АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основные принципы инсулинотерапии

Инсулинотерапия - заместительное лечение экзогенным инсулином больных с абсолютным или относительным дефицитом гормона. При адекватной инсулинотерапии уровень экзогенного инсулина должен приближаться к физиологическим колебаниям гормона в организме здорового человека. У здорового инсулинемия обусловлена двумя факторами: базальной инсулинемией и гиперинсулинемией в ответ на прием пищи (посталиментарная, постпрандиальная гиперинсулинемия). У некоторых больных (особенно подростков и молодых) наблюдается и утренний натощаковый пик потребности в инсулине - феномен "утренней зари".

Базальная (фоновая) инсулинемия - уровень инсулина в крови в промежутках между приемами пищи и в ночные часы, он довольно постоянен и относительно невелик - объем секреции инсулина в это время не превышает 1 ЕД/ч. Потребность в инсулине между приемами пищи связана с анаболическими процессами.

Посталиментарная (послепищевая) гиперинсулинемия - выброс инсулина поджелудочной железой в кровь на фоне приема пищи. Возбуждение парасимпатической нервной системы, повышение уровня в крови гастроинтестинальных гормонов, увеличение содержания в крови глюкозы, аминокислот стимулирует синтез и секрецию инсулина, интенсивность секреции возрастает до 5-8 ЕД/час. Уровень посталиментарной гиперинсулинемии зависит от характера питания - количества и состава принятой пищи, главным образом углеводов. В целом потребность в инсулине в дневное время более высокая, особенно в течение 1-2 часов после еды, и относительно небольшая ночью.

Физическая нагрузка снижает уровень глюкозы, и, следовательно, потребность в инсулине.

Рациональная инсулинотерапия должна имитировать и базальную, и посталиментарную физиологическую инсулинемию. Оптимальным вариантом инсулинотерапии является режим базис-болюсной терапии - комбинация инсулинов короткого и пролонгированного действия. Наиболее физиологичен режим многоразовых инъекций инсулина короткого действия перед едой, компенсирующий постпрандиальную гипергликемию. Однако короткие инсулины не могут компенсировать утреннюю гипергликемию (если не вводить инсулин ночью), и эту функцию выполняют пролонгированные инсулины. Комбинированная инсулинотерапия (базис-болюс метод) предполагает использование 2 видов инсулинов с различной продолжительностью действия.

Инсулины пролонгированного действия обеспечивают базальную инсулинемию (базисная инсулинотерапия), наиболее подходят для этой цели препараты с ровным действием в течение длительного времени, желательно без пиков максимального эффекта. Базальная инсулинемия, создаваемая этими препаратами, наиболее полно соответствует фоновой инсулинемии здорового человека.

Препараты инсулинов короткого, но быстрого действия имитируют посталиментарную гиперинсулинемию, вводятся перед приемом пищи (болюсная инсулинотерапия). Очень важно обеспечивать адекватность вводимой дозы инсулина калоражу и содержанию углеводов в съедаемой непосредственно после этого порции пищи. Оптимально, если доза инсулина, калораж и доля (квота) углеводов в данной порции пищи являются постоянными. Желательно, чтобы прием пищи и введение инсулина перед едой осуществлялся в одно и то же время. После введения короткого инсулина больной обязательно должен поесть.

Феномен "утренней зари" (натощаковая гипергликемия в 3-5-6 часов утра) обусловлен ночным анаболическим максимумом - повышением уровня СТГ, соматомединов, а также кортизола и глюкагона. Для компенсации утренней гипергликемии необходимы пролонгированные или промежуточной длительности препараты инсулина, которые вводят перед ужином в 18-19 час или перед сном в 22-23 часа (максимум действия должен совпадать с индивидуальным временем утреннего гипергликемического максимума). Иногда для уменьшения утренней гипергликемии целесообразно вводить инсулин дополнительно в 6-7 ч утра. Выраженный утренний анаболический максимум с повышением потребности в инсулине в 5-6 часов утра и гипергликемией рано утром натощак более характерен для молодых растущих пациентов.

Возможен и иной механизм феномена "утренней зари" - эпизоды скрытых гипогликемий в 3-4 часа ночи, что вызывает ответную защитную реакцию организма - выброс контринсулярных гормонов. Часто защитная реакция оказывается гиперэргической, чрезмерной - стимуляция глюконеогенеза оказывается неадекватной выраженности гипогликемии, возникает постгипогликемическая гипергликемия. Необходима профилактика ночных гипогликемий - пик действия пролонгированных препаратов не должен приходиться на ночь, перед сном больной должен поесть. Причиной феномена также может быть ночное повышение деградации инсулина в печени и почках.

Для облегчения многократной инсулинотерапии производятся шприцы-ручки, оснащенные сверхтонкими стерильными иглами и баллончиками с термостабильным инсулином (концентрация инсулина 100 ЕД/мл, объем 1,5-3 мл). Инъекции шприцами-ручками безболезненны, иглы не требуют дополнительной обработки перед использованием.

В шприцах-ручках "Новопен-I" (фирма "Ново", Дания) и "Пливапен-I" (фирма "Плава", Югославия) применяется человеческий монокомпонентный инсулин короткого действия (актрапид НМ или хоморап), их используют для проведения "болюсной" терапии - введения короткого инсулина перед завтраком, обедом и ужином.

Шприцы-ручки "Новопен-II" и "Пливапен-II" содержат пролонгированный инсулин (актрафан, протафан), применяемый для "базисной" терапии - инъекции перед завтраком и ужином или только перед завтраком. Шприцы-ручки "Оптипен-II" (фирма "Хехст", Германия) содержат депо-Н-инсулин средней продолжительности.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 760 | Нарушение авторских прав