АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛАССИФИКАЦИЯ И ОБЩИЕ СВОЙСТВА КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ.

Ни один из существующих кровезаменителей не выполняет весь комплекс функций, присущих крови, и, обладая лишь некоторыми свойствами, характерными для плазмы крови, они могут считаться только плазмозаменителями. Это даёт основание называть растворы, предназначенные для внутривенной терапии, то плазмозаменителями, то наполнителями сосудистого русла, то инфузионными растворами, что создаёт терминологическую путаницу. Если подходить к данной проблеме как к проблеме моделирования различных функций и свойств крови, можно создать отдельные соединения, способные эффективно выполнять в организме какую-нибудь одну функцию или, подобно крови, - ряд их. Только в таком случае полученный на основе этих соединений инфузионный раствор можно называть кровезаменителем. Причём если он выполняет одну функцию, то является препаратом направленного лечебного действия, т.е. однофункциональным кровезаменителем; Если же ряд функций, то представляет собой комплексный лечебный препарат – полифункциональный кровезаменитель.

Современная классификация кровезаменителей основана на особенностях их действия. Согласно этой классификации различают 6 групп кровезаменителей: 1) гемодинамические (противошоковые); 2) дезинтоксикационные; 3) кровезаменители для парентерального питания; 4) корректоры водно-электролитного обмена (ВЭО) и кислотно-щёлочного равновесия (КЩР); 5) переносчики кислорода; 6) кровезаменители комплексного действия.

Независимо от группы и характера действия, все кровезаменители должны обладать физико-химическими и биологическими свойствами, близкими свойствами плазмы крови, т.е. должны быть: а) изоионичными (иметь ионный состав, близкий таковому плазму крови); б) изотоничными (осмотическое давление плазмы крови 7,7 атм); в) изоосмолярными (290 – 310 мосмоль/л); г) не анафилактогенными (не должны вызывать сенсибилизацию организма или анафилактические реакции); д) относительно инертными к системе гемостаза; е) нетоксичными; ж) апирогенными; з) иммуноинертными; и) простыми в изготовлении; к) должны выдерживать необходимые режимы стерилизации; л) должны длительно сохраняться в обычных условиях и при транспортировке.

Помимо основных общих свойств, кровезаменители должны обладать свойствами, зависящими от функционального характера.

Группа 1 – гемодинамические (волемические, противошоковые) кровезаменители объединяют препараты, дающие наибольший эффект в инфузионной терапии большинства критических состояний, сопровождающихся гиповолемией. Причём волемический эффект достигается в результате не только непосредственной циркуляции введённого в кровеносное русло препарата, но и привлечения жидкости из внесосудистого сектора, а в некоторых случаях (касается отдельных препаратов) – вследствие падения интенсивности процессов депонирования за счёт реализации положительных реологических свойств кровезаменителя. Это способность увеличивать ОЦК характеризуется волемическим коэффициентом. Последний представляет собой величину прироста объёма внутрисосудистой жидкости (в мл) на каждый миллилитр кровезаменителя, введённый в сосудистое русло реципиента. Для большинства противошоковых кровезаменителей он приближается к 1 и, таким образом, создаёт волемический «эффект удвоения» вводимого объёма.

Механизм действия противошоковых кровезаменителей определяется главным образом их биофизическими свойствами, что можно отчётливо проследить на примере действия полиглюкина. Так, увеличение ОЦК достигается продолжительной циркуляцией данного препарата в сосудистом русле за счёт содержания в нём коллоидных частиц с молекулярной массой более 40000 дальтон (Д), в норме не фильтрующихся почками. Следовательно, скорость элиминации полиглюкина зависит от условий его расщепления в организме. Как правило, отечественные коллоидные кровезаменители (в том числе и полиглюкин, масса частиц которого колеблется в пределах от 15000 до 150 000 Д) неоднородны по молекулярно-массовому составу, что обусловливает разнообразие их функций и механизма действия. Так, низкомолекулярные фракции препарата оказывают быстрый гемодинамический эффект (высокое коллоидно-осмотическое давление, ускоренный приток из внесосудистого пространства), значительно улучшают реологические характеристики крови, стабилизируя тем самым микроциркуляторный гомеостаз и функцию основных паренхиматозных органов, но быстро покидают сосудистое русло. В то же время высокомолекулярные фракции препарата способны усиливать тромбоцитарную и эритроцитарную агрегацию, связывать фибриноген, ухудшать реологические характеристики крови, длительно (до нескольких месяцев) задерживаются в организме. Основная же, среднемолекулярная, масса препарата как бы устраняет результат воздействия этих двух одновременно и противоположно действующих механизмов, чем обеспечивает стойкий волемический и умеренный реологический эффект в целом. Знание всех этих особенностей действия препарата позволяет чётче определять показания и противопоказания к его применению с учётом состояния больного.

Полиглюкин. Это прозрачная бесцветная жидкость, в состав которой входит декстран среднемолекулярный (60 г), хлорид натрия (9 г), этиловый спирт (0,3 %), вода для инъекций (до 1000 мл).

Большая молекулярная масса и высокое КОД полиглюкина обусловливает удержание его в сосудах, а также увеличение ОЦП и объёма внеклеточной жидкости за счёт перераспределения жидкости из внутриклеточного во внеклеточный сектор (1 г сухого вещества способствует перераспределению до 26 мл жидкости). Увеличение объёма внеклеточной жидкости обеспечивается также осмотическим свойством хлорида натрия; суммарный волемический коэффициент при этом достаточно высок.

Основная масса введённого в кровь полиглюкина выделяется с мочой (в первые 24 часа – до 50 %), небольшая часть (около 2 %) – с калом, остальная задерживается (до 30-60 сут и более) в клетках паренхиматозных органов (в селезёнке, печени, почках, сердце, лёгких) и мышцах, где расщепляется декстранглюкозидазой до углекислоты и воды примерно со скоростью 70 мг/кг/сут.

Показан полиглюкин при всех случаях гиповолемии без выраженных нарушений микроциркуляции; острой циркуляторной недостаточности при перитоните, кишечной непроходимости, панкреатите, коллапсе, ожоге и пр.; при необходимости обеспечения нормоволемической интраоперационной гемодилюции, проведения операции с использованием искусственного кровообращения и др. Абсолютных противопоказаний для применения полиглюкина нет; относительными считаются закрытая черепно-мозговая травма с клиническими проявлениями внутричерепной гипертензии, сердечно-лёгочная недостаточность III – IV степени, выраженные нарушениями микроциркуляции («дефицит микроциркуляции»), синдром ДВС в стадии II – III, острая почечная недостаточность.

Растворы полиглюкина нетоксичны, аппирогенны. Однако он относится к чуждым организму веществам, и если в 60 –70 годы вызываемые им анафилактические осложнения (чаще в виде реакций) встречались относительно редко и объяснялись недостаточной степенью очищенности отдельных серий препарата, то в последние годы доказано, что у человека в результате введения декстрана образуются белково-полисахаридные комплексы, обладающие антигенностью (это свойство присуще главным образом высокомолекулярным фракциям). Таким образом, поступление полиглюкина в организм может сопровождаться анафилактической реакцией разной степени выраженности, вплоть до возникновения смертельного анафилактического шока. Для их предотвращения перед инфузией полиглюкина необходимо проводить такую же биологическую пробу, как и при введении цельной крови. Более действенным методом профилактики реакций является создание новых препаратов узконаправленного действия, не содержащих высокомолекулярных фракций декстрана.

Рондекс (65000±5000 Д) – стерильный апирогенный 6% раствор радиационно-модифицированного декстрана в 0,9% растворе хлорида натрия. Относительная вязкость препарата не превышает 2,8. Он представляет собой прозрачную жидкость желтого цвета, без запаха. Выпускается в герметически укупоренных флаконах по 400 мл.

Рондекс благодаря узкому молекулярно-массовому распределению его фракций обладает лучшими функциональными характеристиками по сравнению с полиглюкином и аналогичными зарубежными препаратами. Нормализуя центральную гемодинамику, он активно восстанавливает периферический кровоток путем снижения общего периферического сопротивления. Рондекс способен повышать электрокинетический потенциал эндотелия и эритроцитов, не оказывает ускоряющее действие на первую фазу гемокоагуляции, подавляет адгезивные свойства тромбоцитов и интенсивность их агрегации. Эти свойства близки таковым реополиглюкина.

Рондекс применяется для профилактики и терапии различных видов шока, кровопотери, циркуляторных расстройств при оперативных вмешательствах, реанимационных мероприятиях и интенсивной терапии, гемореологии и нарушений свертывания крови, для детоксикации, для лечения больных с острой и хронической почечной недостаточностью и т.д. Его общую суточную дозу можно увеличивать до 2 л и более.

Среднемолекулярные коллоидные противошоковые кровезаменители на основе декстрана выполняют в основном волемическую функцию, воздействуя главным образом на центральную гемодинамику. Однако гиповолемия сопровождается также и нарушениями периферического кровообращения, что требует соответствующей параллельной коррекции реологических характеристик крови. Такой реологической активностью обладает препарат низкомолекулярных фракций декстрана – реополиглюкин.

Реополиглюкин (30000-40000 Д; разброс фракций 10000-80000 Д) прозрачный, бесцветный, или слабо-желтый раствор декстрана. В его состав входят декстран низкомолекулярный (100 г), хлорид натрия (9 г), глюкоза (60 г; в препарате на глюкозе), вода для инъекций (до 1000 мл).

Реополиглюкин может образовывать молекулярный слой на поверхности клеточных мембран и эндотелия сосудов. В связи с этим он усиливает электроотрицательность эритроцитов и тромбоцитов, что приводит к эффекту дезагрегации, уменьшает опасность внутрисосудистого тромбообразования и развития синдрома ДВС, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию и в конечном итоге – обмен веществ.Относительная мелкодисперсность препарата обуславливает высокий уровень КОД и способствует быстрому перемещению жидкости в сосудистое русло, благодаря чему возрастает (или нормализуется) ОКЦ за счет увеличения главным образом плазменного объема (волемический коэффициент около 1,4). Развиваюшаяся при этом гемодилюция ускоряет и усиливает реологический эффект, одним из проявлений которого служит увеличение диуреза и ускорение выведения токсических метоболитов.

Показанием к назначению реополиглюкина являются нарушения микроциркуляции, независимо от этиологического фактора («обратимый» шок, ожоговая травма в остром периоде, сепсис, «шоковое» легкое, «шоковая» почка и т.д.); склонность к гиперкоагуляции и тромбозам; тромбоэмболические осложнения; острый период инфаркта миокарда; интоксикации, в том числе острые экзогенные отравления, перитонит, панкреатит и другие; состояние больших хирургических вмешательств.

Относительно противопоказаны инфузии реополиглюкина при выраженной гипергидратации, сопровождающейся олигурией; при тяжелой застойной недостаточности кровообращения; выраженной гемодилюции (гематокрит менее 0,15 л/л); первичном фибринолизе; продолжающемся внутреннем кровотечении без артериальной гипотензии. Весьма осторожно следует использовать препарат или при хрониосепсисе или латентно протекающей гнойной инфекции, поскольку быстрое раскрытие периферического сосудистого русла может обусловить поступление в кровоток большого количества токсинов и сосудисто-активных (сосудисторасширяющих) веществ и возникновение тяжелого коллапса. Для профилактики такого осложнения реополиглюкин вливают по 50-100 мл 3-4 раза в сутки, медленно, до 4 капель в 1 мин.

Некоторые зарубежные кровезаменители на основе декстрана, в частности макродекс, реомакродес (Швеция), плазмафузин, реофузин, плазматерил, инфукол (Германия), юдекстравен (Франция), декстран-70 (США), интрадекс (Великобритания), декстран-полфа (Польша), хемодекс, реодекс (Югославия) и другие, отличаются от отечественного реополиглюкина электролитным составом солевой основы и более узким молекулярно-массовым распределением фракций.

К к о л л о и д н ы м к р о в е з а м е н и т е л я м ж и в о т н о г о п р о и с х о ж- д е н и я относятся препараты желатина. Желатин – высокомолекулярное водорастворимое вещество, не являющееся полноценным белком, так как не содержит лимитирующих аминокислот триптофана и тирозина. Однако он, в отличие от других белков, не обладает специфичностью, а потому удобен как кровезаменитель.

Желатиноль представляет собой 8% раствор частично гидролизированного пищевого желатина, получаемого из коллагенсодержащих тканей крупного рогатого скота. Это прозрачная жидкость янтарного цвета, легко вспениваеися, содержит пептиды различной молекулярной массы.

Механизм действия желатиноля определяется его коллоидными свойствами, близкими таковым плазмы крови, и проявляется при внутривенном введении увеличением ОЦК за счет прироста внутрисосудистого объема. Однако этот прирост невелик (волемический коэффициент около 0,5) и непродолжителен. Поэтому желатиноль следует использовать как дополнение к противошоковой инфузионной терапии, особенно при необходимости обеспечения длительных капельных вливаний.

Показания для применения желатиноля диктуются механизмом его действия и свойствами. Прежде всего данный препарат используют при комплексной терапии гиповолемии любого генеза (шок, кровопотеря, множественная травма и др.), гнойно-септического синдрома (вчастности, интоксикации при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости), управляемой гемоделюции (в том числе с использованием искусственного кровообращения и для заполнения аппарата).

Абсолютные противопоказания для желатиноля не выявлены. Относительно противопоказан он при остром и хроническом нефрите.

Желатиноль хорошо переносится, нетоксичен, неанафилактичен; не оказывает отрицательного влияния на свертывающую систему крови, не кумулируется в организме; сочетается со всеми кровезаменителями в любых соотношениях.

К р о в е з а м е н и т е л и р а с т и т е л ь н о г о п р о и с х о ж д е н и я, созданные на основе модифицированного (оксиэтилированного) крахмала (ОЭК).

По гемодинамическому действию препараты ОЭК не уступают декстранам (полиглюкину и его аналогам), а по коллоидно-осмотическим свойствам близки альбумину. Они не токсичны, не оказывают отрицательного действия на коагуляцию крови, не вызывают аллергических реакций. Амилопектиновый крахмал по структуре близок гликогену и способен расщепляться амилопектическими ферментами (амилазой крови) с освобождением незамещённой глюкозы. Поэтому молекулярная масса данного препарата не играет существенной роли в определении его свойств, как это имеет место у декстранов.

Волекам – отечественный препарат, созданный на основе ОЭК. Его ММ 170 000 Д, DS 0,55 – 0,7, т.е. он аналогичен или близок японскому. Разработан технологический процесс получения данного препарата, проведены его клинические испытания.

Группы 2 – дезинтоксикационные кровезаменители – представляет собой низкомолекулярные коллоиды поливинилпирролидона и поливинилового алкоголя. Стимулируя диурез и обладая реологической активностью, они связывают циркулирующие токсины и быстро выводят их кровеносного русла.

Гемодез (12600 ± 2700 Д) – 6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона (ПВП-Н), в состав которого входят поливинилпирролидон-Н (60 г), хлорида натрия (5,5 г), калия (0,42 г), калия (0,5 г) и магния (0,005 г), бикарбонат натрия (0,23 г), вода для инъекций (до 1000 мл). Представляет собой прозрачную, слегка желтоватую жидкость без запаха.

Высокая комплексообразующая способность поливинилпирролидона обусловливает эффект связывания и нейтрализации токсинов гемодезом (особенно при детских кишечных инфекциях, ожогах), а редепонирование в кровеносное русло альбумина, разжижение крови и умеренное увеличение объёма плазмы – реологический, диуретический и дезагрегантный эффекты действия препарата. Следует, однако, подчеркнуть, что эти эффекты проявляются лишь тогда, когда нет выраженных нарушений центральной и периферической гемодинамики. Как и другие коллоиды, гемодез полидисперсен и содержит частицы с молекулярной массой от 10000 до 45000 Д, и обусловливает скорость его выведения и время наступления клинического эффекта, который проявляется уже в первые минуты введения.

Инфузии гемодеза показаны при термических ожогах (в первые 3-5 сут.), острой кишечной непроходимости (как при подготовке к операции, так и в раннем послеоперационном периоде, деструктивных формах аппендицита, холецистита, панкреатита, при сепсисе, перитоните, печёночной недостаточности, т. е. при интоксикационном синдроме, в том числе при острых эндогенных отравлениях.

Абсолютным противопоказанием для применения гемодеза, считаются сердечно-лёгочная декомпенсация, геморрагический инсульт, острый нефрит, бронхиальная астма. Следует также очень осторожно назначать гемодез пациентам с легочной патологией, неустойчивой гемодинамикой, острой почечной недостаточностью.

Гемодез вводят внутривенно, медленно (до 40-60 кап/мин), в суточной дозе 5 мл/кг. Чаще суточная доза вводится в два приёма с промежутком 12 часов. Инфузии гемодеза проводят ежедневно, в течение всего периода токсемии. Однако увеличение дозы или продолжительности применения препарата не даёт соответствующего увеличения эффекта.

Неогемодез (8000±2000 Д) это 6% раствор, обладающий основными свойствами гемодеза. Однако неогемодез менее реактогенен, вызывает более выраженный реологический эффект, сильнее стимулирует диурез. Он показан при тех же патологических состояниях и в тех же дозах, что и гемодез.

Полидез (10000±2000 Д) представляет собой 3% раствор ПВА-Н в 0,9% раствора хлорида натрия. Это прозрачный, бесцветный (или со слабо-жёлтым оттенком), слегка опалесцирующий раствор. Препарат не токсичен, неантигенен, апирогенен, быстро выводится из организма почками (до 60-80% - в первые сутки).

Механизм действия полидеза определяется прежде всего его адсорбционными свойствами, обеспечивающими связывание токсинов в сосудистом русле. Благодаря невысокой молекулярной массе полидез хорошо фильтруется почками, стимулируя диурез и почечный кровоток. Реологический эффект полидеза проявляется дезагрегацией клеток крови в сосудах микроциркуляции.

Полидез показан при тех же патологических состояниях и в тех же дозах, что и гемодез. Препарат вводится внутривенно со скоростью не более 20-40 кап/мин. Суточная доза для взрослых 400 мл.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1389 | Нарушение авторских прав