АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ С МИНИМАЛЬНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ (НСМИ)

НСМИ – липоидный нефроз – характеризуется полным клинико-лабораторным симптомокомплексом НС, обычно, отсутствием артериальной гипертензии, гематурии, нарушения функции почек и значительных изменений в клубочках.

НСМИ является патологией детей раннего и дошкольного возраста. Чаще болеют мальчики (2:1). Отягощенный семейный аллергологический анамнез и аллергические проявления у детей с липоидным нефрозом диагностируются чаще (50-70 %) сравнительно с другими формами первичного ГН.

Факторы, которые предшествуют развитию НСМИ, не удается обнаружить в 30-40% случаев. У части детей заболевание развивается после прививок, вирусных или бактериальных детских инфекций, введения иммуноглобулина. Не исключена роль хронических латентных вирусных инфекций, стрептококков, токсоплазм, лептоспир, малярийных плазмодиев в этиопатогенезе НСМИ.

ПАТОГЕНЕЗ и ПАТОМОРФОЛОГИЯ. В основе липоидного нефроза лежит увеличение проницаемости стенки гломерулярных капилляров для протеина в результате изменения их электрического заряда; дисбаланс иммунной системы; генетическая склонность.

В биоптате находят минимальные изменения, при электронной микроскопии – слияние педикул эпителия, покрывающих капилляры. Базальная мембрана теряет сиалопротеины и подоциты закрывают увеличенные межмолекулярные поры мембран, Эти изменения похожи на дистрофичные. Вследствие этого происходит потеря анионов и негативного заряда стенки капилляров, повреждение базальной мембраны лейкоцитами и лизосомальными ферментами и увеличение проницаемости гломерулярного фильтра для белка. Вакуольная и гиалиновая дистрофия эпителия канальцев почек является вторичной и обусловлена избыточным количеством профильтрованного белка, который в дальнейшем приводит к блокаде лимфатической системы почки, ее отеку и развитию очагов склероза.

Некоторые авторы считают, что в основе патогенеза липоидного нефроза лежит дисфункция в системе Т-клеточного иммунитета, гиперпродукция интерлейкина-2.

В отличие от других вариантов ГН, при НСМИ в почках не находят отложений комплемента, иммуноглобулинов, электронно-плотных депозитов. Исключение составляет вариант ГН с очаговым гломерулосклерозом, при котором 20% больных – стероидочувствительны, у других через 3-5 лет развивается ХПН. Больные с НС при БПГН, первично хронических формах ГН, а также при вторичном НС имеют в биоптате мембранозную гломерулопатию, мембранозно-пролиферативные изменения, мезангиокапиллярный гломерулонефрит, экстракапиллярные и фибропластические поражения, которые развиваются в результате иммунокомплексного и аутоиммунного механизмов.

КЛИНИКА и ДИАГНОСТИКА. НСМИ чаще развивается постепенно с нарастающих отеков (мягких, асимметричных, подвижных): сначала - лица, поясницы, потом – анасарка, асцит, гидроторакс, гидроперикард. Отечный синдром возникает в результате гипопротеинемии (за счет протеинурии, повышения катаболизма и снижения синтеза альбуминов, перемещения белков во внесосудистое пространство) и вторичного гиперальдостеронизма. Среди первых симптомов НСМИ отмечают нарастающую бледность кожи с ее дистрофическими изменениями, анорексию, тошноту, рвоту метеоризм, диарею, уменьшение суточного диуреза (олигурия связана с гиповолемией, гиперальдостеронизмом, поражением канальцев). Артериальное давление, обычно, в пределах возрастной нормы. Иногда отмечают одышку, тахикардию, систолический шум на верхушке, увеличение печени и селезенки.

Суточная потеря белка с мочой составляет 2,5 –30 г\ л и больше. Мочевой осадок содержит гиалиновые, зернистые, эпителиальные цилиндры. Возможна непродолжительная лейкоцитурия за счет иммунопатологических процессов в почках.

Определение селективности протеинурии является важным диагностическим и прогностическим тестом. Селективная протеинурия (выделение низкомолекулярных альбуминов) присущая НСМИ, обуславливает чувствительность к глюкокортикоидной терапии и лучший прогноз. Неселективная протеинурия, когда в моче есть много высокомолекулярных белков (глобулины гамма, альфа2-макроглобулины), обычно, является следствием фибропластических процессов и для липоидного нефроза не характерна.

Общий белок плазмы уменьшен, иногда – до 40 г\ л. Диспротеинемия обусловлена резким снижением концентрации альбуминов и глобулинов гамма и повышением уровня альфа2-глобулинов. Последний показатель свидетельствует о высокой активности патологического процесса и не является обязательным признаком НС.

В общем анализе крови отмечается гипохромная анемия, увеличение СОЭ (30-60 мм\ ч), возможен умеренный лейкоцитоз и эозинофилия.

Характерным для больных с НСМИ является нарушение липидного обмена: гиперлипидемия (больше 7 г\ л), гиперхолестеринемия (больше 6,5 ммоль\ л), повышение содержания триглицеридов (больше 2 ммоль\ л), что связано с дисфункцией печени и селезенки, а также зависит от поражения интермедиарного обмена в ферментной системе канальцев, низкого уровня в крови лецитин-холестеринацетилтрансферазы (в большом количестве выделяется с мочой) и низкой активности липопротеидлипазы. Гиперлипидемия сопровождается липидурией (до 1 грамма в сутки).

Концентрационная способность почек не нарушена. Клубочковая фильтрация может быть несколько сниженной только в период увеличения отеков.

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена обусловлены дисфункцией почек и изменениями метаболизма витамина D. Снижение уровня железа, цинка, меди, кобальта в крови определяют склонность больных к анемиям, трофическим поражениям кожи, задержке роста, иммунодефицитов.

Частичный иммунодефицит Т-клеточного типа, снижение уровня IGG и IGA, иногда повышение содержания IGE обусловливает склонность к инфекционным заболеваниям.

С помощью сонографии у детей с липоидным нефрозом обнаруживают увеличение объема почек, повышение их гидрофильности.

Диагноз НСМИ у детей 2-7 лет в типичных случаях (90-95%) может быть поставлен по характерным клинико-лабораторным данным и ответу на глюкокортикоидную терапию без биопсии почек. Целесообразно выяснять наличие хронических персистуючих инфекций, которые могут обусловить гормонорезистентность. О рецидивирующем течении НС свидетельствуют 2 рецидива за год, о часто рецидивирующем –3 и больше рецидивов за год. Ремиссию констатируют при отсутствии протеинурии или ее показателях- менее 4 мг\ м кв. в час и достижении уровня протеина сыворотки 35г\ л.

Признаки нефротического синдрома бывают у больных нефротической формой первичного ГН, при врожденном и семейном НС, а также сопровождают вторичный НС при системных поражениях соединительной ткани, почечном дизэмбриогенезе, амилоидозе,отравлениях и проч. При первичном ГН с нефротическим синдромом в 70 % случаев происходит хронизация процесса.

ЛЕЧЕНИЕ активной стадии НСМИ проводят в стационаре. Кроме базисной и симптоматической терапии, назначают патогенетические средства.

Длительность постельного режима определяется экстраренальными проявлениями. После исчезновения отеков режим должен быть активным, с включением лечебной физкультуры для предотвращения тромботических осложнений.

Ограничение жидкости при отсутствии нарушения функции почек нецелесообразно, так как ухудшает реологические свойства крови, особенно на фоне стероидной и мочегонной терапии. Суточное количество жидкости должно отвечать диурезу за предыдущие сутки и экстраренальным потерям. Введение соли с едой ограничивают (но не исключают) в период выраженного отечного синдрома и максимальных доз преднизолона. Белок (сыр, кефир, отварное мясо, рыба) назначают соответственно возрастным нормам. Дотации белка (3-4 г\ кг\ сутки) оправданы после нормализации анализов мочи. Желательно ограничение жиров животного происхождения, введение в рацион растительных жиров. Назначают свежие фрукты, овощные соки, богатые калием, витаминами, ферментами. Дополнительное оральное введение калия показано детям при максимальном диурезе. Лечение больных с отягощенным аллергологическим анамнезом следует начинать с элиминационной диеты.

На высоте активности заболевания, в период назначения максимальных доз кортикостероидов, в течение 2-3 недель показана антибактериальная терапия.

Из мочегонных препаратов используют фуросемид (1-2 мг\ кг), верошпирон (2-5 мг\ кг)

Основной вид патогенетической терапии НС– лечение глюкокортикоидами и цитостатиками – используется как фармакодинамическое. Существуют разнообразные программы стероидной терапии НСМИ. В зависимости от того, имеет ли место дебют или рецидив заболевания, стероидозависимость или резистентность, осложнения основного заболевания или терапии, изменяется врачебная тактика. Эффективность патогенетической терапии оценивается по скорости наступления клинико-лабораторной ремиссии, частотой рецидивов, возможностью избежания летального исхода. Важным является прогнозирование эффективности лечения глюкокортикоидами. Частично в этом помогает определение количества глюкокортикоидных рецепторов на лимфоцитах крови и индекса стимуляции в реакции бласттрансформации с дексазоном. Более перспективным является использование формул, основанных на комплексе клинико-лабораторных признаков, которые отображают особенности течения заболевания.

Преднизолон назначают в максимальной суточной дозе 1-3,5 (2) мг\ кг на протяжении 6-8 недель, сначала – внутривенно, а после схождения отеков – перорально. Потом каждые 6-8 недель дозу снижают на 2,5 мг, и дозу 5 мг оставляют до конца лечения. Клинические наблюдения свидетельствуют, что альтернирующая схема (через день) применения глюкокортикоидов у больных НСМИ более эффективна, чем интермитирующая (3 суток ребенок получает препарат, 4 сутки – перерыв).

Использование цитостатических (ЦС) препаратов в патогенетической терапии уместно при частых рецидивах НСМИ, развитии стероидной зависимости, резистентности и токсичности. Последовательное назначение гормонов и цитостатиков позволяет повысить эффективность терапии, уменьшить длительность максимальных доз глюкокортикоидов. Преимущество предоставляют хлорбутину (максимальная суточная доза-0,2 мг\ кг), который назначают в течение 6-12 недель через 6-8 недель после лечения максимальными дозами глюкокортикоидов(ГК), потом переходят на 1\2 дозы до конца курса терапии или комбинируют с ГК.

Режим комбинированного назначения ГК и ЦС подбирается индивидуально, учитывая клиническую картину, ответ на ГК, возраст пациента и морфологический тип ГН.

ОСЛОЖНЕНИЯ НС могут быть обусловлены основным заболеванием, терапией или сочетанием тех и других факторов. В 6% больных диагностируют нефротичний криз – “внезапное” ухудшение состояния у детей с тяжелым НС, которое заканчивается гиповолемическим шоком. Абдоминальный нефротичний синдром (тошнота, рвота, абдоминальные боли, повышение температуры, выраженные отеки, анасарка) и мигрирующие рожеподобные эритемы – проявления нефротичного криза. Гиповолемический шок развивается при снижении альбуминов сыворотки ниже 10г\ л и дефиците ОЦК больше 25%. Почечная эклампсия (ангиоспастическая энцефалопатия) развивается у 5-6% детей при НС с гипертензией. Артериальные и венозные тромбозы, которые случаются у детей с НС могут заканчиваться летально.

Осложнениями и побочными действиями глюкокортикоидной терапии, которые требуют контрольных обследований и коррекции, являются вторичный синдром Иценко-Кушинга, гипокальциемия, остеопороз, остеонекроз, стероидный диабет, поражение пищеварительного канала, стероидная кардиопатия и гипокалиемия, артериальная гипертензия, психические нарушения, катаракта, нарушение функции щитовидной железы, острая и хроническая недостаточность коры надпочечников, синдром отмены глюкокортикоидной терапии. Последствиями цитостатичной терапии НС у детей могут быть угнетение гемопоэза, геморрагический цистит, панкреатит, инфекции, холеста-тический гепатоз, стоматит, аллопеция, которые имеют обратный характер. В катамнезе больных после лечения цитостатиками отмечена гонадотоксичность, тератогенное и канцерогенное действие. К осложнениям, обусловленным заболеванием и терапией, относятся инфекции, которые возникают в результате вторичного иммунодефицитного состояния. Вирусная инфекция у детей с НС встречается чаще, чем бактериальная и микотическая.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ПРОГНОЗ. Ребенка наблюдают нефролог и участковый педиатр. Анализы мочи и измерение артериального давления проводят 1 раз в 2 недели в первые 3 месяца после выписки из стационара, 1 раз в месяц - в следующие 9 месяцев, 1 раз в квартал – в следующие 2 года, а также при интеркуррентных заболеваниях. Важно обнаруживать и рационально лечить острые

или хронические инфекции. На протяжении года от начала клинико-лабораторной ремиссии прививки противопоказаны, в дальнейшем – нежелательны. Стойкая клинико-лабораторная ремиссия в течение 5 лет является основанием для снятия с учета.

Несмотря на затяжное течение и склонность к частым рецидивам 90% больных выздоравливают. Неблагоприятный исход может быть обусловлен переходом НС в смешанный синдром и хронизацией процесса, развитием тяжелых осложнений и наслоением интеркуррентных заболеваний.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 607 | Нарушение авторских прав