательно заряженные иммунные комплексы могут внедряться в толщу базальной мембраны, а нейтральные могут проходить через нее. Иммунный комплекс может располагаться субэндотелиально, интермембранозно, в мезангии или субэпителиально. В зависимости от глубины проникновения иммунного комплекса реакция может быть преимущественно или со стороны эндотелия, либо мезангия, либо подоцитов или эпителия париетальной оболочки капсулы Шумлянского. К тому же на характере этой реакции отражаются конституциональные особенности организма. В клубочках могут возникнуть изменения, затрагивающие все его структуры, тогда говорят о глобальном поражении клубочка: могут быть представлены изменения лишь отдельных его структур, тогда речь идет о сегментарном поражении. Все это, в конечном итоге, и определяет разнообразие клинических проявлений и форм нефритов, а также их течение: есть острые нефриты (заканчивающиеся, как правило, выздоровлением), есть такие, которые с самого начала будут протекать хронически и в большинстве случаев ведут к развитию ХПН, есть особо стоящие — злокачественные нефриты. Они начинаются остро и в течение нескольких месяцев (6-12мес.) ведут к развитию почечной недостаточности и гибели.

Сначала разберем, что же происходит в почках при появлении иммунных комплексов? И сделаем это на примере острого гломерулонефрита. Он чаще развивается в ответ на стрептококковый антиген, поэтому его так иногда и называют острый постстрептококковый гломерулонефрит. Иммунный комплекс появляется в почках уже к 6-10 дню после стрептококковой инфекции, а максимальное его количество — 10-20 день.

Комплекс антиген-антитело активизирует систему комплемента, кининов, свертывающуюся систему.

С этого момента начинаются лавинообразные изменения в почках. Так называемый мембранный атакующий комплекс комплемента (С7,8,9), образующийся после активации комплемента, вызывает лизис клеток клубочков и повреждает базальную мембрану с образованием в ней “трещин”.

Активизированные хемотаксические фрагменты комплемента (С3а и С5,6,7) притягивают моноциты, нейтрофилы, тромбоциты. Иммунный комплекс и комплемент активизируют нейтрофилы и моноциты и они начинают поглощать в несколько раз больше О₂. В результате этого образуются свободные кислородные радикалы — токсические метаболиты — тоже повреждающие базальную мембрану и клетки клубочка как непосредственно, так и через активацию лейкоцитарных литических ферментов. Базальная мембрана повреждается также некоторыми простагландинами и лейкотриенами (метаболиты арахидоновой кислоты, освобождающеся из мембран лейкоцитов и клеток клубочка в основном под влиянием свободных радикалов).

Кинины, вызывая контракцию эндотелиальных клеток, обнажают базальную мембрану и увеличивают ее проницаемость. И, наконец, проницаемость базальной мембраны значительно нарастает под влиянием фактора, активирующего тромбоциты (ТАФ), который освобождается из тучных клеток, нейтрофилов и моноцитов под влиянием антител.

Итак, в ответ на появление в клубочке иммунного комплекса и в ответ на повреждение структур клубочка разворачивается воспалительный процесс.

Повреждение базальной мембраны и повышение ее проницаемости способствует протеинурии и гематурии.

Устремляющиеся сюда тромбоциты, для временного прикрытия поврежденных участков эндотелия капилляров и стимуляции пролиферации эндотелиальных клеток, в тоже время будут способствовать тромбообразованию. Все это нарушает микроциркуляцию, развивается гипоксия, что усугубляет повреждение. В ответ на повреждение базальной мембраны и присутствие иммунного комплекса начинают свою естественную реакцию подоциты и мезангиоциты, которые участвуют в поглощении иммунных комплексов и синтезе вещества для восстановления базальной мембраны.

При благоприятном течении острый воспалительный процесс заканчивается репарацией клубочковых структур и выздоровлением. Но так процесс развивается не всегда.

В случае злокачественного нефрита, когда антитела действуют против базальной мембраны — она вздувается, появляются очаговые разрывы, через которые в капсулу свободно проникают эритроциты, фибриноген, а также моноциты, которые обладают тканевым тромбопластином, т.е. способствуют выпадению нитей фибрина в капсуле Шумлянского. Фибрин, наряду с тромбоцитами, лейкотриеном С₄, является мощным стимулом пролиферации клеток, выстилающих капсулу Шумлянского. Так формируются полулуния, которые сдавливают клубочек, что быстро приводит к его гибели.

Другие изменения в клубочках дают повод предполагать, что течение нефрита будет хроническим.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 364 | Нарушение авторских прав