АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лабораторная диагностика. Гипогликемическое состояние может развиться и при нормальных значениях гликемии - при резком снижении уровня сахара в сыворотке крови

Гипогликемическое состояние может развиться и при нормальных значениях гликемии - при резком снижении уровня сахара в сыворотке крови, адаптации ЦНС к более высоким уровням сахара в крови.

На фоне гипогликемии может развиться "голодный" кетоз и ацидоз вследствие активации глюконеогенеза

ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Лечение сахарного диабета проводится с учетом патофизиологических особенностей ИЗСД и ИНЗСД и состоит из диетотерапии, применения пероральных гипогликемизирующих препаратов и инсулинотерапии.

В США больным, страдающим сахарным диабетом в течение 25 лет и не имеющим сосудистых осложнений, присуждают учрежденную в 1947 году медаль Джослина, которая называется "Медаль победы в борьбе за здоровье в течение четверти века". На медали выбито три слова: "Инсулин, физические упражнения, диета".

ДИЕТОТЕРАПИЯ

Больные сахарным диабетом получают лечебное питание в пределах стола №9. У больных ИЗСД диета должна быть строго изокалорийной (соответствовать потребности в калориях) - голодание, снижение калорийности питания стимулирует липолиз и кетогенез. Пациенты с ИНЗСД в сочетании с ожирением должны придерживаться гипокалорийной диеты, поскольку риск кетогенеза у них незначительный, а нормализация веса может обеспечить компенсацию углеводного обмена. У больных ИНЗСД с нормальным весом диета может быть изокалорийной. Диетотерапия должна быть направлена на сохранение или достижение веса, близкого к идеальному - избыточное количество жировой ткани способствует развитию инсулинорезистентности, усугубляет относительный дефицит инсулина в других тканях.

Суточный рацион больного должен обеспечить все энерготраты организма и поддержание "идеальной" массы, соответствующей полу, росту и возрасту пациента. Расчет энергетической ценности рациона производится в зависимости от массы тела больного и уровня физической активности. Первоначально определяется базальный энергетический баланс (БЭБ) пациента - суточный калораж, необходимый для поддержания основного обмена. БЭБ зависит от фенотипа больного - определяется с учетом индекса Кетле.

Индекс Кетле = масса (кг): рост в квадрате (м²)

После выяснения фенотипа удельную энергетическую потребность (в ккал/кг/сут) умножают на массу тела (кг) - определенная величина равна БЭБ.

БЭБ (ккал) = Вес (кг) х Удельная энергопотребность (ккал/кг/сут)

Для определения суточной энергетической ценности рациона к БЭБ прибавляют величину энерготрат, обусловленных характером выполняемой работы - очень легкая работа эквивалентна 1/6 БЭБ, легкая 1/3 БЭБ, среднетяжелая 1/2 БЭБ, тяжелая 2/3 БЭБ.

Соотношение основных ингредиентов пищи в суточном рационе: 60% суточной энергетической ценности обеспечивается углеводами, 25% - жирами (из них 50% растительного происхождения), 15% - белками. Для определения необходимого суточного количества белков, жиров и углеводов в весовом эквиваленте (г), необходимо суточную потребность в каждом компоненте (в ккал) разделить на коэффициент удельной энергоемкости: 4 для белков и углеводов, 9 для жиров.

Одним из необходимых условий диетотерапии больных сахарным диабетом является дробное питание с дробным потреблением углеводов на фоне адекватной инсулинотерапии или терапии сахароснижающими пероральными препаратами. Количество приемов пищи составляет 5-6 раз. У больных ИНЗСД дробное питание позволяет избежать больших перепадов гликемии. Наиболее рациональное распределение суточной энергетической ценности в течение суток: I завтрак - 25%, II завтрак - 15%, обед - 30%, ужин - 20%, II ужин - 10%

Прием углеводистой пищи должен соответствовать по времени максимальному эффекту предварительно введенного инсулина и быть адекватен по калоражу принятой дозе инсулина. Основное требование к диете больных ИЗСД - соответствие диеты и инсулинотерапии. Поэтому распределение углеводов между приемами пищи изо дня в день должно оставаться постоянным и соответствовать режиму инсулинотерапии, также относительно постоянному. Такая адекватность может осуществляться только при условии постоянного самоконтроля больного ИЗСД, заключающегося, прежде всего, в постоянном контроле количества углеводов в каждом приеме пищи.

Непосредственно на уровень сахара в крови влияют только углеводы, их количество в каждом приеме пищи должно строго контролироваться пациентом. Для упрощения контроля количества углеводов в рационе используют систему хлебных единиц (ХЕ) - 1 ХЕ соответствует 12 г углеводов и 50 ккал. Количество принимаемых больным углеводов в течение суток выражается в ХЕ и постоянно контролируется больным.

Таблица замены хлебных единиц

Пример.

Больной ростом 160 см весит 60 кг, выполняет легкую работу.

Определение фенотипа больного путем вычисления индекса Кетле:

60 (кг): (1,6 м²) = 23

Индексу Кетле 23 соответствует нормальный фенотип, и удельная энергопотребность организма равна 20 ккал/кг/сут.

Базальный энергетический баланс (БЭБ) равен:

60 (кг) х 20 (ккал/кг/сут) = 1200 (ккал)

Суточная энергетическая потребность с учетом энерготрат на выполнение работы составляет:

БЭБ + 1/3 БЭБ = 1200 (ккал) + 400 (ккал) = 1600 (ккал)

Углеводы должны составляют 60% суточного калоража, количество углеводов в рационе:

1600 (ккал) х 0,6 = 960 (ккал), Расчет количества хлебных единиц для упрощенного контроля:

960 (ккал): 50 (ккал) = 20 ХЕ

Далее выполняется рациональное распределение углеводов в хлебных единицах на завтрак, обед, ужин. Энергетическая ценность 1-го завтрака - 25% суточного калоража, соответственно, на 1-й завтрак больной должен получить 25% общего количества углеводов (20 ХЕ х 0,25 = 5 ХЕ). Энергетическая ценность обеда - 30% суточного калоража, количество углеводов также 30% общего суточного количества (20 ХЕ х 0,3 = 6 ХЕ). На ужин должен получить 20% суточного количества углеводов (20 ХЕ х 0,2 = 4 ХЕ). Остальные 5 ХЕ распределяются между промежуточными приемами пищи - 2-й завтрак - 15% (2 ХЕ), поздний ужин - 10% (1 ХЕ).

В качестве углеводсодержащих продуктов питания больным сахарным диабетом рекомендуются медленно расщепляемые углеводы, которые постепенно усваиваются и вызывают пологий подъем уровня сахар в крови: хлеб с отрубями, картофель, овощи.

Быстро усваиваемые углеводы (виноградный и свекловичный сахар, мед, очень сладкие фрукты) вызывают резкое повышение уровня сахара в крови, должны быть полностью исключены из рациона больных диабетом. Из пищи исключаются также сахаросодержащие продукты - конфеты (леденцы и шоколадные), желе, конфитюры, сиропы, мармелад, варенье, пироги, торты, пирожные, кексы, масляные кремы, сладкие жевательные резинки, мороженое, повидло, шоколад, сладкие напитки и другие сладкие блюда, поскольку содержащиеся в них углеводы быстро всасываются и вызывают выраженную гипергликемию. Рекомендуется использование сахарозаменителей (сорбит, ксилит, сахарин, фруктоза, аспартам, цикламаты). Некоторые сахарозаменители не содержат углеводов и калорий - сахарин, цикламаты, аспартам. Фруктоза, сорбит, ксилит содержат столько же калорий, что и столовый сахар, их количество должно учитываться.

В ежедневном рационе должны быть продукты с высоким содержанием клетчатки. Пищевые волокна снижают аппетит, создают ощущение насыщения, угнетают переваривание и всасывание углеводов, адсорбируют токсины. Больные сахарным диабетом ежедневно должны потреблять не менее 30 г пищевых волокон в продуктах питания и дополнительно (пшеничные отруби, гуарем). Запрещается употребление алкоголя, способствующего кетогенезу, лактацидозу, гипогликемиям, жировой дистрофии печени.

Основу рациона диабетиков составляют низкокалорийные овощи и салаты: белокочанная капуста, белые грибы, брокколи, кочанный салат, кислый щавель, кольраби, лисички, лук-резанец, мангольд (листовая столовая свекла), маслята, огурцы (свежие и консервированные), петрушка, помидоры, ревень, редис, редька, савойская капуста, свежая тыква, спаржа, фасоль, цветная капуста, цикорий, шампиньоны, шпинат, эндивий. В 100 г этих овощей содержится всего 5 г углеводов, которые всасываются очень медленно из-за высокого содержания пищевых волокон. Эти овощи можно употреблять в пищу в любом количестве. В качестве приправ используют лук-порей, чеснок, хрен, зелень, лимонный сок, уксус, обезжиренный мясной бульон.

Овощи с более высокой калорийностью следует взвешивать перед употреблением. 300 г овощей, содержащих в 100 г 8 г углеводов, эквивалентны 1 ХЕ (брюква, брюссельская капуста, красная капуста, красная свекла, красный перец, лук-порей, маринованная тыква, сельдерей, сырая морковь, кабачки). Некоторые овощи содержат в 100 г свыше 8 г углеводов, 1 ХЕ эквиваленты 150 г продукта - артишоки, белая свекла, вареная морковь, зеленый горошек, козелец, кукурузные початки, фенхель.

Для диабетика особую ценность имеют продукты с высоким содержанием белка. Однако следует учитывать, что белоксодержащие продукты животного происхождения очень часто содержат "скрытый" жир. Нежелательными являются жирные сорта мясных и молочных продуктов - копченая колбаса, салями, кровяная колбаса, ветчина, грудинка, корейка, смалец, брюшное сало, кострец, шейное мясо, отбивные котлеты, плечевая часть свинины и баранины, гуси и утки, рыбные консервы в масле, жирная рыба (тунец, угорь, сельдь, лосось, макрели, сардины), орехи, майонезы, кетчупы. Рекомендуемые сорта мяса: индюшатина, нежирное куриное мясо, дичь, нежирные части телятины, говяжья печень и филе баранины (на 100 г приходится 20-30 г жира). Оптимальные сорта рыбы: линь, морская камбала, навага, окунь, пикша, речная камбала, судак, треска, щука, раки (в 1 кг мяса содержится до 10 г жира).

0,25 л цельного молока содержит 12 г углеводов, 9 г белка и 10 г жира (160 ккал), 0,25 л обезжиренного молока - 12 г углеводов, 9 г белка и 1 г жира (90 ккал). 200 г нежирного творога содержит только 4 г углеводов, 34 г белка и 2 г жира (175 ккал). Яичный желток содержит 60 ккал, белок - 15 ккал. Доля чистого белка в белоксодержащих продуктах: в яйцах 1/7 веса, в постном мясе, рыбе, твороге -1/6 часть общего веса, в сыре - 1/4 часть.

Предпочтение следует отдавать растительным жирам, содержащим полиненасыщенные жирные кислоты и жирорастворимые витамины, препятствующие развитию атеросклероза. Следует учитывать, что 1/3 суточной потребности в жирах обеспечивает "скрытый" жир мяса, рыбы, молочных продуктов и яиц (одно яйцо содержит 5-7 г жира).

Рекомендуемые напитки: кофе без кофеина, кофейные напитки (бобовый, ячменный), все сорта чая, натуральная минеральная вода, лимонный сок. Алкоголь ограничивается: сухое вино, шампанское, прозрачные крепкие напитки могут приниматься в небольших количествах, по согласованию с врачом, подсчет калорий обязателен (1 г спирта содержит 7 ккал). Алкоголь может вызвать гипогликемическое состояние.

Правила приготовления блюд: предпочтительными являются способы приготовления блюд, требующие минимальных количеств жира: варка в воде или на пару, запекание в духовке на решетке или на противне, в огнеупорной посуде. Все продукты перед приготовлением должны взвешиваться.

Физическая активность является дополнительным лечебным фактором при сахарном диабете. При физической нагрузке усиливаются метаболические процессы, и увеличивается утилизация энергетического субстрата в виде мышечного гликогена, глюкозы и жирных кислот. Физические нагрузки должны быть адекватны дозе инсулина, диетотерапии, состоянию гликемического профиля и функциональному состоянию всех органов и систем. Особенно большое значение высокий уровень физической активности имеет у больных ИНЗСД в сочетании с ожирением. Нормализация веса, достигнутая путем гипокалорийной диеты и значительных физических нагрузок (если не противопоказаний и позволяет состояние сердечно-сосудистой системы) у ряда пациентов позволяет достичь компенсации углеводного обмена.

Пациент должен контролировать уровень энерготрат при физической нагрузке:

30 мин гимнастики - 180 ккал;

30 мин аэробики в быстром темпе - 360 ккал,

30 мин ходьбы - 80 ккал;

30 мин быстрой ходьбы - 100 ккал;

30 мин ходьбы в гору - 180 ккал;

30 мин бега трусцой в среднем темпе - 280 ккал;

30 мин бега на 7 км - 360 ккал.

Фитотерапия применяется как дополнительный метод на фоне основного вида лечения сахарного диабета. Сахароснижающее действие оказывают отвары из листьев черники, травы земляники, корней девясила, травы цикория, створок фасоли. В фитотерапевтические комплексы необходимо включать растения, которые улучшают состояние микроциркуляторного русла, оказывают ангиопротекторное действие - цветы липы, каштана, траву барвинка малого. Широко используют растительные официнальные наборы - арфазетин и мирфазин (в виде отвара). В состав арфазетина входят: побеги черники 0,2 г, створки фасоли 0,2 г, корни заманихи высокой 0,15 г, трава хвоща полевого 0,1 г, цветки ромашки аптечной 0,1 г.

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ

Инсулин животных используется в медицинской практике с 1922 г (Канада, Торонто). Инсулин быка отличается от человеческого 3 аминокислотными остатками, поэтому является более антигенным, чем свиной инсулин, отличающийся только одним аминокислотным остатком.

Человеческий инсулин используется с 1980 г. По происхождению человеческий инсулин бывает синтетическим (получают путем ферментативного модифицирования свиного инсулина) или биосинтетическим, полученным методом бактериального синтеза из кишечной палочки с внедренным человеческим геном синтеза инсулина.

Препараты инсулина всегда содержат примеси - животные и бактериальные аминокислоты, проинсулин, С-пептид, консерванты (фенол, крезол, метилгид). Примеси потенциально могут вызывать аллергические реакции. Все препараты инсулина в той или иной степени обладают иммуногенностью - вызывают синтез антител к инсулину. Антиинсулиновые антитела в небольшом титре способствуют депонированию препарата и пролонгированию его эффекта. Однако в высоких титрах антиинсулиновые антитела вызывают формирование инсулинорезистентности.

Клеточные эффекты инсулина реализуются через рецепторы к инсулину. Инсулиновые рецепторы находятся на поверхности всех инсулинчувствительных тканей. Количество инсулиновых рецепторов зависит от концентрации инсулина в крови - при повышении концентрации инсулина количество рецепторов снижается и снижается чувствительность инсулиновых рецепторов к инсулину - формируется компенсаторная инсулинорезистентность. При низкой концентрации инсулина в сыворотке крови повышается количество рецепторов инсулина и усиливается их реакция на инсулин. Переедание, ожирение сопровождается снижением чувствительности рецепторов к инсулину и компенсаторным повышением синтеза инсулина в организме.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 545 | Нарушение авторских прав