АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Diazepam

(Valium, Apaurin, Diazepex, Seduxen, Sibasonum, Relanium)

В клинической практике используется с середины 60-х годов XX сто­летия. Кроме транквилизирующего оказывает седативный (общеутг тающий), снотворный, миорелаксирующий и противосудорожный эф фекты. Транквилизирующий эффект (уменьшение тревоги, тревожною ожидания, напряженности, страха) возникает только при наличии соот­ветствующего невротического синдрома, вызванного изменениями и эмоциональной сфере ребенка или взрослого. В больших дозах може1 уменьшать психомоторное возбуждение.

Стимулирует специфические бензодиазепиновые рецепторы, распо­ложенные на клеточной мембране нейронов лимбических структур моз га, гипоталамуса, таламических ядер, т.е. структур мозга, имеющих от­ношение к регуляции эмоциональной сферы человека, уровня возбуди мости ЦНС, порога судорожных реакций и потока нервных импульсов, поддерживающих нормальный мышечный тонус.

Хорошо всасывается при приеме per os с пиком концентрации в плазме через 30-90 мин; у детей всасывание идет быстрее, биодоступ­ность составляет до 100%. Внутримышечная инъекция болезненна, аб сорбция непостоянная, повышение концентрации в плазме составляет лишь 60% по сравнению с приемом аналогичной дозы per os, т.е. препа­рат имеет низкую биодоступность при внутримышечном введении.

Диазепам связывается с белками плазмы крови на 97-99%. Поэтому, даже не резко выраженная гипоальбуминемия приводит к существенно му возрастанию свободой фракции препарата в крови и усилению ого эффекта. Несмотря на высокую степень связывания с белками, препа­рат быстро перераспределяется из крови в ткани: Т_1/2а составляет около 1,5 часа, Т_1/2р - 22-46 (по другим данным 46,6±14,2) часов. Период мину выведения короче у маленьких детей и подростков, что возможно скиаа но с их большим печеночным кровотоком. Общий клирмк мршмршн 0,24-0,53 мл/кг в мин.

Основное место метаболизма - печень, патология кширпи i кт ш i ется на элиминации препарата, тяжелые поражения пнчпни Mniyi ум

личивать период полувыведения. В печени медленно биотрансформи-руется, подвергаясь вначале деметилированию с образованием актив­ного метаболита (деметилдиазепам -» оксазепам), а затем гидроксили-рованию. Почти полностью выделяется с мочой в виде метаболитов, по­этому заболевания почек не влияют на элиминацию диазепама.

В больших дозах диазепам угнетает дыхание, но степень этого фе­номена у детей не изучена. Легко проникает через плаценту. В терапев­тических дозах не оказывает существенного влияния на сердечно­сосудистую систему. На фоне гиповолемии, застойной сердечной недос­таточности и других нарушениях сердечно-сосудистой системы - даже терапевтические дозы могут вызывать сердечно-сосудистую депрессию за счет воздействия на вазомоторные центры продолговатого мозга. Обладает хорошо выраженным противосудорожным эффектом, часто используется для купирования судорог. Усиливает угнетающее эффекты средств воздействующих на ЦНС (наркотические анальгетики, снотвор­ные, производные фенотиазинового ряда, ингибиторы МАО, алкоголь).

Меры предосторожности:

■ диазепам противопоказан при острой закрыто- и открытоугольной
формах глаукомы (если пациент не получает соответствующего ле­
чения);

■ противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к бензодиазе-
пинам;

■ необходимо снижать дозу препарата при гиповолемии, сопутствую­
щем использовании наркотиков и седативных средств, у пожилых
лиц;

■ противопоказан лицам, работа которых связана с повышенной кон­
центрацией внимания или координацией движений (амбулаторная
анестезия);

■ не смешивать с другими лекарственными средствами;

■ вводить внутривенно медленно - не быстрее 5 мг/мин опасность раз­
вития тромбофлебита); внутримышечные инъекции болезненны и от­
мечается медленное всасывание препарата;

• вследствие энтерогепатической циркуляции может отмечаться по­вторная сонливость через 6-8 часов после приема;

■ у детей с энцефалопатиями и психиатрических пациентов могут раз­
виваться парадоксальные реакции (возбуждение ЦНС).

При передозировке отмечается угнетение дыхания вплоть до апноэ, снижение АД, спутанность сознания, кома, судорожные приступы. Тре­буется обеспечить нормальную вентиляцию легких, коррекцию водно-

электролитного баланса и КОС, поддержать гемодинамику. Ввести ан­тидот - флюмазенил (анексат). При необходимости промывание желуд­ка с последующим приемом внутрь активированного угля (0,5-1 г/кг).

Целесообразно включение его в премедикацию (0,2-0,3 мг/кг per os), но у детей до года это нецелесообразно из-за длительного периода по­лураспада. При оральном назначении пик действия диазепама развива­ется через 1 час, при внутривенном - через 3-5 мин, продолжительность действия в первом случае 2-6 часов, во втором 20-60 мин (табл. 2). Для индукции в наркоз внутривенно вводят 0,3-0,5 мг/кг; как дополнение сбалансированной анестезии у детей чаще используют в виде постоян­ной инфузии в дозе 0,15-0,4 мг/кг в час. Необходимо отметить, что при­менение больших доз может содействовать возникновению персисти-рующей постнаркозной респираторной депрессии. Внутривенная доза 0,1-0,5 мг/кг; максимальная скорость введения 5 мг/мин. Возможно вве­дение per rectum в дозе 0,3-1,0 мг/кг.: -.,

Та б л и ца 2 Фармакокинетические показатели диазепама

Примечание: в скобках указаны дозы взрослых.

Dormicum (Midazolam)

Водорастворимый бензодиазепин, его рН ниже 4. Оказывает быстрое и выраженное седативное и снотворное действие, а также анксиолити-ческое, противосудорожное и миорелакусирующее действие, вызывает антероградную амнезию. Ускоряет наступление сна, увеличивает его продолжительность, не оказывая воздействия на длительность фазы быстрого сна.

Биодоступность при внутримышечном введении свыше 90%, при ректальном - около 50%. С белками плазмы связывается 96-98% вве-

денной дозы. Период полувыведения у детей в среднем около 1-2 часа (0,8-3,3 ч), у взрослых - 1,5-2,5 часа (1,8-8,6 ч). У новорожденных пе­риод полувыведения в среднем составляет 6 (3-12) часов. Увеличение Ti/₂p может отмечаться наличии тяжелой сердечной недостаточности, выраженными нарушениями функции почек и при снижении печеночного кровотока. Некоторые исследователи считают, что для мидазолама ха­рактерна дозозависимая кинетика элиминации - т.е., чем больше пре­парата введено, тем с большей скоростью идет его выведение. Клиренс у взрослых чуть ниже, чем у детей (в среднем 7,5±2,4мл/кг в мин). Т.к. клиренс препарата очень высок, то действие его кратковременное.

Метаболизируется в печени при участии цитохрома Р-450. Главным фармакологически активным метаболитом является а-гидроксимидазолам; метаболиты быстро образуют конъюгаты с глкжу-роновой кислотой и в виде глюкуронидов выводятся почками (60-80% введенной дозы). Фармакологическая активность метаболитов имеет клиническое значение только при длительном использовании препарата. Любой фактор затрудняющий печеночный кровоток - снижает элимина­цию мидазолама.

Влияние на гемодинамику заключается в уменьшении общего пери­ферического сопротивления, венодилатации, снижении сократимости миокарда и венозного возврата, что сопровождается снижением сердеч­ного выброса и АД. Наблюдаемая при этом тахикардия носит компенса­торный характер.

Обязательно следить за дыханием пациента, т.к. мидазолам угнета­ет реакцию системы дыхания на гипоксию, что может привести к депрес­сии или остановке дыхания. Особенно это важно у пожилых лиц, а также при наличии дыхательной и/или сердечной недостаточности.

Угнетает метаболизм кислорода в головном мозге, снижает цереб­ральный кровоток, эти эффекты пропорциональны введенной дозе. Со­храняется ауторегуляция мозгового кровотока и реактивность сосудов мозга на изменения РаСО₂. В небольших дозах не влияет на ликворпро-дукцию; в больших - снижает ликворпродукцию; не оказывает влияния на реабсорбцию. Высокая липофильность мидазолама при физиологи­ческих рН обуславливает быстрое наступление эффекта при внутривен­ном введении.

К клиническим эффектам относятся антеградная и ретроградная ам­незия, успокаивающее действие без значительной седации и нарушения речи (в отличие от диазепама).

Побочные эффекты: тошнота, икота, флебиты - встречаются редко; у пациентов пожилого возраста при гиповолемии развивается артери­альная гипотензия; редко может иметь место парадоксальная реакция со стороны ЦНС в виде повышенной активности и агрессивности.

Меры предосторожности: • уменьшать дозу у пациентов пожилого возраста, при гиповолемии,

сопутствующем использовании других седативных препаратов или

наркотиков;

■ противопоказан при открытоугольной форме глаукомы, без соответ­
ствующей терапии;

■ может ухудшать способность к повышенной концентрации внимания
или физической координации движений (после парентерального вве­
дения в амбулаторных условиях, больного можно отпускать не ранее,
чем через 3 часа и только с сопровождением; предостеречь от вож­
дения транспортных средств, по крайней мере 12 часов).

Симптомы интоксикации выражаются, главным образом, в усилении его фармакологических эффектов: угнетение ЦНС (вплоть до комы), уг­нетение дыхания, гипотензия, вялость и мышечная слабость, возможны судорожные приступы. В данной ситуации необходимо обеспечить вен­тиляцию легких, инфузионную терапию, при необходимости - вазопрес-соры; ввести антидот - анексат (флюмазенил).

Целесообразно использовать в премедикации, индукцию в наркоз и для поддержания анестезии, используется и для длительной седации в виде постоянной внутривенной инфузии. Препарат вводится внутривен­но:

□ с целью седации в дозе 0,025-0,1 мг/кг болюсно (скорость введения 1
мг в течение 30-60 сек) и 0,01-0,1 мг/кг в час в виде постоянной ин­
фузии;

□ для индукции в наркоз 0,15-0,3 мг/кг в/в болюсно и 0,05-0,3 мг/кг в
час в виде инфузии для поддержания наркоза (табл. 3).

При внутривенном введении пик действия развивается через 30-60 сек, седация продолжается до 2-4 часов, интраоперационно «хватает» на 15-30 мин.

Внутримышечная доза 0,08-0,2 мг/кг, пик действия через 15-30 мин, продолжительность 2-6 часов. Ректальная доза 0,3-0,5 (максимум 1,0) мг/кг, пик действия через 20-30 мин, продолжительность 2-6 часов. Оральная доза 0,5-0,75 мг/кг, пик действия через 30-50 мин, продолжи­тельность 2-6 часов. Интранозальная доза 0,2-0,3 мг/кг, пик действия через 10 мин, продолжительность 2-4 часа.

Таблица 3

Фармакокинетические показатели дормикума

Примечание: «*» - разовая доза свыше 10 мг назначается только по показаниям; «"» - у детей в возрасте от 6 мес до 5 лет разовая доза 6 мг, в возрасте 6-12 лет -10 мг, более высокие дозы только по показаниям; «***» - в среднем до 15 мг с пре-медикацией и до 20 мг без премедикации; в скобках указаны дозы взрослых.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 424 | Нарушение авторских прав