АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Diazepam
(Valium, Apaurin, Diazepex, Seduxen, Sibasonum, Relanium)
В клинической практике используется с середины 60-х годов XX столетия. Кроме транквилизирующего оказывает седативный (общеутг тающий), снотворный, миорелаксирующий и противосудорожный эф фекты. Транквилизирующий эффект (уменьшение тревоги, тревожною ожидания, напряженности, страха) возникает только при наличии соответствующего невротического синдрома, вызванного изменениями и эмоциональной сфере ребенка или взрослого. В больших дозах може1 уменьшать психомоторное возбуждение.
Стимулирует специфические бензодиазепиновые рецепторы, расположенные на клеточной мембране нейронов лимбических структур моз га, гипоталамуса, таламических ядер, т.е. структур мозга, имеющих отношение к регуляции эмоциональной сферы человека, уровня возбуди мости ЦНС, порога судорожных реакций и потока нервных импульсов, поддерживающих нормальный мышечный тонус.
Хорошо всасывается при приеме per os с пиком концентрации в плазме через 30-90 мин; у детей всасывание идет быстрее, биодоступность составляет до 100%. Внутримышечная инъекция болезненна, аб сорбция непостоянная, повышение концентрации в плазме составляет лишь 60% по сравнению с приемом аналогичной дозы per os, т.е. препарат имеет низкую биодоступность при внутримышечном введении.
Диазепам связывается с белками плазмы крови на 97-99%. Поэтому, даже не резко выраженная гипоальбуминемия приводит к существенно му возрастанию свободой фракции препарата в крови и усилению ого эффекта. Несмотря на высокую степень связывания с белками, препарат быстро перераспределяется из крови в ткани: Т1/2а составляет около 1,5 часа, Т1/2р - 22-46 (по другим данным 46,6±14,2) часов. Период мину выведения короче у маленьких детей и подростков, что возможно скиаа но с их большим печеночным кровотоком. Общий клирмк мршмршн 0,24-0,53 мл/кг в мин.
Основное место метаболизма - печень, патология кширпи i кт ш i ется на элиминации препарата, тяжелые поражения пнчпни Mniyi ум
личивать период полувыведения. В печени медленно биотрансформи-руется, подвергаясь вначале деметилированию с образованием активного метаболита (деметилдиазепам -» оксазепам), а затем гидроксили-рованию. Почти полностью выделяется с мочой в виде метаболитов, поэтому заболевания почек не влияют на элиминацию диазепама.
В больших дозах диазепам угнетает дыхание, но степень этого феномена у детей не изучена. Легко проникает через плаценту. В терапевтических дозах не оказывает существенного влияния на сердечнососудистую систему. На фоне гиповолемии, застойной сердечной недостаточности и других нарушениях сердечно-сосудистой системы - даже терапевтические дозы могут вызывать сердечно-сосудистую депрессию за счет воздействия на вазомоторные центры продолговатого мозга. Обладает хорошо выраженным противосудорожным эффектом, часто используется для купирования судорог. Усиливает угнетающее эффекты средств воздействующих на ЦНС (наркотические анальгетики, снотворные, производные фенотиазинового ряда, ингибиторы МАО, алкоголь).
Меры предосторожности:
■ диазепам противопоказан при острой закрыто- и открытоугольной формах глаукомы (если пациент не получает соответствующего ле чения);
■ противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к бензодиазе- пинам;
■ необходимо снижать дозу препарата при гиповолемии, сопутствую щем использовании наркотиков и седативных средств, у пожилых лиц;
■ противопоказан лицам, работа которых связана с повышенной кон центрацией внимания или координацией движений (амбулаторная анестезия);
■ не смешивать с другими лекарственными средствами;
■ вводить внутривенно медленно - не быстрее 5 мг/мин опасность раз вития тромбофлебита); внутримышечные инъекции болезненны и от мечается медленное всасывание препарата;
• вследствие энтерогепатической циркуляции может отмечаться повторная сонливость через 6-8 часов после приема;
■ у детей с энцефалопатиями и психиатрических пациентов могут раз виваться парадоксальные реакции (возбуждение ЦНС).
При передозировке отмечается угнетение дыхания вплоть до апноэ, снижение АД, спутанность сознания, кома, судорожные приступы. Требуется обеспечить нормальную вентиляцию легких, коррекцию водно-
электролитного баланса и КОС, поддержать гемодинамику. Ввести антидот - флюмазенил (анексат). При необходимости промывание желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (0,5-1 г/кг).
Целесообразно включение его в премедикацию (0,2-0,3 мг/кг per os), но у детей до года это нецелесообразно из-за длительного периода полураспада. При оральном назначении пик действия диазепама развивается через 1 час, при внутривенном - через 3-5 мин, продолжительность действия в первом случае 2-6 часов, во втором 20-60 мин (табл. 2). Для индукции в наркоз внутривенно вводят 0,3-0,5 мг/кг; как дополнение сбалансированной анестезии у детей чаще используют в виде постоянной инфузии в дозе 0,15-0,4 мг/кг в час. Необходимо отметить, что применение больших доз может содействовать возникновению персисти-рующей постнаркозной респираторной депрессии. Внутривенная доза 0,1-0,5 мг/кг; максимальная скорость введения 5 мг/мин. Возможно введение per rectum в дозе 0,3-1,0 мг/кг.: -.,
Та б л и ца 2 Фармакокинетические показатели диазепама
Цель
| Путь введения
| Доза
| Начало действия
| Максимальный эффект
| Время действия
| Седация
| per os per rectum в/мышечно в/венно
| 0,2-0,5 мг/кг (5-10 мг) 0,3-0,5 мг/кг (5-10 мг) 0,15-0,5 мг/кг (5-15 мг) 0,1-0,3 мг/кг (5-10 мг)
| 15-40 мин < 10 мин 20-40 мин < 3 мин
| 30-90 мин
(и 60 МИН)
первые 60 мин 40-60 мин
3-5 мин
| 2-6 ч 2-6 ч 2-6 ч 20-60 мин
| Вводный наркоз
| в/венно
| 0,3-0,5 мг/кг (10-15 мг)
| 45-90 сек
| 2-3 мин
| 15-30 мин
| Основной наркоза
| в/венно
| 0,15-0,5 мг/кг в час
| —
| —
|
| Примечание: в скобках указаны дозы взрослых.
Dormicum (Midazolam)
Водорастворимый бензодиазепин, его рН ниже 4. Оказывает быстрое и выраженное седативное и снотворное действие, а также анксиолити-ческое, противосудорожное и миорелакусирующее действие, вызывает антероградную амнезию. Ускоряет наступление сна, увеличивает его продолжительность, не оказывая воздействия на длительность фазы быстрого сна.
Биодоступность при внутримышечном введении свыше 90%, при ректальном - около 50%. С белками плазмы связывается 96-98% вве-
денной дозы. Период полувыведения у детей в среднем около 1-2 часа (0,8-3,3 ч), у взрослых - 1,5-2,5 часа (1,8-8,6 ч). У новорожденных период полувыведения в среднем составляет 6 (3-12) часов. Увеличение Ti/2p может отмечаться наличии тяжелой сердечной недостаточности, выраженными нарушениями функции почек и при снижении печеночного кровотока. Некоторые исследователи считают, что для мидазолама характерна дозозависимая кинетика элиминации - т.е., чем больше препарата введено, тем с большей скоростью идет его выведение. Клиренс у взрослых чуть ниже, чем у детей (в среднем 7,5±2,4мл/кг в мин). Т.к. клиренс препарата очень высок, то действие его кратковременное.
Метаболизируется в печени при участии цитохрома Р-450. Главным фармакологически активным метаболитом является а-гидроксимидазолам; метаболиты быстро образуют конъюгаты с глкжу-роновой кислотой и в виде глюкуронидов выводятся почками (60-80% введенной дозы). Фармакологическая активность метаболитов имеет клиническое значение только при длительном использовании препарата. Любой фактор затрудняющий печеночный кровоток - снижает элиминацию мидазолама.
Влияние на гемодинамику заключается в уменьшении общего периферического сопротивления, венодилатации, снижении сократимости миокарда и венозного возврата, что сопровождается снижением сердечного выброса и АД. Наблюдаемая при этом тахикардия носит компенсаторный характер.
Обязательно следить за дыханием пациента, т.к. мидазолам угнетает реакцию системы дыхания на гипоксию, что может привести к депрессии или остановке дыхания. Особенно это важно у пожилых лиц, а также при наличии дыхательной и/или сердечной недостаточности.
Угнетает метаболизм кислорода в головном мозге, снижает церебральный кровоток, эти эффекты пропорциональны введенной дозе. Сохраняется ауторегуляция мозгового кровотока и реактивность сосудов мозга на изменения РаСО2. В небольших дозах не влияет на ликворпро-дукцию; в больших - снижает ликворпродукцию; не оказывает влияния на реабсорбцию. Высокая липофильность мидазолама при физиологических рН обуславливает быстрое наступление эффекта при внутривенном введении.
К клиническим эффектам относятся антеградная и ретроградная амнезия, успокаивающее действие без значительной седации и нарушения речи (в отличие от диазепама).
Побочные эффекты: тошнота, икота, флебиты - встречаются редко; у пациентов пожилого возраста при гиповолемии развивается артериальная гипотензия; редко может иметь место парадоксальная реакция со стороны ЦНС в виде повышенной активности и агрессивности.
Меры предосторожности: • уменьшать дозу у пациентов пожилого возраста, при гиповолемии,
сопутствующем использовании других седативных препаратов или
наркотиков;
■ противопоказан при открытоугольной форме глаукомы, без соответ ствующей терапии;
■ может ухудшать способность к повышенной концентрации внимания или физической координации движений (после парентерального вве дения в амбулаторных условиях, больного можно отпускать не ранее, чем через 3 часа и только с сопровождением; предостеречь от вож дения транспортных средств, по крайней мере 12 часов).
Симптомы интоксикации выражаются, главным образом, в усилении его фармакологических эффектов: угнетение ЦНС (вплоть до комы), угнетение дыхания, гипотензия, вялость и мышечная слабость, возможны судорожные приступы. В данной ситуации необходимо обеспечить вентиляцию легких, инфузионную терапию, при необходимости - вазопрес-соры; ввести антидот - анексат (флюмазенил).
Целесообразно использовать в премедикации, индукцию в наркоз и для поддержания анестезии, используется и для длительной седации в виде постоянной внутривенной инфузии. Препарат вводится внутривенно:
□ с целью седации в дозе 0,025-0,1 мг/кг болюсно (скорость введения 1 мг в течение 30-60 сек) и 0,01-0,1 мг/кг в час в виде постоянной ин фузии;
□ для индукции в наркоз 0,15-0,3 мг/кг в/в болюсно и 0,05-0,3 мг/кг в час в виде инфузии для поддержания наркоза (табл. 3).
При внутривенном введении пик действия развивается через 30-60 сек, седация продолжается до 2-4 часов, интраоперационно «хватает» на 15-30 мин.
Внутримышечная доза 0,08-0,2 мг/кг, пик действия через 15-30 мин, продолжительность 2-6 часов. Ректальная доза 0,3-0,5 (максимум 1,0) мг/кг, пик действия через 20-30 мин, продолжительность 2-6 часов. Оральная доза 0,5-0,75 мг/кг, пик действия через 30-50 мин, продолжительность 2-6 часов. Интранозальная доза 0,2-0,3 мг/кг, пик действия через 10 мин, продолжительность 2-4 часа.
Таблица 3
Фармакокинетические показатели дормикума
Цель
| Путь
| Доза
| Начало
| Максималь-
| Время
|
| введения
|
| действия
| ный эффект
| действия
| Седация
| per os
| 0,5-0,75 мг/кг
| и 10 МИН
| 30-50 мин
| 2-6 ч
|
|
| (7,5-15 мг)
|
|
|
|
| per rectum
| 0,3-0,5 мг/кг
| < 10 мин
| 20-30 мин
| 2-6 ч
|
|
| (15-20 мг)
|
|
|
|
| интрана-
| 0,2-0,3 мг/кг
| < 5 мин
| 10 мин
| 2-4 ч
|
| зально
|
|
|
|
|
| в/мышеч-
| 0,08-0,2 мг/кг*
| » 15 мин
| 15-30 мин
| 60-180 мин
|
| но
| (2,5-10 мг)
|
|
| (до 6 ч)
|
| в/венно
| 0,025-0,1 мг/кг"
| 30-60
| 3-5 мин
| 20-90 мин
|
|
| (2,5-7,5 мг)
| сек
|
| (до 3-4 ч)
|
|
| 0,025-0,2 мг/кг/ч
|
|
|
| Вводный
| в/венно
| 0,15-0,2 мг/кг*"
|
|
|
| наркоз
|
| с премедикации
| —
| —
| -
|
|
| 0,2-0,35 мг/кг без
|
|
|
|
|
| премедикации
|
|
|
| Основной
| в/венно
| 0,03-0,3 мг/кг в
| -
| —
| —
| наркоза
|
| час
|
|
|
| Примечание: «*» - разовая доза свыше 10 мг назначается только по показаниям; «"» - у детей в возрасте от 6 мес до 5 лет разовая доза 6 мг, в возрасте 6-12 лет -10 мг, более высокие дозы только по показаниям; «***» - в среднем до 15 мг с пре-медикацией и до 20 мг без премедикации; в скобках указаны дозы взрослых.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 459 | Нарушение авторских прав
|