Задний доступ
Ситуации, когда задний доступ должен быть основным:
1. врожденный шейный стеноз: если даже после удаления остеофитов диаметр канала не будет >12 мм (это не значит, что их удаление совсем не поможет больному)
2. поражение ≥3 уровней (однако, иногда вплоть до 3 уровней могут быть прооперированы спереди). Иногда с помощью электродиагностики можно определить 1 или 2 уровня из нескольких пораженных, которые в основном вызывает симптомы, и прооперировать только их спереди
3. преимущественно заднее расположение патологического процесса (напр., складчатость желтой связки)
4. у пожилых пациентов, у которых передний спондилодез на большом протяжении и переносимость обручного корсета не столь хороши, как у молодых
Если у пациента имеется шейный стеноз и один или два более значительных, чем остальные, остеофита, возможно их удаление передним доступом, а затем через 6-8 нед (период достаточный для формирования достаточного спондилодеза) произвести декомпрессивную ламинэктомию. Если же операция передним доступом должна быть сделана после ламинэктомии, существует риск того, что формирования спондилодеза не произойдет и образуется «лебединая» деформация шеи, если только не будет использована металлическая конструкция (напр., фиксирующая пластинка) или внешняя фиксация (напр., корсет «обруч-жилет»).
Недостатки заднего доступа:
1. после задней декомпрессии продолжается рост остеофитов
2. риск формирования в дальнейшем подвывиха или прогрессирующей кифотической деформации («лебединая шея»). При многоуровневой нестабильности после ламинэктомии можно осуществить задний спондилодез (напр., с помощью пластинок). А при нестабильности на одном уровне – передний спондилодез (для предотвращения кифоза до того как произойдет формирование надежного сращения можно использовать конструкции и/или корсет «обруч-жилет»)
3. сопровождается более выраженным п/о болевым синдромом и требует более длительной реабилитации
4. 6 противопоказан при уже имеющейся «лебединой шее», а также не рекомендуется при кифотической деформации (отсутствии шейного лордоза), когда у СМ нет возможности смещения от передней компрессии, при наличии подвывиха >3.5 мм или поворота >20° в сагиттальной плоскости276, повышенное внимание требуется при гиперлордозе (см. ниже)
Передний доступ: спорным остается вопрос о необходимости использования передних шейных пластинок. Частота псевдоартроза или смещения трансплантата или коллапса позвонка, требующего реоперации, возможно ниже, чем частота осложнений при применении пластинок255.
После передней декомпрессии ухудшение симптомов миелопатии отмечалось у 2-5% пациентов281,282 (частоту можно уменьшить, используя во время операции ССВП282), также возможна радикулопатия С5 (см. ниже).
Задний доступ: при проведении декомпрессивной шейной ламинэктомии обычно требуется удаление 1- 2 дужек выше и ниже уровня стеноза283,284. «Стандартной» считается ламинэктомия С3-7. При «расширенной» ламинэктомии еще удаляют дужку С2, а иногда и С1.
Варианты операции, связанные с изгибом шеи: расширенная ламинэктомия рекомендуется для пациентов с выпрямленной шеей253. В случае гиперлордоза смещение СМ кзади после расширенной ламинэктомии может привести к чрезмерному натяжению корешков и сосудов (с возможным неврологическим ухудшением); поэтому рекомендуется ограниченная ламинэктомия только на том уровне, где имеется компрессия СМ.
«Min фораминотомия» или медиальная фасетэктомия с подкусыванием фасеток производятся на уровнях, вызывающих радикулопатию.
Положение на операции: основные варианты: на животе, на боку косое, сидя. В положении на животе основным недостатком является трудность обеспечения того, чтобы голова была выше уровня сердца, иначе возникает расширение вен и существенно увеличивается кровоточивость. Сидячее положение связано с определенными рисками (см. Сидячее положение, с.601), включая гипоперфузию СМ282. В боковом косом положении из-за асимметричной укладки возникает изменение анатомии.
Частота п/о деформации позвоночника 25-42%. В некоторых сериях частота неврологических ухудшений составила 2%, в других она выше. Может наблюдаться радикулопатия С5 (см. ниже).
Для того, чтобы избежать существенной дестабилизации позвоночника:
1. во время выделения не следует удалять мягкие ткани, покрывающие фасеточные суставы (для сохранения их кровоснабжения)
2. ламинэктомию следует производить только до границ СМК, тщательно сохраняя фасеточные суставы254 (если требуется используйте min ламинэктомию)
3. избегайте полного удаления суставного отростка даже на любом уровне
Исходы
Даже после исключения тех случаев, когда в последующем был подтвержден демиелинизирующий процесс, исходы операций по поводу ШМ часто разочаровывают. Если ШМ клинически очевидна, полного восстановления практически никогда не бывает. Прогноз после операций хуже при большей выраженности симптомов в момент обращения пациента283 и при большей их длительности (клиническое улучшение или выздоровление у оперированных в течение 1-го года составила 48% по сравнению с 16% у оперированных позднее254). Успешность операций также меньше при наличии других дегенеративных заболеваний ЦНС (БАС, РС и др.).
Декомпрессия может остановить прогрессирование миелопатии. Это наблюдается не всегда и в некоторых ранних сериях266,285 были схожие результаты при консервативном лечении и ламинэктомии: улучшение в 56% случаев, без изменений в 25%, ухудшение в 19%. Кроме того, как уже указывалось выше (см. Течение заболевания, с.323), в некоторых случаях при ШМ может сначала появиться неврологический дефицит, а затем наступить стабилизация.
Радикулопатия С5: после распространенной передней и задней декомпрессии наблюдается в»3% случаях281. Может быть обусловлена натяжением корешков при смещении СМ кзади после декомпрессии или смещения костного трансплантата. Проявления: двигательные нарушения в дельтовидной мышце > трицепсе, без чувствительных нарушений.
В некоторых случаях приводятся хорошие п/о результаты с улучшением у»64-75% больных с ШМ267. Однако, другие авторы не столь оптимистичны. При опросе 32 больных, оперированных передним доступом, облегчение радикулярной боли указано у 66% пациентов, однако улучшение чувствительных и двигательных нарушений было только в 33% случаев267. В серии286 у половины больных после операций наступило улучшение точных движений, однако, у другой половины наблюдалось ухудшение симптомов. Атрофия СМ в результате продолжающегося давления и ишемии может быть одной из причин отсутствия хороших исходов. У лежачих пациентов с тяжелой миелопатией редко наступает восстановление полезных функций.
Позднее ухудшение: у многих пациентов с ранним улучшением в дальнейшем наступает ухудшение (через 7-12 лет после периода стабилизации)276, причем в»20% из этих случаев нет четких рентгенологических изменений, объясняющих наступление ухудшения.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 500 | Нарушение авторских прав
|