ВВЕДЕНИЕ. Учебно-методическое пособие
В.В. Курек, А.Е. Кулагин
НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ
Учебно-методическое пособие
Минск 2003
УДК 616-089.5:615.211]:611.14 ББК 54.5:52.81 К 93
Утверждено Советом хирургического факультета БелМАПО
в качестве учебно-методического пособия
(протокол № 2 от 16.04.2003 г.)
Рецензент
В.В. Спас, доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии
Гродненского государственного медицинского
университета
Авторы выражают искреннюю благодарность
фармацевтической компании Ф.Хоффманн-Ля Рош, Лтд.
за помощь в издании данного пособия
Курек В.В., Кулагин А.Е, Неингаляционные анестетики: К 93 Учебно-методическое пособие. — Мн.: БелМАПО, 2003. - 36 с.
В учебно-методическом пособии представлены современные данные по внутривенным анестетикам, освещены их фармакокинетичоские и фар-макодинамические свойства, приведены показания и схемы использования.
Учебное пособие предназначено для анестезиологов-реаниматологов, детских хирургов, а также для врачей-стажеров.
УДК 616-089.5:615.211]:611.14 ББК 54.5:52.81
© Курек В.В., Кулагин А.Е., 2003 © БелМАПО, 2003
ВВЕДЕНИЕ
Клинический эффект неингаляционных (внутривенных) анестетиков четко коррелирует с концентрацией препарата в ткани мозга. Любой введенный препарат довольно быстро перераспределяется из богато васкуляризированных тканей (мозг, сердце, почки) в мышцы и, наконец, в ткани бедные сосудами (жировая, костная). На фармакокинетику и фармакодинамику препаратов, вводимых внутривенно влияют:
- процессы связывания с белками плазмы,
- объем распределения препарата,
- удельный вес различных тканей в организме,
- величина сердечного выброса и его распределение,
- метаболизм и экскреция,
- скорость внутривенного введения.
Глубина анестезии изменяется, если не поддерживается постоянная концентрация препарата в головном мозге. Конституциональные особенности, степень зрелости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) оказывают выраженное влияние на действие внутривенных анестетиков, особенно у новорожденных.
Механизм действия этих средств до конца не изучен, считается, что основная точка их приложения - ретикулярная активизирующая система головного мозга. Все внутривенные анестетики хорошо растворяются в липидах и быстро проникают через ГЭБ. Быстрота наступления их действия обуславливается скоростью прохождения ГЭБ и мозговым кровотоком (МК).
Использующиеся в клинической практике внутривенные анестетики имеют как положительные, так и отрицательные свойства. В связи с этим, в последнее время ведутся поиски «идеального» внутривенного анестетика, отвечающего следующим требованиям:
■ препарат должен быть водорастворимым и обладать способностью к длительному хранению (> 1 года), сохранять стабильность при воз действии света (> 1 сут);
■ иметь небольшой объем (доЮ мл) необходимый для индукции в нар коз;
■ незначительные индивидуальные различия действия и высокий тера певтический индекс;
■ быстрое развитие клинического эффекта (за один кругооборот крови) и короткая продолжительность действия;
■ быстро метаболизироваться без образования токсических метаболи тов;
■ отсутствие взаимодействия с миорелаксантами;
■ быстрое восстановление исходного уровня сознания;
■ не вызывать высвобождения гистамина и анафилактических реакций;
■ не вызывать угнетения функции систем и органов (кроме угнетения ЦНС): сердечно-сосудистой, дыхательной, функции печени и почек, ЖКТ;
■ отсутствие рвотного эффекта;
■ отсутствие возбуждения (например, кашель, икота, непроизвольные движения) при вводном наркозе;
■ отсутствие феномена «видений» (ночные кошмары);
■ отсутствие боли в месте инъекции и безопасность при случайном введении в артерию.
Все внутривенные анестетики можно разделить на: а быстродействующие (используются для индукции):
- барбитураты;
- соединения имидазола: этомидат;
- обратные изомеры алкифенолов: пропофол (используется и для поддержания анестезии);
□ более медленно действующие агенты (базисные препарата):
- кетамин;
- бензодиазепины: диазепам, мидазолам.
БАРБИТУРАТЫ
В основе структуры барбитуратов лежит кольцо барбитуровой кислоты. Препараты данной группы, используемые в анестезиологии, по их химическим свойствам можно разделить на четыре группы (табл. 1).
Барбитураты прочно утвердились во взрослой анестезиологической практике. Положительные эффекты включают седацию, не очень выраженную дыхательную и сердечно-сосудистую депрессию, редкое возникновение тошноты и рвоты, а также противосудорожную активность. Главным отрицательным эффектом барбитуратов является их способность вызывать гиперальгезию. В ряде случаев, даже небольшие дозы назначенные пациенту с болевым синдромом, могут усилить чувство боли и даже вызвать дезориентацию. Благодаря седативному эффекту и способности вызывать сон, барбитураты ультракороткого действия назначают для премедикации, используя оральный или ректальный пути введения.
Таблица 1 Отношение химических групп к клиническому эффекту барбитуратов [4]
Группа
| Замена
| Групповые характеристики при внутривенном введении
|
позиция 1
| позиция 2
|
Оксибарбитураты
| Н
| О
| Замедленное начало действия в зависимости от 5 и 5' боковой цепочки. Полезны как базисные гипнотики. Продолжительное действие.
| Метилбарбитура-ты
| СН3
| О
| Обычно быстрое наступление действия с довольно быстрым восстановлением. Высокая частота возбуждения.
| Тиобарбитураты
| Н
| S
| Быстрое, обычно гладкое начало действия и довольно быстрое пробуждение.
| Метилтиобарби-тураты
| СНз
| S
| Быстрое наступление Эффекта и очень быстрое восстановление, однако слишком высокая частота явлений возбуждения практически исключает клиническое применение этих препаратов.
| Препараты данной группа, за исключением фенобарбитала, в незначительном количестве выделяются в неизмененном виде. Основные пути метаболизма - окисление печеночными ферментами, продукты метаболизма выводятся почками в виде глюкоронидов. В большинстве случаев нарушения функции почек не оказывают значительного влияния на выделение исходного препарата. Снижение функции печени приводит к уменьшению скорости трансформации барбитуратов, метаболизируе-мых окислительными путями.
Относительно редко применение в педиатрической практике связано с высокой частотой возникновения нежелательных реакций. Обычно используют у детей старше 5-7 лет. Способны подавлять активность ретикулярной формации; повышают порог возбудимости нервных клеток за счет снижения проницаемости их мембран для ионов; увеличивают период рефрактерное™ клеток.
Thiopentale (тиопентал-натрия)
Используется с середины 30-х годов XX столетия. Является натриевой солью тиобарбитуровой кислоты [5-этил-5-(1-метилбутил)-2-тибарбитурат натрия]. Представляет собой желтоватый порошок с горьким вкусом и легким запахом чеснока. Хранится в азоте для предотвращения его реакции с атмосферной углекислотой и смешан с 6% ангидридным карбонатом натрия. Выпускается в ампулах по 500 мг или флаконах по 1 г и растворяется дистиллированной водой для получения
2,5% (25 мг/мл) или 1% (10 мг/мл) раствора с рН 10,8; этот раствор гипо-тоничен. Свежеприготовленные растворы сохраняться 24 часа.
При внутривенном введении эффект достигается при одном цикле циркуляции рука-головной мозг. 75-84% введенного внутривенно препарата связывается с альбуминами плазмы, причем связывание достигает максимума при рН крови 7,8. При сдвиге рН в кислую сторону (диабет, шок, задержка в организме углекислоты, уремия) увеличивается активная фракция препарата и усиливается его наркотический эффект. Неио-низированная фракция составляет около 60% (при рН организма) - благодаря этому препарат быстро проникает в ЦНС, этому способствует и высокая растворимость в липидах.
Свободная фракция тиопентала быстро распределяется между водными средами организма, что приводит к стремительному снижению уровня препарата в крови, причем через 5-10 мин наступает равновесие. ti/20 составляет около 2,5 (2-4) мин, период полувыведения у детей около 6+3 часа, а у взрослых 3-11 ч (12+6 ч [7]). При этом, ряд исследований подтверждают, что Ti/2 у взрослых, при общей дозе тиопентала до 2 г составляет 10-12 часов и элиминация идет по типу реакции первого порядка, а при дозе свыше 2 г - элиминация протекает по типу реакции нулевого порядка, т.е. ее скорость не зависит от дозы. Другие авторы (Эйткенхед А.Р., 1999) утверждают, что для тиопентала характерна реакция нулевого порядка.
Клиренс тиопентала почти полностью зависит от метаболизма в печени и составляет у детей 6,6±2,2 и у взрослых 3,1+0,5 мл/кг в мин. Биотрансформация происходит главным образом окислением с образованием углекислого тиопентала - фармакологически неактивного соединения и очень, небольшого количества этаминала. Скорость метаболизма препарата в печени составляет около 15-20% введенной дозы в час. Менее 1% введенной дозы выводится с мочой в неизмененном виде.
Хорошая растворимость в липидах, в сочетании с высокой интенсивностью МК приводит к быстрому проникновению препарата в ЦНС. Пик действия препарата при внутривенном ведении наступает за 30-40 сек, время действия 5-15 мин, максимально до 20 Короткая продолжительность действия обусловлена перераспределением тиопентала из головного мозга в другие ткани, и особенно жировую ткань, обладающую большим объемом, но значительно меньшим кровоснабжением. Таким образом, окончание клинического эффекта скорее связано с перераспределением, нежили метаболизмом. При введении тиопентала отмечается прогрессивное угнетение ЦНС, включая рефлексы спинного моз-
га (при высокой концентрации может иметь место снижение тонуса скелетной мускулатуры). Оказывает сильное гипнотическое действие, понижает уровень церебрального метаболизма и отмечается вторичное уменьшение мозгового кровотока и внутричерепного объема. Является мощным антиконвульсантом.
Тиопентал - слабый вазодилататор, при применении у больных с гиповолемией может привести к тяжелой системной гипотензии. Оказывает прямое миокардиодепрессивное действие У взрослых обусловливает меньшую депрессию миокарда, чем ингаляционные анестетики. Некоторые авторы отмечают, что тиопентал в одинаковой мере приводит к снижению АД и увеличению ЧСС независимо от того, вводился он внутривенно быстро или очень медленно при индукции в наркоз.
Вызывает депрессию дыхательного центра, снижая его чувствительность к СО2, что может привести к развитию апноэ. Наблюдается дозозависимый выброс гистамина. Наличие серы в молекуле вещества обуславливает большую спазмогенность и довольно мощное вагото-ническое действие (кашель, саливация, ларингоспазм и брадикардия). Под влиянием м-холинолитиков указанные симптомы смягчаются.
Снижает внутриглазное давление примерно на 40%. Зрачки сначала расширяются, а затем суживаются; рефлекс на свет сохраняется по достижении хирургической стадии. Роговичный, коньюктивальный и ресничный рефлексы исчезают.
Высокие дозы тиопентала угнетают сокращения матки. Легко проникает через плаценту, хотя его концентрация в крови плода не достигает уровня наблюдаемого у матери. Депонируется в нейтральных жирах. У тучных пациентов может отмечаться пролонгированный эффект.
Используется для индукции в наркоз у детей до 12 лет в дозе 5-6 мг/кг внутривенно, в виде 1% раствора, у детей старше 12 лет и взрослых в дозе 3-5 мг/кг в виде 2-2,5% раствора. Поддерживающая доза у детей составляет 0,5-2 мг/кг или 3-5 мг/кг в час, у взрослых 25-100 мг. При применение больших общих доз (> 10 мг/кг) восстановление сознания может быть длительным. Доза для седации - 0,5-1,5 мг/кг внутривенно. В дозе 20-30 мг/кг 5-10% раствор тиопентала может вводиться per rectum, но последующий период седации будет дольше, чем при использовании метогекситала ввиду более высокой скорости метаболизма последнего. Сон при ректальном введении развивается в первые 10-15 мин.
Показания: индукция в наркоз, поддержание анестезии при непродолжительных процедурах (угроза кумуляции при повторных введениях), терапия судорожных состояний, снижение внутричерепного давления.
Противопоказания: сердечная недостаточность, расстройства общей и коронарной гемодинамики, функциональная недостаточность печени, шок, бронхиальная астма и хронические заболевания дыхательной системы, порфирия и предшествующая аллергическая реакция.
Раствор имеют резко щелочную реакцию с рН Пи несовместимы с растворами препаратов имеющих кислую реакцию (адреналин, кетамин, дитилин, морфин и т.д.), так как образуется осадок. При тиопенталовом наркозе на фоне сохраненного спонтанного дыхания, морфин и другие наркотические анальгетики не применяются из-за высокой угрозы угнетения дыхания.
Перивенозная инъекция может сопровождаться местным некрозом. При экстравазации в локтевой ямке может возникать повреждение cpeJ динного нерва, поэтому инъекции в этом месте не рекомендуются. Внут-риартериальное введение тиопентала вызывает тяжёлый спазм артерии с местным высвобождением норадреналина, кроме того, в артериолах образуются кристаллы тиопентала. В сочетании с тромбозом, вызванным эндартериитом, освобождение АТФ из поврежденных эритроцитов и агрегация тромбоцитов приводят к эмболии и могут вызвать ишемию или гангрену части предплечья, кисти или пальцев [5]. При внутриарте-риальном введении следует оставить иглу в артерии и ввести вазодила-таторы (например, папаверин). Ослабить артериальный спазм может и блокада звездчатого узла и плечевого сплетения. Внутривенно необходимо ввести гепарин. Риск ишемического повреждения при внутриарте-риальном введении выше при использовании высококонцентрированных растворов (5%) тиопентала.
Hexenalum (гексенал)
Производное барбитуровой кислоты. Как и тиопентал используется для внутривенного наркоза, является сильным противосудорожным препаратом. Купирование судорог происходит за счет глубокого угнетения подкорковых и корковых структур.
Вызывает депрессию дыхательного и сосудодвигательного центров, а также повышение активности парасимпатической нервной системы. Воздействие на кровообращение заключается в существенной депрессии миокарда и умеренной вазодилатации центрального происхождения, в результате чего снижается АД и ударный объем сердца, компенсаторно увеличивается ЧСС. На фоне введения гексенала сохраняются и да-
же могут усилиться рефлексы с гортани и глотки. Осторожно применять на фоне возможной гиповолемии, очень опасно сочетать с ганглиобло-каторами - возможно развитие неконтролируемой артериальной гипо-тензии.
Дозы индукции в наркоз - 3-5 мг/кг в виде 0,5-1% раствора у детей и в виде 2-2,5% раствора у взрослых; вводят внутривенно медленно, в течение 30-40 сек. Используют для кратковременных, не травматичных обследованиях и манипуляциях, а также для купирования судорожного синдрома - 5 мг/кг внутривенно медленно, затем титруем в дозе 3-5 мг/кг в час. Внутримышечные инъекции болезненны, но если используем внутримышечный путь введения - доза 30-40 мг/кг в виде 10% раствора. В таких же дозах может быть использован и для ректального введения. При ректальном введении длительность действия препарата 20-30 мин, максимально до 40.
Methohexital (Brevital)
Это метилированный оксибарбитурат, используется с 1957 года. Ме-тогекситал имеет два асимметричных атома углерода и, следовательно, четыре изомера. Клинически значимыми являются a-dl-изомеры. Препарат представляет собой белый порошок в смеси с ангидридным натриевым карбонатом и легко растворяется в дистиллированной воде. Конечный 1% раствор (10 мг/мл) имеет рН 11,1 и рКа 7,9. Выпускается во флаконах по 100 мг и 500 мг. Хотя раствор химически стабилен в течении 6 недель, производители рекомендуют хранить его не более 24 часов так как он не содержит антибактериальных консерваторов.
Препарат короткого действия, используется для индукции в наркоз. Вводится внутривенно, доза индукции 1-1,5 мг/кг, в виде 1% раствора (10 мг/мл), с рН 10-11. При нормальном рН организма большая часть препарата находится в неионизированной форме (около 75%), по силе действия в 3 раза превосходит тиопентал. Меньше растворим в липи-дах, чем тиопентал. С белками плазмы связывается около 70-73% введенной дозы. Период полувыведения составляет у взрослых 3,9+2,1 ч, клиренс 10,9±3 мл/кг в мин.
Потеря сознания происходит в течение 15-30 сек, а восстановление через 2-3 мин; обусловлено главным образом перераспределением. Заторможенность может сохраняться несколько часов. У больных с судорожной готовностью на ЭЭГ регистрируется эпилептиформная активность, однако, в больших дозах действует как антиконвульсант. На фоне нормоволемии отмечается меньшее снижение артериального давления, чем при использовании тиопентала. Снижение АД обусловлено вазоди-
латацией. ЧСС может незначительно повышаться из-за снижения баро-рецепторной активности.
У определенного числа пациентов вызывает умеренную гиповенти-ляцию и апноэ. Апноэ можно избежать, используя медленное титрование. Явления возбуждения во время вводного наркоза включают диски-нетические мышечные движения, кашель и икоту. Противопоказан у больных с эпилепсией. Преимуществом метогекситала, по сравнению с тиопенталом, является более быстрый метаболизм и, следовательно, более быстрый выход из наркоза даже при использовании больших доз препарата.
Ректальный путь введения метогекситала (20-30 мг/кг) обеспечивает индукцию в наркоз с минимальными побочными эффектами. Введение per rectum 10% раствора обеспечивает выполнение 20-30 минутной манипуляции (например компьютерной томографии). Но при данном пути введения абсорбция препарата вариабельна, что может привести к пролонгированной седации у некоторых больных. Ряд авторов рекомендует использование этого препарата у умственно отсталых детей или детей испытывающих страх перед лицевой маской или внутривенной инъекцией. Для ректального введения могут быть использованы и менее концентрированные растворы (менее 10%) с таким же эффектом. При использовании метогекситала (как и всех других барбитуратов) - обязательно присутствие анестезиолога и наличие аппаратуры для проведения ИВЛ,
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 583 | Нарушение авторских прав
|