АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР
Международное непатентован-ное название (МНН)
Торговое название (ТН)
Производитель, страна
|
|
|
|
|
|
|
| Номер серии
| Путь вве-
| Суточная
| Дата начала
|
| Дата
| Показание
|
| дения
| доза
| терапии
| обнаружения ПД
|
|
|
|
|
|
|
| /
| /
| /
| /
|
|
|
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)
Укажите «НЕТ», если других лекарств пациент не принимал
| МНН
|
| ТН
| Путь введе-
|
| Дата начала
| Дата прекра-
|
| Показание
|
|
|
| ния
|
|
| терапии
| щения терапии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| /
| /
| /
| /
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| /
| /
| /
| /
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| /
| /
| /
| /
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| /
| /
| /
| /
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| /
| /
| /
| /
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства
|
|
| Диагноз и/или симптомы:
|
|
|
|
|
| Дата начала НПР:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ______/_______/______
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата разрешения:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ______/_______ /______
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Предпринятые меры:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| □
| Без лечения
|
|
| □
| Отмена подозреваемого ЛС
|
|
| □
| Снижение дозы подозреваемого ЛС
| □
| Отмена сопутствующего лечения
|
|
| □
| Лекарственная терапия
|
|
| □
| Немедикаментозная терапия (в т.ч.
|
|
|
|
|
|
| хирургическое вмешательство)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дополнительная лекарственная
|
| 1.
|
|
|
|
|
|
|
| терапия (если понадобилась)
|
| 2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3.
|
|
|
|
|
| Исход:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| □ выздоровление без последствий
|
| □
| госпитализация или ее продление
|
| □ угроза жизни
|
|
| □
| инвалидность
|
|
|
| □ состояние без динамики
|
|
| □ рождение ребенка с врожденной аномалией
|
| □ смерть
|
|
| □ не известно
|
|
|
|
|
Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные, подозреваемые ле-карственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации.
Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.
Приложения
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 455 | Нарушение авторских прав
|