АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВВЕДЕНИЕ. Учебно-методическое пособие

В.В. Курек, А.Е. Кулагин

НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ

Учебно-методическое пособие

Минск 2003

УДК 616-089.5:615.211]:611.14 ББК 54.5:52.81 К 93

Утверждено Советом хирургического факультета БелМАПО

в качестве учебно-методического пособия

(протокол № 2 от 16.04.2003 г.)

Рецензент

В.В. Спас, доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии

Гродненского государственного медицинского

университета

Авторы выражают искреннюю благодарность

фармацевтической компании Ф.Хоффманн-Ля Рош, Лтд.

за помощь в издании данного пособия

Курек В.В., Кулагин А.Е, Неингаляционные анестетики: К 93 Учебно-методическое пособие. — Мн.: БелМАПО, 2003. - 36 с.

В учебно-методическом пособии представлены современные данные по внутривенным анестетикам, освещены их фармакокинетичоские и фар-макодинамические свойства, приведены показания и схемы использования.

Учебное пособие предназначено для анестезиологов-реаниматологов, детских хирургов, а также для врачей-стажеров.

УДК 616-089.5:615.211]:611.14 ББК 54.5:52.81

© Курек В.В., Кулагин А.Е., 2003 © БелМАПО, 2003

ВВЕДЕНИЕ

Клинический эффект неингаляционных (внутривенных) анестетиков четко коррелирует с концентрацией препарата в ткани мозга. Любой введенный препарат довольно быстро перераспределяется из богато васкуляризированных тканей (мозг, сердце, почки) в мышцы и, наконец, в ткани бедные сосудами (жировая, костная). На фармакокинетику и фармакодинамику препаратов, вводимых внутривенно влияют:

- процессы связывания с белками плазмы,

- объем распределения препарата,

- удельный вес различных тканей в организме,

- величина сердечного выброса и его распределение,

- метаболизм и экскреция,

- скорость внутривенного введения.

Глубина анестезии изменяется, если не поддерживается постоянная концентрация препарата в головном мозге. Конституциональные осо­бенности, степень зрелости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) ока­зывают выраженное влияние на действие внутривенных анестетиков, особенно у новорожденных.

Механизм действия этих средств до конца не изучен, считается, что основная точка их приложения - ретикулярная активизирующая система головного мозга. Все внутривенные анестетики хорошо растворяются в липидах и быстро проникают через ГЭБ. Быстрота наступления их дей­ствия обуславливается скоростью прохождения ГЭБ и мозговым крово­током (МК).

Использующиеся в клинической практике внутривенные анестетики имеют как положительные, так и отрицательные свойства. В связи с этим, в последнее время ведутся поиски «идеального» внутривенного анестетика, отвечающего следующим требованиям:

■ препарат должен быть водорастворимым и обладать способностью к
длительному хранению (> 1 года), сохранять стабильность при воз­
действии света (> 1 сут);

■ иметь небольшой объем (доЮ мл) необходимый для индукции в нар­
коз;

■ незначительные индивидуальные различия действия и высокий тера­
певтический индекс;

■ быстрое развитие клинического эффекта (за один кругооборот крови)
и короткая продолжительность действия;

■ быстро метаболизироваться без образования токсических метаболи­
тов;

■ отсутствие взаимодействия с миорелаксантами;

■ быстрое восстановление исходного уровня сознания;

■ не вызывать высвобождения гистамина и анафилактических реакций;

■ не вызывать угнетения функции систем и органов (кроме угнетения
ЦНС): сердечно-сосудистой, дыхательной, функции печени и почек,
ЖКТ;

■ отсутствие рвотного эффекта;

■ отсутствие возбуждения (например, кашель, икота, непроизвольные
движения) при вводном наркозе;

■ отсутствие феномена «видений» (ночные кошмары);

■ отсутствие боли в месте инъекции и безопасность при случайном
введении в артерию.

Все внутривенные анестетики можно разделить на: а быстродействующие (используются для индукции):

- барбитураты;

- соединения имидазола: этомидат;

- обратные изомеры алкифенолов: пропофол (используется и для
поддержания анестезии);

□ более медленно действующие агенты (базисные препарата):

- кетамин;

- бензодиазепины: диазепам, мидазолам.

БАРБИТУРАТЫ

В основе структуры барбитуратов лежит кольцо барбитуровой кисло­ты. Препараты данной группы, используемые в анестезиологии, по их химическим свойствам можно разделить на четыре группы (табл. 1).

Барбитураты прочно утвердились во взрослой анестезиологической практике. Положительные эффекты включают седацию, не очень выра­женную дыхательную и сердечно-сосудистую депрессию, редкое воз­никновение тошноты и рвоты, а также противосудорожную активность. Главным отрицательным эффектом барбитуратов является их способ­ность вызывать гиперальгезию. В ряде случаев, даже небольшие дозы назначенные пациенту с болевым синдромом, могут усилить чувство боли и даже вызвать дезориентацию. Благодаря седативному эффекту и способности вызывать сон, барбитураты ультракороткого действия на­значают для премедикации, используя оральный или ректальный пути введения.

Таблица 1 Отношение химических групп к клиническому эффекту барбитуратов [4]

Препараты данной группа, за исключением фенобарбитала, в незна­чительном количестве выделяются в неизмененном виде. Основные пу­ти метаболизма - окисление печеночными ферментами, продукты мета­болизма выводятся почками в виде глюкоронидов. В большинстве слу­чаев нарушения функции почек не оказывают значительного влияния на выделение исходного препарата. Снижение функции печени приводит к уменьшению скорости трансформации барбитуратов, метаболизируе-мых окислительными путями.

Относительно редко применение в педиатрической практике связано с высокой частотой возникновения нежелательных реакций. Обычно ис­пользуют у детей старше 5-7 лет. Способны подавлять активность рети­кулярной формации; повышают порог возбудимости нервных клеток за счет снижения проницаемости их мембран для ионов; увеличивают пе­риод рефрактерное™ клеток.

Thiopentale (тиопентал-натрия)

Используется с середины 30-х годов XX столетия. Является натрие­вой солью тиобарбитуровой кислоты [5-этил-5-(1-метилбутил)-2-тибарбитурат натрия]. Представляет собой желтоватый порошок с горь­ким вкусом и легким запахом чеснока. Хранится в азоте для предотвра­щения его реакции с атмосферной углекислотой и смешан с 6% ангид­ридным карбонатом натрия. Выпускается в ампулах по 500 мг или фла­конах по 1 г и растворяется дистиллированной водой для получения

2,5% (25 мг/мл) или 1% (10 мг/мл) раствора с рН 10,8; этот раствор гипо-тоничен. Свежеприготовленные растворы сохраняться 24 часа.

При внутривенном введении эффект достигается при одном цикле циркуляции рука-головной мозг. 75-84% введенного внутривенно препа­рата связывается с альбуминами плазмы, причем связывание достигает максимума при рН крови 7,8. При сдвиге рН в кислую сторону (диабет, шок, задержка в организме углекислоты, уремия) увеличивается актив­ная фракция препарата и усиливается его наркотический эффект. Неио-низированная фракция составляет около 60% (при рН организма) - бла­годаря этому препарат быстро проникает в ЦНС, этому способствует и высокая растворимость в липидах.

Свободная фракция тиопентала быстро распределяется между вод­ными средами организма, что приводит к стремительному снижению уровня препарата в крови, причем через 5-10 мин наступает равнове­сие. ti/2₀ составляет около 2,5 (2-4) мин, период полувыведения у детей около 6+3 часа, а у взрослых 3-11 ч (12+6 ч [7]). При этом, ряд исследо­ваний подтверждают, что Ti/₂ у взрослых, при общей дозе тиопентала до 2 г составляет 10-12 часов и элиминация идет по типу реакции первого порядка, а при дозе свыше 2 г - элиминация протекает по типу реакции нулевого порядка, т.е. ее скорость не зависит от дозы. Другие авторы (Эйткенхед А.Р., 1999) утверждают, что для тиопентала характерна ре­акция нулевого порядка.

Клиренс тиопентала почти полностью зависит от метаболизма в пе­чени и составляет у детей 6,6±2,2 и у взрослых 3,1+0,5 мл/кг в мин. Био­трансформация происходит главным образом окислением с образова­нием углекислого тиопентала - фармакологически неактивного соедине­ния и очень, небольшого количества этаминала. Скорость метаболизма препарата в печени составляет около 15-20% введенной дозы в час. Менее 1% введенной дозы выводится с мочой в неизмененном виде.

Хорошая растворимость в липидах, в сочетании с высокой интенсив­ностью МК приводит к быстрому проникновению препарата в ЦНС. Пик действия препарата при внутривенном ведении наступает за 30-40 сек, время действия 5-15 мин, максимально до 20 Короткая продолжи­тельность действия обусловлена перераспределением тиопентала из головного мозга в другие ткани, и особенно жировую ткань, обладающую большим объемом, но значительно меньшим кровоснабжением. Таким образом, окончание клинического эффекта скорее связано с перерас­пределением, нежили метаболизмом. При введении тиопентала отме­чается прогрессивное угнетение ЦНС, включая рефлексы спинного моз-

га (при высокой концентрации может иметь место снижение тонуса ске­летной мускулатуры). Оказывает сильное гипнотическое действие, по­нижает уровень церебрального метаболизма и отмечается вторичное уменьшение мозгового кровотока и внутричерепного объема. Является мощным антиконвульсантом.

Тиопентал - слабый вазодилататор, при применении у больных с гиповолемией может привести к тяжелой системной гипотензии. Оказы­вает прямое миокардиодепрессивное действие У взрослых обу­словливает меньшую депрессию миокарда, чем ингаляционные анесте­тики. Некоторые авторы отмечают, что тиопентал в одинаковой мере приводит к снижению АД и увеличению ЧСС независимо от того, вво­дился он внутривенно быстро или очень медленно при индукции в нар­коз.

Вызывает депрессию дыхательного центра, снижая его чувстви­тельность к СО₂, что может привести к развитию апноэ. Наблюдается дозозависимый выброс гистамина. Наличие серы в молекуле вещест­ва обуславливает большую спазмогенность и довольно мощное вагото-ническое действие (кашель, саливация, ларингоспазм и брадикардия). Под влиянием м-холинолитиков указанные симптомы смягчаются.

Снижает внутриглазное давление примерно на 40%. Зрачки сначала расширяются, а затем суживаются; рефлекс на свет сохраняется по дос­тижении хирургической стадии. Роговичный, коньюктивальный и реснич­ный рефлексы исчезают.

Высокие дозы тиопентала угнетают сокращения матки. Легко прони­кает через плаценту, хотя его концентрация в крови плода не достигает уровня наблюдаемого у матери. Депонируется в нейтральных жирах. У тучных пациентов может отмечаться пролонгированный эффект.

Используется для индукции в наркоз у детей до 12 лет в дозе 5-6 мг/кг внутривенно, в виде 1% раствора, у детей старше 12 лет и взрос­лых в дозе 3-5 мг/кг в виде 2-2,5% раствора. Поддерживающая доза у детей составляет 0,5-2 мг/кг или 3-5 мг/кг в час, у взрослых 25-100 мг. При применение больших общих доз (> 10 мг/кг) восстановление созна­ния может быть длительным. Доза для седации - 0,5-1,5 мг/кг внутри­венно. В дозе 20-30 мг/кг 5-10% раствор тиопентала может вводиться per rectum, но последующий период седации будет дольше, чем при ис­пользовании метогекситала ввиду более высокой скорости метаболизма последнего. Сон при ректальном введении развивается в первые 10-15 мин.

Показания: индукция в наркоз, поддержание анестезии при непро­должительных процедурах (угроза кумуляции при повторных введениях), терапия судорожных состояний, снижение внутричерепного давления.

Противопоказания: сердечная недостаточность, расстройства об­щей и коронарной гемодинамики, функциональная недостаточность пе­чени, шок, бронхиальная астма и хронические заболевания дыхатель­ной системы, порфирия и предшествующая аллергическая реакция.

Раствор имеют резко щелочную реакцию с рН Пи несовместимы с растворами препаратов имеющих кислую реакцию (адреналин, кетамин, дитилин, морфин и т.д.), так как образуется осадок. При тиопенталовом наркозе на фоне сохраненного спонтанного дыхания, морфин и другие наркотические анальгетики не применяются из-за высокой угрозы угне­тения дыхания.

Перивенозная инъекция может сопровождаться местным некрозом. При экстравазации в локтевой ямке может возникать повреждение cpe^J динного нерва, поэтому инъекции в этом месте не рекомендуются. Внут-риартериальное введение тиопентала вызывает тяжёлый спазм артерии с местным высвобождением норадреналина, кроме того, в артериолах образуются кристаллы тиопентала. В сочетании с тромбозом, вызван­ным эндартериитом, освобождение АТФ из поврежденных эритроцитов и агрегация тромбоцитов приводят к эмболии и могут вызвать ишемию или гангрену части предплечья, кисти или пальцев [5]. При внутриарте-риальном введении следует оставить иглу в артерии и ввести вазодила-таторы (например, папаверин). Ослабить артериальный спазм может и блокада звездчатого узла и плечевого сплетения. Внутривенно необхо­димо ввести гепарин. Риск ишемического повреждения при внутриарте-риальном введении выше при использовании высококонцентрированных растворов (5%) тиопентала.

Hexenalum (гексенал)

Производное барбитуровой кислоты. Как и тиопентал используется для внутривенного наркоза, является сильным противосудорожным пре­паратом. Купирование судорог происходит за счет глубокого угнетения подкорковых и корковых структур.

Вызывает депрессию дыхательного и сосудодвигательного центров, а также повышение активности парасимпатической нервной системы. Воздействие на кровообращение заключается в существенной депрес­сии миокарда и умеренной вазодилатации центрального происхождения, в результате чего снижается АД и ударный объем сердца, компенсатор­но увеличивается ЧСС. На фоне введения гексенала сохраняются и да-

же могут усилиться рефлексы с гортани и глотки. Осторожно применять на фоне возможной гиповолемии, очень опасно сочетать с ганглиобло-каторами - возможно развитие неконтролируемой артериальной гипо-тензии.

Дозы индукции в наркоз - 3-5 мг/кг в виде 0,5-1% раствора у детей и в виде 2-2,5% раствора у взрослых; вводят внутривенно медленно, в течение 30-40 сек. Используют для кратковременных, не травматичных обследованиях и манипуляциях, а также для купирования судорожного синдрома - 5 мг/кг внутривенно медленно, затем титруем в дозе 3-5 мг/кг в час. Внутримышечные инъекции болезненны, но если используем внутримышечный путь введения - доза 30-40 мг/кг в виде 10% раствора. В таких же дозах может быть использован и для ректального введения. При ректальном введении длительность действия препарата 20-30 мин, максимально до 40.

Methohexital (Brevital)

Это метилированный оксибарбитурат, используется с 1957 года. Ме-тогекситал имеет два асимметричных атома углерода и, следовательно, четыре изомера. Клинически значимыми являются a-dl-изомеры. Препа­рат представляет собой белый порошок в смеси с ангидридным натрие­вым карбонатом и легко растворяется в дистиллированной воде. Конеч­ный 1% раствор (10 мг/мл) имеет рН 11,1 и рКа 7,9. Выпускается во флаконах по 100 мг и 500 мг. Хотя раствор химически стабилен в тече­нии 6 недель, производители рекомендуют хранить его не более 24 ча­сов так как он не содержит антибактериальных консерваторов.

Препарат короткого действия, используется для индукции в наркоз. Вводится внутривенно, доза индукции 1-1,5 мг/кг, в виде 1% раствора (10 мг/мл), с рН 10-11. При нормальном рН организма большая часть препарата находится в неионизированной форме (около 75%), по силе действия в 3 раза превосходит тиопентал. Меньше растворим в липи-дах, чем тиопентал. С белками плазмы связывается около 70-73% вве­денной дозы. Период полувыведения составляет у взрослых 3,9+2,1 ч, клиренс 10,9±3 мл/кг в мин.

Потеря сознания происходит в течение 15-30 сек, а восстановление через 2-3 мин; обусловлено главным образом перераспределением. За­торможенность может сохраняться несколько часов. У больных с судо­рожной готовностью на ЭЭГ регистрируется эпилептиформная актив­ность, однако, в больших дозах действует как антиконвульсант. На фоне нормоволемии отмечается меньшее снижение артериального давления, чем при использовании тиопентала. Снижение АД обусловлено вазоди-

латацией. ЧСС может незначительно повышаться из-за снижения баро-рецепторной активности.

У определенного числа пациентов вызывает умеренную гиповенти-ляцию и апноэ. Апноэ можно избежать, используя медленное титрова­ние. Явления возбуждения во время вводного наркоза включают диски-нетические мышечные движения, кашель и икоту. Противопоказан у больных с эпилепсией. Преимуществом метогекситала, по сравнению с тиопенталом, является более быстрый метаболизм и, следовательно, более быстрый выход из наркоза даже при использовании больших доз препарата.

Ректальный путь введения метогекситала (20-30 мг/кг) обеспечивает индукцию в наркоз с минимальными побочными эффектами. Введение per rectum 10% раствора обеспечивает выполнение 20-30 минутной ма­нипуляции (например компьютерной томографии). Но при данном пути введения абсорбция препарата вариабельна, что может привести к про­лонгированной седации у некоторых больных. Ряд авторов рекомендует использование этого препарата у умственно отсталых детей или детей испытывающих страх перед лицевой маской или внутривенной инъекци­ей. Для ректального введения могут быть использованы и менее кон­центрированные растворы (менее 10%) с таким же эффектом. При ис­пользовании метогекситала (как и всех других барбитуратов) - обяза­тельно присутствие анестезиолога и наличие аппаратуры для проведе­ния ИВЛ,

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 538 | Нарушение авторских прав