АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клініка. Клінічна картина хронічного гепатиту залежить від активності процеса та стадії хвороби, вираженості печінкових та позапечінкових проявів.

Клінічна картина хронічного гепатиту залежить від активності процеса та стадії хвороби, вираженості печінкових та позапечінкових проявів.

Надзвичайно характерним є астеновегетативний синдром: слабкість, виражена втомлюваність, погана працездатність та самопочуття, нервозність, сниження настрію з розвитком іпохондрії. Ці симптоми відображають порушення всих видів обміну речовин, які супроводжують це захворювання. Характерно різке схуднення (до 5-10 кг).

Диспепсичний синдром – є ранньою ознакою ураження печінки. Сухість та гіркота у роті, можливі нудота, блювота, відрижка. Відчуття дискомфорту у правому підребер’ї, постійне здуття живота, зниження апетиту поєднується із непереносимістю багатьох харчових продуктів. Запори, особливо риражені при портальній гіпертензії, неусталена дефікація.

Абдомінально-больовий синдром. Біль в області печінки – частий симптом хвороби, зумовлений розтягненням фіброзної оболонки печінки. Біль постійний, ноючий, помірний, посилюється після незначного фізичного навантаження.

Холестатичний синдром. Проявляється стійкою або переміжною жовтяничністю шкіри, свербінням, потемнінням сечі, посвітляшанням калу.

Вегетодистонічний синдром – психоемоційна несталість, безсоння, головний біль, кардіалгія, головний біль, коливання АТ, пітливість.

Геморагічний синдром – кровотечі з носа та ясен, підшкірні крововиливи, менорагії, кривава блювота, дігтьоподібний кал.

Набряково-асцитичний синдром – затримка рідини, збільшення розмірів живота, набряки ніг.

Енцефалопатичний синдром – зниження пам’яти, сонливість, періоди дезорієнтації у часі та просторі, неадекватна поведінка.

Гарячковий синдром – причиною може бути дисбактеріоз з вираженою ендогенною інтоксикацією, періодична бакреріємія.

Суглобовий синдром – біль у суглобах тривалий або переміжний, без їх деформації супроводжує активні форми гепатитів.

Фізикальні дані: Сірувато-бліда шкіра характерна для хворих на хронічні захворювання печінки. Нерідко спостерігається локальна або дифузна гiперпiгментація шкіри (меланодермiя). Блідість шкіри розвивається внаслідок анемії, гемолiтичної або постгеморагічної, які можливі при цирозах.

ЖОВТЯНИЦЯ. Ранні клінічні ознаки жовтяниці з'являються при гiпербiлiрубiнемiї понад 30 мкмоль/л, жовтяниця стає вираженою при рівні бiлiрубiну понад 120 мкмоль/л. Жовтяничний відтінок спершу з'являється на склерах та слизовій оболонці м'якого піднебення. Інколи жовтяничне забарвлення буває парціальним - в області носогубного трикутника, лоба, долонь. При інтенсивній жовтяниці з високим рівнем прямого бiлiрубiну колір шкіри з часом стає зеленувато-жовтим - бiлiрубiн окислюється у бiлiвердин.

СЛІДИ РОЗДРЯПУВАННЯ ШКІРИ. Свербіння шкіри та сліди роздряпування на шкірі зумовлені частіше за все накопичнням жовчних кислот у шкірі. Свербіння може розвиватися і при відсутності жовтяниці.

СУДИННІ ЗІРОЧКИ. Телеангiектазiї, або зіркоподібні ангiоми, складаються з припіднятої над поверхнею шкіри, пульсуючої центральної частини і тонких судин, що нагадують промінці або павучка. Розміри телеангiектазій коливаються від 1 мм до 1-2 см. Крупні елементи можуть пульсувати, пульсація дрібних виявляється при надавлюваннi на шкіру.

Найбільш часто судинні зірочки розташовуються на шиї, обличчі, плечах, спині, кистях або на слизовій оболонці верхнього піднебення, глотки. Вираженість телеангiектазій різко зменшується на фоні гострого падіння АТ або кровотечі. З'являються ці елементи у хворих із активними процесами у печінці - гострому чи активному хронічному гепатиті, цирозі, безпосередньою причиною вважають гiперестрогенемiю.

КСАНТОМИ І КСАНТЕЛАЗМИ. Ксантоми представляють собою внутрішньошкірні жовті бляшки, що утворюються при вираженій гiперлiпiдемiї. Не специфічні для захворювань печінки - розвиваються при атеросклерозі, цукровому діабеті, тривалому холестазі іншої етіології. Локалiзуються на кистях рук, ліктях, колінах, стопах, сідницях, в аксилярних западинах, дуже часто - на повіках (ксантелазми).

ПЕТЕХІЇ, ЕКХІМОЗИ. Крововиливи у шкіру, точкові геморагiї та інші симптоми геморагічного синдрому обумовлені зниженням синтезу факторів зсідання крові, тромбоцитопенiєю, геморагічним васкулiтом, розвиваються при тяжкому ураженні печінки. Для хронічних захворювань печінки характерний петехільно-плямистий або мікроциркуляторний тип кровоточивості - безболісні поверхневі крововиливи у шкіру та слизові оболонки, кровотечі з ясен, носу, маточні кровотечі. Причинами гiпокоагуляцiї є зниження синтезу в печінці факторів зсідання та утворення аномальних факторів зсідання (дисфiбриногенемiя), що спостерігається при цирозах.

Тромбогеморагічний синдром може бути зумовлений коагулопатiєю споживання, яка супроводжує ДВЗ-синдром (диссемiнованого внутрiшньосудинного зсідання). Причинами синдрому є зниження функції ретикулоендотелiальної системи, що видаляє активовані компоненти системи зсідання крові та фiбринолiзу. ДВЗ-синдром у хворих на цироз проявляється зниженням концентрації фiбриногену та числа тромбоцитів крові, подовженням тромбiнового та рептилазного часу.

ПЕЧІНКОВІ ДОЛОНІ. Пальмарна еритема представляє собою симетричне плямисте почервоніння долонь та підошов, особливо виражене у ділянці тенара та гiпотенара, інколи на згибальній поверхні пальців. Плями бліднішають при надавлюванні та знову швидко червоніють з припиненням тиску. Причиною еритеми є артерiовенозні анастомози, що розвиваються при високому рівні естрогенів, типові для активних процесів у печінці.

"МАЛИНОВИЙ" ЯЗИК. "Кардинальський язик" характеризується відсутністю, зглаженістю сосочків язику до ступеню "лакованої" поверхні. Яскраво-червоне забарвлення зумовлене потоншанням слизової облонки, варикозним розширенням судин внаслідок гiперестрогенемiї.

АТРОФІЯ М'ЯЗІВ. Атрофія мускулатури плечевого поясу зумовлена порушенням білкового обміну, гормональним дисбалансом.

Конрактура Дюпюiтрена - маркер алкогольного ураження печінки.

ОСТЕОПАТІЯ. Спостерігається потовщення дистальних фаланг пальців рук по типу "барабанних паличок" внаслідок вираженої диспротеїнемiї.

ЕНДОКРИННІ ПОРУШЕННЯ. Гiнекомастiя, жіночий тип волосяного покрову на тілі внаслідок значного підвищення рівня естрогенів розвиваються при важкому ураженні печінки. Можливе випадіння волосся на лобку та в аксілярних западинах, атрофія яєчок, гіпертрофія навколовушних слинних залоз. Синдром особливо часто зустрічається при алкогольних гепатопатiях.

НАБРЯКИ. Набряки ніг, лiмфоаденопатiя - при вираженій гiпоальбумiнемiї.

ГЕПАТОМЕГАЛІЯ. Збільшення розмірів печінки є характерною ознакою ураження її паренхiми. Зменшення розмірів печінки спостерігається рідко, на пізніх стадіях цирозу при цьому печінку намацати не вдається. Гепатомегалія викликана iнфiльтрацією печінки iмунокомпетентними при гепатитах, розвитком вузлів регенерацiї та фiброзу при цирозах, холестазі. Збільшена печінка інколи видна при огляді живота як "пухлина" у правому підребер'ї або епiгастрiї, яка зміщується при диханні, або як деформація грудної клітини справа - нижні ребра "відставлені", міжреберні проміжки не заповнені.

Перкуторно розміри печінки збільшені: вертикальні розміри по кологрудинній, срединно-ключичній та передній аксилярній лініям перевищують відповідно 10-12 см, 9-11 см та 8-10 см. Печінка збільшується не тільки вниз, але й вліво - ліва межа печінкової тупостi виходить за ліву кологрудинну лінію. Прогресуюче зменшення розмірів печінкової тупостi є поганою прогностичною ознакою. Пальпація печінки дозволяє більш точно визначити топографічні характеристики органу - ступінь вистояння по основним анатомічним лініям. При пальпацiї у період вираженої активності патологічного процесу спостерігається болючість печінки, зумовлена розтягненням фiброзної капсули органу. У здорових край печінки м'який, безболісний, рівний. Ущільнення консистенції печінки завжди вказує на її ураження. Патологiя печінки супроводжується ущільненням, загостренням краю печінки, появою бугристостi. У хворих на цироз печінки щільний край фiброзно зморщеної печінки може пальпуватися нижче реберної дуги.

СПЛЕНОМЕГАЛІЯ ТА СИНДРОМ ГІПЕРСПЛЕНІЗМУ. Спленомегалiя визначається при пальпацiї та перкусiї селезінки, нетипова для більшості випадків гепатитів.

ДОДАТКОВІ ДІАГНОСТИЧНІ ТЕСТИ

ГЕМОГРАМА. Анемія є у 50-70% хворих на ХЗП, особливо часто виявляється при цирозах. Маханiзм анемії складний - гемолiтичні процеси, геморагiї, які особливо тяжкі при портальній гіпертензії.

Важко перебігаючі активні ХГ можуть супроводжуватися лейкопенiєю. З лейкоцитозом, паличкоядерним зсувом та різким прискоренням ШОЕ розвиваються гострі алкогольні гепатити. Токсичний лейкоцитоз з'являється при виникненні печінкової коми.

КЛІНІЧНИЙ АНАЛІЗ СЕЧІ. Можливий "сечовий синдром" - мікрогематурiя, помірна протеїнурія, викликані порушенням ниркової гемодинаміки.

БІОХІМІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

СИНДРОМ ЦИТОЛІЗУ

Накопичення у сироватці крові внутрішньоклітинних ферментів свідчить про некротичні процеси в організмі. Ферментами, індикаторами цитолiзу (індикаторні ферменти) гепатоцитів є трансамiнази (АСТ, АЛТ), дегiдрогенази (глутаматдегiдрогеназа ГДГ, лактатдегiдрогеназа -ЛДГ), підвищення рівня заліза та вітаміну В-12 у сироватці крові. Вивільняння ферментів з гепатоцитів відбувається або внаслідок підвищеної проникності клітинних мембран, або внаслідок руйнування клітин. Некротизовані гепатоцити вже не можуть викликати гiперамiнотрансфераземiю. Активність цитозольних ферментів (АЛТ, ЛДГ) підвищується і при порівняно нетяжких процесах. Активність мiтохондрiальних ферментів (АСТ, ГДГ) збільшується тільки при тяжких некротичних процесах.

СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗУ. Екскреторні ферменти, індикатори холестазу, розташовані на плазматичній мембрані гепатоцитів та у клітинах жовчних канальців. Підвищення їх активності у крові є результатом ферментативної iндукцiї (підвищеного синтезу) і підвищеної проникності мембран гепатоцитів. Обструкція потоку жовчі на рівні внутрiшньопечінкових холангiол або позапечінкових жовчних шляхів супроводжується вибірковою стимуляцією синтезу екскреторних ферментів.

Індикаторами холестазу є мембранозв'язані ферменти - лужна фосфатаза, гама-глутамiлтранспептидаза (ГГТП), лейцинамiнопептидаза (ЛАП), 5-нуклеотидаза. Характерне порушення пiгментного обміну - підвищення рівня кон'югованого (прямого) бiлiрубiну, загального бiлiрубiну сироватки крові. Холестаз супроводжується накопиченням холестерину в сироватці крові.

СИНДРОМ ІМУННОГО ЗАПАЛЕННЯ. Підвищений вміст загального білку сироватки крові внаслідок накопичення глобулiнів, особливо бета- і гамаглобулiнів. Позитивні осадочні колоїдальні проби - тимолова, сулемова, формолова. Підвищений рівень iмуноглобулiнів А, М, G.

СИНДРОМ НЕДОСТАТНОСТІ СИНТЕТИЧНОЇ ФУНКЦІЇ ПЕЧІНКИ. Про зниження синтетичної функції печінки свідчить зниження рівня альбумiнів крові, які утворюються тільки у печінці, зниження вмісту білків протромбiнового комплексу та інших ферментів системи зсідання крові. Різке зниження активності ферменту холiнестерази може призвести до зниження вмісту естерифікованого холестерину в сироватці крові.

СИНДРОМ ПЕЧІНКОВОЇ ГІПЕРАЗОТЕМІЇ. Характерне підвищення загального азоту сироватки крові та накопичення ароматичних амінокислот (тирозину, фенiлаланiну, триптофану), фенолів та iндикану.

ІМУНОЛОГІЧНІ ПОРУШЕННЯ. Зміни показників гуморального iмунiтету полягають у підвищенні вмісту iмуноглобулiнів А, М, G та накопиченні у сироватці крові циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), що свідчить про підвищену антитілоутворюючу активність iмунокомпетентних клітин.

При вірусному гепатиті С в крові виявляють маркери двох вірусів — В и С. Перебіг такого гепатиту швидко прогресуючий, з еволюцією в ЦП. Вірус В має шість генотипів і більш сорока підтипів, що мають різну чутливість до противірусної терапії (тип 1Ь менш чутливий до інтерферонів (ІФН).

Хронічний вірусний невизначений гепатит викликається вірусами "ні А-ні В", тобто цей діагноз ставлять у випадках вірусного ХГ, коли в крові хворого не знаходять маркерів вірусів В, Д, С (віруси А, Е викликають тільки гострі гепатити). Діагноз невизначеного вірусного ХГ ставлять, коли епідеміологічні, морфологічні, клініко-біохімічні дані свідчать про вірусну етіологію ХГ, але маркери конкретного вірусу, а також інші причини ХГ відсутні.

Діагноз визначеного ЛІГ ставлять при:

— відсутності в анамнезі гемотрансфузій, прийому гепатотоксичних медикаментів, зловживання алкоголем;

— відсутності сироваткових маркерів активної вірусної інфекції;

— рівнях Т-глобулинів більш, ніж у 1,5 рази перевищуючих нормальні;

— титрах антинуклеарних. Антигладеньком’язових і антимікросомальних антитіл вище 1:88 для дорослих і 1:20 для дітей;

— значному підвищенні активності АСТ, АЛТ і менш вираженому — лужної фосфатази (ЛФ).

Діагноз ймовірного АІГ визначають у випадках, коли маються ознаки АІГ, але їх недостатньо для постановки визначеного діагнозу. Наприклад, хворий зловживав алкоголем чи приймав гепатотоксичні медикаменти. Однак, гістологічні критерії діагностики ймовірного і визначеного АІГ є однаковими.

Серед цих аутоантитіл виділяють антинуклеарні антитіла (АNА), антитіла до мікросомів печінки і нирок (ЕКМ), антитіла до гладуньком’язових клітин (5МА), розчинні печінкові і печінково-панкреатичні (ЕР) антигени та ін.

Лікарсько-індукований ХГ розвивається при більш-менш тривалому прийомі гепатотоксичних медикаментів — транквілізаторів, нейролептиків, анаболічних стероїдів, туберкуло-статичних препаратів, антибіотиків (особливо групи тетрацикліну), гідралазіну, пропранололу, естрогенів, контрацептивів, мерказолілу, метотрексату, лейкерану та ін.

Криптогенним ХГ вважають захворювання печінки з характерними для ХГ морфологічними змінами при виключенні вірусної, аутоімунної і лікарської етіології.

Відсутність у сучасній міжнародній класифікації ХГ алкогольної етіології є дуже дискутабельним.

Вірусна етіологія ХГ встановлюється не стільки на підставі клініки й анамнезу, скільки на підставі виявлення в крові вірусних маркерів, діагностичне значення яких докладно описано нижче. При алкогольному ураженні печінки в даний час перевагу надають терміну "алкогольна хвороба печінки", при якій на печінку впливають алкоголь, його токсичні метаболіти, віруси, патологічні імунні реакції.

Відповідно до рішення Міжнародної робочої групи експертів, підтриманому на Всесвітньому конгресі гастроэнтерологов (1994), до ХГ віднесені також:

- первинний біліарний цироз (ПБЦ),

- первинний склерозуючий холангіт (ПСХ),

- хвороба Вільсона-Коновалова,

- хвороба печінки, яка викликана недостатністю альфа-антитрипсину.

Ступінь активності ХГ визначається за вираженістю цитолізу і запальних змін (інфільтрації) у печінці.

За величиною розрізняють:

- дрібновогнищеві (східчасті) некрози;

- мостоподібні некрози, що з'єднують портальні тракти з центральними венами, портальні тракти між собою; мультилобулярные, зливальні некрози, що охоплюють дві і більш часточки. Некрози можуть бути в перипортальных чи зонах усередині часточок.

ЕХОГРАФІЯ ПЕЧІНКИ

Дослідження не iнвазивне для хворого, не вимагає спеціальної підготовки пацієнта, не має протипоказань, може проводитися багаторазово і бути критерієм ефективності лікування. У здорової людини контури печінки чіткі, рівні, розмір печінки по правій середньо-ключичній лiнiї не перевищує 12 см. Поверхня печінки рівна, гладка, ехогенність однорідна. Портальні вени окреслені добре, їх діаметр не перевищує 12 мм.

У хворих на хронічний персистуючий гепатит спостерігається збільшення сагiтального розміру печінки по средньо-ключичній лінії, закруглення краю печінки. Ехоструктура, контури печінки залишаються незміненими.

При хронічному активному гепатиті гепатомегалія спостерігається в усіх випадках, достатньо виражена: вертикальний розмір по средньо-ключичній лінії збільшується до 17-22 см і більше. Часто спостерігається нерівність краю печінки - чергування опуклостей та западин. Характерне порушення ехоструктури органу - зображення набуває неоднорідності внаслідок появи числених мілковогнищевих ущільнень та зон зниженої контрастностi. Чергування зон підвищеної та зниженої ехогенностi створює картину крупної плямистості в структурі печінки. Нерідко виявляються порушення стану судинного русла печінки - розширення, підвищена звивистість печінкових вен, діаметр судин непостійний, судини зливаються з іншими тканинами. Характерне зниження еластичностi печінки (визначається по зміщенню органу під час його пальпацiї). Інколи виявляється збільшення селезінки.

РАДІОНУКЛІДНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ПЕЧІНКИ. Радiоiзотопне дослідження печінки дає інформацію не тільки про анатомо-топографічні особливості органу, але й про її функціональні характеристики.

При хронічному персистуючому гепатиті спостерігається подовження часу досягнення максимума концентрації радiофармпрепарату в печінці до 30 хвилин, тоді як інші показники не відрізняються від нормальних. Характерне більш пізнє контрастування жовчного міхуря, вiзуалiзація якого наступає пізніже, ніж через 20 хвилин. Сцинтiграфічне зображення печінки змінюється - збільшується розмір і правої, і лівої долі печінки, але розподіл радiофармпрепарату залишається рівномірним.

У хворих на хронічний активний гепатит збільшується час напівперiоду клiренсу крові до 6 хвилин, час досягнення максимума концентрації в паренхимі печінки - до 35 хвилин, подовжується напівперiод екскрецiї фармпрепарату з печінки (досягає 174 хвилин), що свідчить про уповільнення обмінних процесів у печінці. Сцинтiграфічно виявляється збільшення розмірів печінки, правої, і лівої долі. Характерна нерівномірність розповсюдження фармпрепарату в печінці, особливо знижується інтенсивність зображення лівої долі. Нерідко виявляється накопичення препарату в селезінці.

МОРФОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ. Головною структурною одиницею печінки є печінкова долька. Хронічний гепатит поділяється на дві основні клiніко-морфологічні форми - хронічний персистуючий гепатит (ХПГ) та хронічний активний гепатит (ХАГ). Можлива трансформація одного морфологічного варіанту в інший. Клiнічно персистуючий гепатит відрізняється більш м'яким перебігом, хоч нерідко важке ураження печінки перебігає субклiнічно. Для встановлення точного діагнозу необхідне морфологічне дослідження.

При ХПГ запальний інфiльтрат локалiзований у портальних трактах, складається з лiмфоцитів, макрофагів, нейтрофiлів, одиничних плазматичних клітин. Ступінь iнфiльтрацiї - від одиничних лiмфоїдних клітин до формування лiмфоїдних фолікулів. Клітини iнфiльтрату дуже обмежено проникають за межі прикордонної пластинки, руйнують тільки одиничні перипортальні гепатоцити.

Хронічний активний гепатит характеризується не тільки запальними, але й некротичними процесами у дольці. При хронічному активному гепатиті можуть спостерігатися мультилобулярні некрози (захоплюють одну дольку і більше, виявляються у найбільш тяжких випадках), мостовидні некрози (розповсюджуються на печінкову паренхiму між сусідніми портальними трактами або між портальним трактом і центральною веною). Найбільш легким варіантом є мілковогнищеві східчасті некрози у периферичних відділах печінкової дольки. У зонах некрозу спостерігається масована клітинна iнфiльтрація - макрофаги, лiмфоцити, плазматичні клітини, фiбробласти. Виражена дифузна пролiферація зірчастих ретикулоцитів, що виконують макрофагальні функції.

Є певна залежність складу клітинного iнфiльтрату та його співвідношення з гепатоцитами від ступеню тяжкості хронічного активного гепатиту. У клітинному iнфiльтраті при хронічному активному гепатиті з максимальною активністю, мультилобулярними некрозами домінують лiмфоцити, які здійснюють iмунний цитолiз гепатоцитів. При високій активності гепатиту з наявністю мостовидних некрозів у клітинному iнфiльтраті переважають активні макрофаги. При помірній активності - переважають активні фiбробласти. Виражена макрофагальна реакція при розповсюджених некрозах печінкової паренхіми скерована на посилену резорбцію некротизованих гепатоцитів.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ХРОНІЧНИХ ГЕПАТИТІВ

Диференціальний діагноз проводиться з рядом захворювань.

1. Недостатність кровобігу по правошлуночковому типу.

2. Хронічний холангiт (ангiохолiт).

3. Iдiопатичний амiлоїдоз.

4. Амебiаз.

5. Ехiнококоз печінки.

6. Паразитарне ураження печінки - опiсторхоз, клонорхоз, фасціольоз.

7. Кісти печінки.

8. Пухлини печінки.

9. Метастатичне ураження печінки.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 512 | Нарушение авторских прав