АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагноз клинический

Выписной эпикриз

Мараев Артем Денисович, дата рождения 7.06.06, возраст 3 года 3 месяца.

Домашний адрес: г. Саратов, Ленинский район, ул. 3 Московский проезд д.5 кв.83

Поступил 1 09 2009

Выписан 27.03.2009

Диагноз клинический

Основной: Ювенильный ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма, полиартрит, серопозитивный, активность II-III, рентгенологическая стадия II, функциональные нарушения II.

Сочетанный: Внебольничная очаговая пневмония, средней степени тяжести, острое течение.

Сопутствующий: Малая аномалия развития сердца: дополнительная хорда в полости левого желудочка. Афтозный стоматит. Хронический тонзиллит, компенсированная форма.

Осложнение: Стероидный синдром Иценко-Кушинга.

Жалобы и анамнез заболевания:

--- Жалобы: утреннюю скованность в суставах ног, кистей, боли в области шеи, тугоподвижность, подъем температуры тела до 38ºС.

--- Анамнез заболевания: Болен с сентября 2008 года, когда в КФП диагностированЮвенильный ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма, полиартрит, серопозитивный, активность II-III. Проводилась терапия глюкокортикостероидами (метипред 30 мг→25 мг→12 мг), иммуносупрессивная терапия (метотрексат 5 мг/неделю), иммунозаместительная терапия (пентаглобин, иммуновенин). Была достигнута ремиссия, проводилось снижение дозы метипреда до 6 мг в сутки. 6 февраля 2009 ребенок заболел ОРВИ, находился в 5 ДИБ с диагнозом: Острый ринофарингит, тонзиллит. Получал цефазолин, линекс. Доза метипреда была увеличена до 12 мг/сутки.

Объективное обследование: Общее состояние больного тяжелое, тяжесть обусловлена интоксикацией, суставным синдромом. Беспокоят боли в области шеи, движения в шейном отделе позвоночника затруднены, положение головы вынужденное Status localis: Отмечаются клинические симптомы полиартрита: суставы увеличены, горячие на ощупь, активные и пассивные движения затруднены, болезненны.

Окружность суставов при поступлении и выписке:

16.02.09 27.03.09 16.02.09 27.03.09

В зеве слизистые розовые, на внутренней стороне щеки слева единичная афта, покрытая фибринозным налетом. Миндалины гипертрофированы. Имеются выраженные проявления Кушингоидного синдрома: избыточное неравномерное распределение подкожной жировой клетчатки с преимущественным ее отложением на верхней половине туловища и лице, пальмарная эритема, гипертрихоз. В легких перкуторно укорочение и притупление звука в базальных отделах, больше справа, аускультативно хрипов нет. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца умеренно приглушены, систолический шум над всей поверхностью сердца с эпицентром в точке Боткина. Живот увеличен в объеме, при пальпации мягкий безболезненный. Пальпируется край печени эластичный, безболезненный, на 2 см ниже реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

На фоне пульс терапии в общем анализе крови отмечался гиперлейкоцитоз с выраженным нейтрофильным сдвигом до миелоцитов, бластных клеток. Ребенок был консультирован гематологом, изменения в периферической крови были расценены как лейкемоидная реакция по миелоидному типу на пульс терапию.

Проводилось обследование:

Общий анализ крови

Исследование крови на LE клетки от 7.09.09: найдены единичные клетки и фрагменты

Исследование по паразитологии методом ИФА от 7.09.09 (антитела к описторхисам, токсокару, эхинококку, лямблиям) № 92 отрицательно

Биохимический анализ крови

Исследование крови на серологию от 13.08.09 № 977-78

РПГА с иерсиниозным диагностикумом (0,3; 0,9) отрицательна

РПГА с псевдотуберкулезным диагностикумом отрицательна

Исследование крови от 7.09.09

Показатели клеточного иммунитета

Общий анализ мочи

Посев мочи от 3.09.09 № 8707 В 1 мл мочи бактериурии не обнаружено.

Кал на я/глистов, простейших от 4.09.09

я/глист, простейшие не найдены.

Соскоб на я/глистов от 2.09.09

я/глистов не найдены.

Мазок из зева на флору от2.09.09 №8694

Обн. Str.viridans в кол-ве 10

ЭКГ от 2.09.09

Синусовая аритмия с ЧСС 80-109 уд в мин. Вертикальное положение электрической оси сердца. Проводимость и обменные процессы не нарушены.

УЗИ от 10.09.09

Печень. Ниже края реберной дуги на 36,4 мм. Правая доля 108,6 мм, левая доля 58,6 мм. Воротная вена диаметр 7,4 мм, нижняя полая вена диаметр 9,1 мм. Структура однородная. Эхоплотность обычная.. Желчный пузырь: размеры 79,0*13,6 мм. Форма овальная. Стенка 1,8 мм. Холедох не расширен. Поджелудочная железа. Размеры: головка 15,3 мм, тело 10,9 мм, хвост 18,3 мм. (норма 6х5х7). Структура однородная. Эхогенность повышена. Контуры ровные,четкие.

Селезенка. Ниже края реберной дуги на 17,8 мм. Размеры 79,1х25,4мм. Диаметр селезеночной вены 3,5мм. Структура однородная. Эхогенность обычная.

Почка правая: положение обычное. Размеры 82,7*31,4 мм. Толщина паренхимы 13,9 мм. Структура однородная. Чашечки в норме. Лоханка 4,0*3,6 мм. Почка правая: положение обычное. Размеры 82,0*33,0 мм. Толщина паренхимы 12,9 мм. Структура однородная. Чашечки в норме. Лоханка 3,0*4,7 мм. Объем мочевого пузыря на момент осмотра 89,7 мл, стенка 1,0 мм. Полость анэхогенна. Заключение: Эхо-признаки, характерные для гепатоспленомегалии, диффузных изменений поджелудочной железы. Дискинезия желчечевыводящих путей.

Допплерэхокардиография от 04.09.09

Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 101 уд в мин. Функционирцющее открытое овальное окно, диаметр до 0,2 см, без патологических сбросов. Размеры камер сердца в пределах нормы. Структура клапанов не изменена (физиологическая трикуспидальная и митральная регургитация). Общая и регионарная сократимость в пределах нормы (ФВ 68%). Незначительное ускорение линейного кровотока с клапана легочной артерии. Перикард в норме. Диагональная трабекула в полости левого желудочка. В сравнении на допплерэхокардиографии от 6.09.09 отмечается положительная динамика по функции левого желудочка.

Рентгенография коленных суставов от 9.09.09

Заключение: на рентгенограммах коленных суставов(2 проекции) костных изменений не обнаружено.

Консультация ЛОР врача от 24.02.09

Диагноз: Хронический тонзиллит, компенсированная форма.

Консультация гематолога от 27.02.09

Заключение: Лейкемоидная реакция по миелоидному типу на пульс терапию.

Консультация стоматолога от 03.03.09

Диагноз: Афтозный стоматит

Рекомендовано: Спрей «Тантум-Верде» на элемент поражения 4-5 раз в день – 5 дней; антисептическая обработка полости рта S. Chlorhexidini 0,05% после каждого приема пищи – 5 дней.

Консультация окулиста 03.03.09

Передний отрезок не изменен. Глубокие оптические среды прозрачны. Глазное дно без патологии.

Лечебные мероприятия:

1. Метипред per os 14 мг/сут – 16 мг сут
2. Метотрексат 10мг х 1р в неделю по понедельникам в/м с с 16.02 по 2.03, затем 6 мг/ нед с 09.03 по 27.03
4. Иммунозаместительная терапия – иммуноглобулин 25 мл в/в кап №2, пентаглобин 50 мл № 1
5. Миокальцик – спрей 1 впр х 1 раз с 16.02 по 2.03.09
6. Фолиевая кислота 1 мг х 1 р в день, кроме дня приема метотрексата с 16.02 по 27.03.09
7. Линекс 1 капс х 2р в день с 20.02 по 12.03
8. Креон ½ кап (5000 ед) × 3 раза со 20.02 по 11.03
9. CaD3 Nicomed 1 таб х 2 раза в день per os с 20.02 по 27.03.09
10. Аспаркам 1 таб х 2 р per os с 16.02 по 18.03, затем по ½ таб× 3 раза с 18.03 по 27.03.09
11. Фортум 500 × 2 раза в/м с 18.02 по 24.02, Максипим 500 × 2 раза в/м со 02.03 по 11.03
12. Дифлюкан 50 мг ×1 раз с 24.02 по 9.03.09

Рекомендации:

1. Наблюдение ревматолога по месту жительства

2. Оформление инвалидности.

3. Мед. отвод от профилактических прививок, реакции Манту

4. Избегать переохлаждений, инсоляции, психоэмоциональных стрессов

5. Диета с исключением жирного, жареного, острого, соленого, продуктов с использованием специй, маринованных продуктов. Прием пищи 4-6 раз в день небольшими порциями.

6. Противопоказано проведение любых физиотерапевтических процедур, нетрадиционные методы лечения, использование БАД

7. Противопоказано применение любых иммуномодуляторов (ликопид, виферон, полиоксидоний, иммунофан и т.д.)

8. Обязательно занятие ЛФК

9. Метипред 9.00 – 8 мг, 14.00 – 8 мг. Снижение дозы Метипреда с 01.04 на ¼ таб 1 раз в 10 дней до 4 мг/сут

10. Сандиммун 50 мг/сут (25 мг × 2 раза)

11. Метотрексат 10 мг х 1р в/м 1 раз в неделю по понедельникам

12. Фолиевая кислота 0,001 мг х 1р в день постоянно кроме дней приема метотрексата.

13. Кальций Д3 Никомед по 1 таб на ночь на 2 месяца

14. Аспаркам по ½ таб × 3 раза

15. Контроль общего и биохимического анализа крови 1 раз в 2 недели. При снижении лейкоцитов ниже 4 тыс, тромбоцитов ниже 180 тыс, эритроцитов ниже 3 млн, либо при повышении уровня креатинина и мочевины, билирубина, трансаминаз отменить прием Сандиммуна, метотрексата.

16. Плановая госпитализация в КФП апрель - май 2009 года

Лечащий врач – зав. отделением, доцент КФП, к.м.н. И.В. Королева

Зав. Кафедрой Факультетской

педиатрии, профессор, д.м.н. В.И. Горемыкин

27 марта 2009 г.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 576 | Нарушение авторских прав