АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Группа 4 – корректоры водно-электролитного обмена и кислотно-щёлочного равновесия.

Изотонический раствор хлорида натрия (физиологический раствор) был первым раствором, применённых в качестве кровезаменителя, в том числе и при острой кровопотере. Представление о «физиологичности» 0,85 – 0,9 % раствора хлорида натрия основывалось на его изоосмотичности по отношению к плазме крови. Вскоре было доказано, что «физиологический» раствор вовсе не физиологичен, ибо не изоионичен плазме крови. Он проникает через сосудистые мембраны, быстро (в течение 20 – 40 мин) покидает сосудистое русло, вызывая гидратацию тканей и ацидоз. Несмотря на это, он применяется практически во всех программах инфузионной терапии как самостоятельный препарат и как основа некоторых комплексных растворов.

Показан препарат при различных нарушениях водного баланса организма (внутривенное введение в дозе до 2 л/сут.). При вливаниях больших объёмов раствора (более 2 л) может возникнуть гипергидратация тканей, что приводит к отёчному синдрому. В таких случаях рекомендуется использовать диуретические средства. Скорость вливания (капельно, струйно) диктуется конкретной клинической ситуацией. Однако предпочтительнее капельные инфузии.

Раствор Рингера (хлорида натрия – 8 г, хлорида калия – 0,3 г, хлорида кальция – 0,33 г, воды для инъекций – до 1 л; или натрия – 140 ммоль/л, калия – 4, кальция – 6, хлора – 150 ммоль/л). Осмолярность раствора Рингера 300 мосм/л.

Раствор Рингера совместим со всеми кровезаменителями и кровью. Продолжительность его циркуляции в кровеносном русле 30 – 60 мин. Он по солевому составу ближе к плазме крови, чем изотонический раствор хлорида натрия, и, следовательно, более физиологичен.

Модификациями раствора Рингера являются препараты ацесоль (содержит 2 г ацетата натрия, 5 г хлорида натрия, 1 г хлорида калия, до 1 л воды для инъекции) и хлосоль (содержит 3,6 г ацетата натрия, 4,75 хлорида натрия, 1,75 г хлорида калия, до 1 л воды для инъекций).

В группу корректоров водно-электролитного баланса входят также препараты, оказывающие осмодиуретическое действие. Это прежде всего растворы маннита и сорбита.

Маннитол является раствором шестиатомного спирта маннита. А обменные процессы вовлекается незначительно. Активно выводится почками. При струйной внутривенной инфузии 0,5 – 1,5 г/кг массы тела 15 % маннитол оказывает мощное диуретическое действие в связи с повышением осмотического давления плазмы крови и уменьшением реабсорбции воды (растворы ниже 5 % концентрации диуретическим эффектом не обладают). Показан маннитол (при сохранённой фильтрационной способности почек) для терапии острого отёка мозга при травме, в постреанимационном и постгипоксическом периодах, во время операций на черепе, при детоксикации организма методом форсирования диуреза, при осложнениях, вызванных переливанием несовместимой крови и др.

Противопоказан препарат при анурии, выраженной сердечно-лёгочной недостаточности с анасаркой.

Сорбитол представляет собой шестиатомный спирт сорбит. Введённый внутривенно со скоростью более 120 кап/мин (струйно) сорбитол оказывает осмодиуретическое действие, включаясь, однако и в этом случае в обмен веществ. Изотонический (6 %) сорбит оказывает дезагрегантное действие и тем самым улучшает микроциркуляцию и перфузию тканей.

Электролиты-корректоры КЩР используются главным образом при метаболическом ацидозе и алкалозе.

Бикарбонат (гиброкарбонат) в зависимости от уровня электролитов в плазме применяется в виде натриевой или калиевой соли в молярной концентрации (8,4 % и 10 % соответственно). Действие его проявляется через 10 – 15 мин после начала введения.

Противопоказан бикарбонат при нарушении выведения СО₂ (гиповентиляция).

Лактатом натрия вполне можно заменить бикарбонат, если у пациента преобладает аэробный путь метаболизма, когда лактат окисляется с высвобождением энергии. При тяжёлой недостаточности кровообращения, особенно с нарушением микроциркуляции, лактат натрия противопоказан.

Группа 5 – переносчики кислорода – препараты, способные выполнять функцию транспорта кислорода без участия клеток крови.

Положительный эффект использования кровезаменителей в терапии кровопотери и шока определяется их волемическими и реологическими свойствами, обусловливающими необходимый транспорт кислорода даже при малом объёме эритроцитов. Однако при значительной утрате организмом эритроцитарного объёма резкое уменьшение кислородной ёмкости крови нельзя компенсировать только гемодинамически. Неизбежно возникающая при этом гипоксемия требует соответствующей коррекции инфузиями крови, что не желательно или не всегда выполнимо. Поэтому изыскание новых кровезаменителей, способных обратимо связывать и переносить кислород, очень актуально и ведётся во всём мире. Первые работы в этой области были направлены на создание препарата на основе гемоглобина. Известно, что в структуре эритроцита кислородтранспортную функцию несёт гемоглобин, а видоспецифическую – белки эритроцитной стромы. Освобождённый от белковой стромы химический чистый гемоглобин способен обратимо связывать кислород, не является антигеном, не обладает нефротоксичностью. В виде препарата эригем он успешно применялся в эксперименте и клинике для терапии кровопотери, анемии, нарушений коагуляции и др. Однако для него характерны небольшая кислородная ёмкость (3,3 – 4 об%) и малая продолжительность циркуляции (несколько часов). В связи с этим в последующем был разработан другой препарат – модифицированный полимеризованный гемоглобин, кислородная ёмкость которого достигала 10 %. Его использовали для создания полигемоглобинальбумина (комплекс гемоглобина с альбумином), обладающего вполне удовлетворительными гемодинамическими и газотранспортными свойствами. Тем не менее в последние годы работы над усовершенствованием этих препаратов приостановлены, ибо более перспективным оказалось направление по созданию искусственных переносчиков кислорода на основе полностью фторированных углеводородных соединений – фторуглеродов (ПФС).

К фторуглеродам относятся химически инертные вещества, все атомы водорода которых замещены атомами фтора. Фторуглероды нерастворимы в воде, и, чтобы сделать их функционально пригодными, из них готовят тонкодисперсные эмульсии с использованием в качестве водной фазы поверхностно-активных веществ (плюроник и др.). ПФС способны растворять газы, в частности кислород, - 40 – 50 % на единицу объёма, что почти в 3 раза больше по сравнению с водой и плазмой крови. А эмульированный препарат, содержащий 20 % фторорганического соединения, может растворять до 10 об% кислорода. Концентрация физически растворённого в ПФС кислорода линейно зависит от концентрации первого в эмульсии, а способность к переносу кислорода прямо пропорционально его концентрации в окружающем воздухе.

Наиболее активно разработкой новых кровезаменителей – переносчиков кислорода на основе эмульсии ПФС занимаются фирмы и научные центры Японии, США, Франции и Англии. В качестве основных компонентов чаще всего используются полициклические углеводороды перфтордекалин (ПФД) и перфтортрипропиламин (ПФТПА).

Созданный в 1973 г. в Японии фирмой «Грин Кросс Корпорейшн» препарат «Флюосол-ДА20»представляет собой 20 % эмульсию ПФС следующего состава (в г на 100 мл эмульсии): перфтордекалин – 14 г, перфторипропиламин – 6 г, плюроник Ф-68 – 2,7 г, фосфолипиды – 0,4 г, глицерин – 0,8 г, хлорида натрия – 0,034 г, хлорид калия – 0,02 г, хлорид магния – 0,028 г, бикарбонат натрия – 0,21 г, глюкоза – 0,18 г, гидроксиэтилкрахмал – 3 г.

Чтобы эмульсия имела кислородную ёмкость, сравнимую с таковой цельной крови, её необходимо насыщать чистым кислородом, а это не всегда желательно, да и невыполнимо в неклинических условиях.

Следует отметить, что эмульсия при внутренних инфузиях вызывает ряд побочных эффектов: тахикардию, затруднённое дыхание, артериальную гипотензию и др. Кроме того, она кумулируется в печени и селезёнке. Несмотря на это, эмульсия всё же нашла применение при кардиохирургических операциях, в том числе при операциях на «сухом» сердце; при лечении анаэробных инфекций и острых отравлениях окисью углерода; при острой массивной кровопотере и шоке. Её используют для консервирования и транспортировки изолированных органов, для обеспечения жидкостной безвентиляционной оксигенации и т.д.

К 1985 г. были созданы близкие фоюосолу-ДА препараты перфторан и перфукол.

Всем препаратам, относящимся к переносчикам кислорода первого поколения, присущи общие недостатки: невысокая кислородная ёмкость, необходимость замораживания для продолжительного хранения; длительное удержание в организме при относительно коротком времени циркуляции в кровеносном русле, реактогенность. Всё это в настоящее время выдерживает широкое клиническое использование данных препаратов и заставляет активно продолжать работы по их совершенствованию и созданию новых.

К группе 6 – комплексным кровезаменителям – относятся полуфункциональные кровезаменители, одновременно либо последовательно обеспечивающие два или несколько эффектов действия (например, волемический и дезинтоксикационный, противошоковый и питательный и т.д.). Это выше перечисленные реополиглюкин (противошоковое, реологическое и дезинтоксикационное действие), желатиноль (противошоковое, дезинтоксикационное и питательное действие), а также специально созданные реоглюман и сормантол.

Реоглюман представляет собой 10 % раствор декстрана с молекулярной массой 40000 ± 10000 Д на 0,9 % растворе хлорида натрия и 5 % маннита. Это прозрачная бесцветная жидкость без запаха; pH её 4 – 6,5; относительная вязкость 7. Свойствами входящих в состав данного препарата ингредиентов (реополиглюкин и маннит) определяется его функциональное назначение: коррекция расстройств микроциркуляции, уменьшение внутрисосудистой агрегации, детоксикация. Инфузии реглюмана проводятся для профилактики и лечения постреанимационной болезни. Показан он при травмах, ожогах, обширных хирургических вмешательствах. Применяется также в сосудистой и пластической хирургии для уменьшения тромбообразования и улучшения местной циркуляции; в терапии централизации кровообращения при острой кровопотере; в комплексном лечении интоксикационного синдрома; в лечении печёночно-почечного недостаточности при сохранённой фильтрационной способности почек; в терапии посттранфузионных осложнений и т.д. Относительно противопоказан этот препарат при выраженной гемодилюции, гемморагических диатезах.

Сормантол обеспечивает диуретический эффект (за счёт действия входящего в его состав маннита) и служит энергетическим субстратом (благодаря свойствам сорбита). Это сладковатый порошок белового цвета, хорошо растворимый в любых водных растворах. Выпускается во флаконах объёмом 500 мл, где содержится 15 г сорбита, 15 г маннита, 0,04 г сульфацила натрия и 1,7 г хлорида натрия. Перед применением разводится в 200 мл растворителя (15 % раствор) и используется при состояниях, сопровождающихся задержкой жидкости в организме, но при сохранённой фильтрационной функции почек; как дезинтаксикационное средство, в том числе при печёночной недостаточности; при внутрисосудистом гемолизе и др. Кроме того, сормантол ускоряет восстановление перистальтики кишечника в послеоперационном периоде, усиливает желчеотделение, способствует снижению внутричерепного давления. Противопоказан он при сердечной декомпенсации и нарушении фильтрационной способности почек.

Механизм действия сормантола основан на гипертоничности раствора, что обеспечивает быстрый осмодиуретический эффект, особенно в первые часы после введения.

Экринол - бифункциональный кровезаменитель, созданный на основе модифицированного амилопектинового крахмала. Сочетает гемодинамические и дезинтоксикационные свойства.

Аминодез оказывает активное дезинтаксикационное действие и способствует коррекции белкового обмена.

Поливисолин создан на основе поливинилового спирта с молекулярной массой 10000 Д. Оказывает выраженное гемодинамическое и дезинтаксикационное действие.

Полиоксидин создан на основе полиэтиленгликоля с молекулярной массой 20000 Д. Оказывает противошоковое, реологическое и дезинтаксикационное действие.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 818 | Нарушение авторских прав