АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ХРОНІЧНИХ ГЕПАТИТІВ

ХРОНІЧНИЙ ГЕПАТИТ ВІРУСНОЇ ЕТІОЛОГІЇ

Провідним клінічним синдромом частіше за все є астенічний - загальна слабкість та нездужання, зниження працездатності. Нерідко спостерігаються астеновегетативні прояви - болі у ділянці серця, не пов'язані з фізичним навантаженням, головні болі, запаморочення, пітливість, психоемоційна лабiльність. Виражені диспепсичні явища - зниження апетиту, немотивована нудота, гіркота у роті, непереносимість жирної їжі, алкоголю, тютюну, порушення дефекації (періодичний запор або пронос), метеоризм. Часто спостерігається біль чи відчуття тяжкості у правому підребер'ї або епiгастрiї. Характерна помірна гепатомегалія - печінка збільшена по правій середньо-ключичній лінії на 2-5 см, злегка ущільнена, з гладкою поверхнею, помірно чутлива або ледь болюча при пальпацiї. У 10% хворих може виявлятися селезінка.

Рідше розвиваються холестатичні або тяжкі некротизуючі форми, що відрізняються стійкою чи ремiтуючою жовтяницею, вираженими явищами печінкової недостатності - кровотечі з носу та ясен, субфебрiлiтет або пропасниця, свербіння шкіри та жовтяниця, інколи виражена жовтяниця із світлим калом та темною сечею, схуднення. Можливі латентні й субклiнічні форми, коли при бідній клінічній симптоматиці розвиваються тяжкі морфологічні зміни в печінці - внаслідок великих компенсаторних можливостей печінки ураження більшої частини органу може не супроводжуватися клінічними ознаками печінкової недостатності. Субклiнічні форми частіше за все проявляються легкою астенією (слабкість, підвищена стомлюваність), диспепсією, артралгiєю, больовим холецистоподібним синдромом.

Тільки у 20% хворих спостерігається незначне прискорення ШОЕ до 20-25 мм. Нерідко виявляється помірна анемія, рідка - тромбоцитопенiя. Надійним діагностичним критерієм хронічного вірусного гепатиту є визначення рівня АЛТ, активність якої навіть при клiнічно німих формах підвищується в десятки разів (не менше ніж у 3-5 разів). Характерна помірна дисглобулiнемiя - рівень гама-глобулiнів перевищує 20 г/л, підвищені осадочні проби (тимолова, формолова). Рівень альбумiнів може бути помірно знижений. У більшості хворих порушена елiмiнація бромсульфалеїну або вофавердину з крові, ступінь затримки залежить від активності патологічного процесу.

У 20-40% хворих (частіше при активних формах) незначно підвищена концентрація бiлiрубiну за рахунок прямої його фракції. При важко перебігаючих холестатичних формах хронічного вірусного гепатиту виражена пряма гiпербiлiрубiнемiя поєднується з високою активністю лужної фосфатази та високим рівнем заліза у сироватці крові.

При активному перебігу хронічного вірусного гепатиту спостерігаються iмунологічні зміни - зменшена кількість Т-лiмфоцитів (у тесті на Е-розеткоутворюючі клітини (Е-РОК), у нормі 60%), збільшене число В-лiмфоцитів (у пробі на М-РОК, в нормі 14%), знижена спонтанна мiграційна спроможність та фагоцитарна активність лейкоцитів крові.

Морфологічним маркером вірусної інфекції є розсіяні по печінковим долькам гепатоцити із матово-скловидною цитоплазмою.

ХРОНІЧНИЙ АКТИВНИЙ (АУТОІМУННИЙ) ГЕПАТИТ

Захворювання розвивається здебільшого у молодих жінок віком до 30 років. Характерний гострий початок - виражена жовтяниця, гепатоспленомегалiя, геморагічні явища, схуднення. Рідко спостерігається "зтерта" маніфестація - астенічні явища, болі у правому підребер'ї. Захворювання може початися з позапечінкових проявів - висока пропасниця, резистентна до антибiотиків, аутоімунна гемолiтична жовтяниця, тромбоцитопенічна пурпура, лiмфаденопатiя, полiсерозит, гострий гломерулонефрит.

Аутоімунний хронічний активний гепатит характеризується відсутністю спонтанних ремiсій, швидким прогресуванням у активний цироз печінки, схильністю до декомпенсації та печінкової недостатності, поєднанням ураження печінки з аутоімунними ураженнями інших органів та систем. Хронічний активний аутоiмунний гепатит має всі основні ознаки аутоімунного захворювання: відсутність достовірного етіологічного чинника, виражене прискорення ШОЕ, гiпергамаглобулiнемiя, лiмфогiстiоцитарна та лiмфоплазмоцитарна iнфiльтрація, аномалії iмунної системи, оява високих титрів аутоантитіл, ефективність глюкокортикостероїдів та iмунодепресивних препаратів.

У розгорнутій - стадії симптоми важкого ураження печінки - астенiзація, анорексiя, пропасниця, болі у правому підребер'ї, жовтяниця, гепатоспленомегалiя, телеангiектазiї, пальмарна еритема, геморагічний діатез. У жінок розвивається аменорея та симптоми гiперкортицизму - гiпертрiхоз, місяцевидне обличчя, стрiї на животі, стегнах, сідницях, вугрі. Позапечінкові системні прояви спостерігаються у 80% хворих - виразковий колiт, недеформуючі артрити крупних суглобів, плеврити, перикардити, цукровий діабет, хронічний гломерулонефрит, мiокардити, тiреоїдити, периферичні нейропатії, мiалгiї, мiозити, церебральні васкулiти, вузлувата еритема, кропив'янка, синдром Рейно, альвеолярний легеневий фiброз, аутоімунна гемолiтична анемія.

Характерне різке й стійке підвищення ШОЕ, часто спостерігається лейкопенiя, тромбоцитопенiя, гемолiтична анемія. Типова диспротеїнемiя - підвищення рівня загального білку до 100 г/л, значна гiпергамаглобулiнемiя понад 19%, рівень альбумiну знижений. Активність амiнотрансфераз підвищена у 5-10 разів. Часто виявляється помірна гiпербiлiрубiнемiя з переважанням кон'югованого бiлiрубiну та підвищення рівня ЛФ.

Різко виражені порушення гуморального та клітинного iмунiтету: підвищення рівню Ig G, накопичення у високих титрах органонеспецифічних аутоантитіл до компонентів гладкої мускулатури, ядер (50-75% хворих), мiтохондрiй та мікросом печінки й нирок (20-30%).

Діагностичним критерієм є висока ефективність лікування глюкокортикоїдами - при своєчасному початку терапії швидко покращується загальний стан, зникає жовтяниця, знижується активність амiнотрансфераз, через 3-6 місяців покращуються показники білкового обміну. При ранньому початку лікування глюкокортикостероїдами можливе запобігання розвитку цирозу печінки або формування цирозу печінки з мінімальною активністю.

У бiоптатах печіки - ознаки важкого ураження паренхіми: розповсюджені перипортальні мультилобулярні або мостовидні вогнищеві некрози паренхiми. Виражена перипортальна та iнтралобулярна запальна iнфiльтрація здебільшого плазматичними клітинами, фiброз печінки. У більшості хворих виявляються ознаки цирозу печінки макронодулярного типу з вираженою запальною активністю. При люпоїдному гепатиті спостерігається активна В-клітинна пролiферація у відповідь на печінкові аутоантигени, що і призводить до збільшення внутрiшньопечінкового синтезу iмуноглобулiнів. Лiмфоцити iнфiльтрату нерідко утворюють у портальних трактах лiмфоїдні фолікули. Іноді спостерігається запальна iнфiльтрація дрібних жовчних протоків та холангiол портальних трактів.

АЛКОГОЛЬНИЙ СТЕАТОЗ ПЕЧІНКИ. Алкогольний стеатоз розвивається звичайно у ранню стадію хронічного алкоголізму та характеризується накопиченням у гепатоцитах нейтрального жиру. Прийом алкоголю супроводжується стимуляцією тканинних лiпаз, зниженням активності лiпази підшлункової залози - жири мобілізуються з тканинних депо, різко підвищується рівень лiпiдів у сироватці крові. Етанол збільшує синтез жирних кислот у гепатоцитах, підвищує естерифікацію жирних кислот до тригліцеридів, знижує окислення жирних кислот, зменшує синтез лiпопротеїдів та їх вихід із печінки, збільшує синтез і накопичення холестерину. Накопичення жиру в гепатоцитах спостерігається на будь-якій стадії алкогольного ураження печінки, якщо хворий продовжує приймати алкоголь, лише повне утримання призводить до зворотного розвитку процесу.

У бiоптатах печінки хворих на алкоголізм ознаки стеатозу печінки виявляються у 75% випадків. Алкогольний стеатоз супроводжується накопиченням лiпiдів у макрофагах портальних трактів, значним збільшенням числа лiпофiбробластів (клітин Iто). При лапароскопiї печінка збільшена, частіше за рахунок правої долі, консистенція ущільнена, нижній край закруглений, звисає. Більш щільна консистенція та звисаючий нижній край спостерігаються при поєднанні стеатозу й фiброзу печінки. Забарвлення печінки при лапароскопiї - від темно-коричневої до жовтої.

АЛКОГОЛЬНИЙ ФІБРОЗ ПЕЧІНКИ

Розвиток алкогольного фiброзу печінки пов'язаний з активацією етанолом фiброгенезу в печінці, при цьому не розвивається запальна реакція. Алкогольний фiброз печінки може трансформуватися в алкогольний цироз без стадії алкогольного гепатиту. Хворих турбує загальна слабкість, несильні болі у верхній половині живота, диспепсичні явища. Активність АСТ, АЛТ, ГГТП підвищується помірно. У пункатах печінки - центральний чи портальний фiброз, перицелюлярний фiброз, нерідко у поєднанні з жировою дистрофією, але без ознак некрозу або запальної iнфiльтрацiї.

ХРОНІЧНИЙ АЛКОГОЛЬНИЙ ГЕПАТИТ

Причиною алкогольного гепатиту є приєднання до хронічної алкогольної iнтоксикацiї iмунологічних порушень - сенсибiлiзацiї Т-лiмфоцитів до алкогольного гiалiну.

Самопочуття хворих може довго залишатися задовільним. Епiзодично хворих турбують несильні болі у правому підребер'ї та диспепсія. Характерне істотне збільшення та ущільнення печінки. Спостерігається незначне підвищення активності амiнотрансфераз (для алкогольних уражень печінки типове переважне підвищення активності АСТ), ГДГ, тимолової проби. Характерне підвищення рівня ГГТП та Ig А у сироватці крові. Клiніко-лабораторні показники значно покращуються в період абстиненцiї.

Морфологічно хронічний персистуючий алкогольний гепатит проявляється запальною iнфiльтрацією строми гiстiолiмфоцитарними елементами з домішкою полiморфно-ядерних лейкоцитів. Iнфiльтрат не виходить за межі склерозованої портальної строми. Часто всередині дольок спостерігаються зони склерозу - результат перенесених раніше атак гострого алкогольного гепатиту. Фоном є жирова дистрофія гепатоцитів. Хронічний активний алкогольний гепатит характеризується східчастими некрозами у ділянці прикордонної пластинки з лiмфоїдною iнфiльтрацією, склерозована портальна трома iнфiльтрована гiстiолiмфоцитарними елементами.

ГОСТРИЙ АЛКОГОЛЬНИЙ ГЕПАТИТ

Токсичний некроз печінки алкогольної етіології розвивається після важкого запою, частіше у молодих хворих 25-35 років. Характерна різка слабкість, анорексiя, нудота, блювота, дiарея, тривалий біль у правому підребер'ї або епiгастрiї, жовтяниця змішаного гепатоцелюлярного й холестатичного типу, субфебрiлiтет або пропасниця. Часто спостерігається схуднення, майже у всіх хворих збільшена й болюча печінка. ожлива спленомегалiя, телеангiектазiї на шкірі, набряково-асцитичний синдром, ознаки печінкової енцефалопатії та геморагічного діатезу.

Внаслідок печінкових некрозів з'являється нейтрофiльний лейкоцитоз із паличкоядерним зсувом, прискорення ШОЕ. Гiперамiнотрансфераземiя помірна, здебільшого підвищується АСТ. Істотно збільшується активність ГГТП, ЛДГ, у хворих із холестазом підвищений рівень ЛФ. Гiпоальбумiнемiя, позитивні осадочні проби виявляють у важких випадках. Рівень бiлiрубiну крові може підвищуватися до дуже високих цифр - 150-500 мкмоль/л, у всіх хворих кон'югована (пряма) фракція перевищує некон'юговану.

Провідне значення у діагностиці гострого алкогольного гепатиту має гістологічне дослідження бiоптату печінки. Основною ознакою є некроз гепатоцитів у центрі дольки - в центролобулярних відділах більш низький рівень кисню, вони більш чутливі до дії ксенобiотиків. У запальному iнфiльтраті переважають нейтрофiльні лейкоцити. Маркер алкогольного ураження печінки - алкогольний гiалiн (тільця Меллорі): еозинофiльні включення у цитоплазму гепатоцитів у вигляді сітчатих мас або глибок. Гепатоцити, що містять алкогольний гiалiн, оточені полiморфно-ядерними лейкоцитами - алкогольний гiалiн має антигенні властивості, сенсибiлiзує лiмфоцити, прискорює бласт-трансформацію та колагеногенез.

НЕСПЕЦИФІЧНИЙ РЕАКТИВНИЙ ГЕПАТИТ

Хронічний неспецифічний реактивний гепатит - найбільш розповсюджена форма хронічного запального ураження печінки. Захворювання є реакцією печінкової тканини на позапечінкові захворювання, вогнищеве ураження самої печінки чи тривалий вплив токсичного ендогенного або екзогенного чинника. Антигени й токсини, що надходять із потоком крові через портальну вену та печінкові артерії, викликають неспецифічно-реактивні запальні й дистрофічні зміни тканини печінки. Рективний гепатит може розвинутись при хронічних захворюваннях травного тракту (гастриті, ентероколiті, панкреатиті, жевчнокам'яній хворобі, виразковій хворобі, пухлинах травного тракту), при опіковій хворобі, у післеопераційному періоді, при гострій дизентерії, сальмонельозі, інших iнфекціях, колагенозах, хворобах крові, злоякісних пухлинах різної локалiзацiї.

Морфологічні зміни печінки при неспецифічному реактивному гепатиті не мають тенденції до прогресування, не трансформуються в інші форми хронічних гепатитів, у більшості випадків не призводять до печінкової недостатності. Клінічні прояви незначні - загальне нездужання, тяжкість чи біль у правому підребер'ї, можливе помірне збільшення та болючість печінки.

Лабораторні тести можуть бути нормальними або із незначним підйомом активності амiнотрансфераз та ЛФ в крові, нерізкою транзиторною гiпербiлiрубiнемiєю з підвищенням кон'югованого і некон'югованого бiлiрубiну. Незначно підвищується рівень гамаглобулiнів та альфа-2-глобулiнів. Можливе нерізко виражене порушення виділення бромсульфалеїну.

При гістологічному дослідженні бiоптатів виявляють полiморфiзм гепатоцитів - клітини різних розмірів, серед них велика кількість дво- та багатоядерних, ядра різних розмірів. Гепатоцити набухші, є ознаки білкової та жирової дистрофії. Порушується балочна структура печінки - ряди гепатоцитів нечіткi, розмиті. У різних відділах печінкових дольок зустрічаються дрібні зони некрозу паренхiми, що захоплюють одиничні гепатоцити. У цих зонах спостерігається вогнищева iнфiльтрація із макрофагів, лiмфоцитів, нейтрофiлів. Виражена пролiферація та гіпертрофія зірчастих ретикулоендотелiоцитів. Портальні тракти розширені, набряклі, помірно або слабко iнфiльтровані лiмфогiстiоцитарними елементами з домішкою нейтрофiлів, помірно склерозовані.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 502 | Нарушение авторских прав