|
Настоящим удостоверяется, что мне, нижеподписавшемуся (шейся), ___________ лет.
Я обратился (ась) в данное учреждение по поводу консультирования и тестирования на ВИЧ добровольно, для того чтобы пройти тестирование на ВИЧ. Настоящим заявлением я подтверждаю свое желание и поручаю Центру взять образец моей крови (мочи, слюны) которые совпадают с номерами, указанными в моей регистрационной карточке.
Я подтверждаю, что я также получил (а) информацию о
- целях и процедуре тестирования на ВИЧ.
- мерах профилактики заражения и передачи ВИЧ.
- я также получил (а) консультацию по поводу того, какие дальнейшие действия мне
следует предпринять в зависимости от получения положительного или отрицательного результата тестирования. Я осведомлен (а) о своем праве отказаться от получения результатов тестирования.
Настоящим заявляю, что не буду предъявлять какие-либо претензии, прямо или косвенно связанные с результатами тестирования, к учреждению, проводящему тестирование, его персоналу или представителям, а также другим лицам, участвующим в проведении консультирования и тестирования на ВИЧ, включая привлечение к ответственности за выдачу ложноположительных или ложноотрицательных результатов тестирования.
Я разрешаю Центру провести повторное тестирование, позволяющее верифицировать мой ВИЧ-статус; решение о необходимости повторного тестирования оставляется на усмотрение Центра.
Подпись пациента:
Подпись свидетеля:
Дата:
|
