АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВАЗОРЕНАЛЬНА (РЕНОВАСКУЛЯРНА) АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ

Причиною вазоренальної (реноваскулярної) гіпертензії можуть бути як уроджені аномалії, так і набуті захворювання ниркової (ниркових) артерії.

До уроджених аномалій належать гіпоплазія головного стовбура ниркової артерії, фібромускулярна гіперплазія її стінок, що зумовлює звуження просвіту, аневризма ниркової артерії, коаркгація аорти. 3 набутих захворювань у дорослих перше місце посідає атеросклероз ниркової артерії, у дітей — посттравматичний склерозуючий паранефрит, аневризма ниркової артерії, панартерпт, тромбоз чи емболія ниркової артерії, тобто інфаркт нирки, стеноз ниркової артерії при нефроптозі — функціональний чи органічний, стискання ниркової артерії ззовні. Сюди ж належать і ятрогенні етіологічні чинники резекція нирки, перетин перетягуючої (додаткової) кровоносної судини, пошкодження артерії, яка живить ту частину нирки, що залишається після гемінефректомп, та ін

Фібромускулярна гіперплазія ниркової артерії інколи виражена на незначному відрізку й має циркулярний характер У деяких випадках відзначається дифузне чи множинне потовщення стінок При гістологічному дослідженні виявляють потовщення м'язового і сполучного шарів як головного стовбура ниркової артерії, так і плок І порядку Гіпертензія досить часто спостерігається при пухлинах і кістах нирки Певно, в цих випадках вона зумовлена тиском пухлини чи кісти на судини нирки Після нефректомії чи вилущування кісти артеріальний тиск, як правило, нормалізується.

При вазоренальній гіпертензії перебіг хвороби залежить від ступеня звуження ниркової артерії. Якщо звуження помірне, то гіпертензія має доброякісний перебіг і функція нирки збережена. При значному звуженні ниркової артерії гіпертензія має злоякісний перебіг і функція нирки значно знижується. У разі природжених аномалій характерною ознакою вазоренальної артеріальної гіпертензії у 95 % випадків є відсутність скарг хворих до моменту випадкового виявлення хвороби.

У дітей об'єктивними симптомами вазоренальної гіпертензії є систолічний шум у ділянці пупка, а в деяких випадках — відсутність пульсації на обох ногах (або низький артеріальний тиск), узурація ребер.

У більшості випадків у сечі патологічних змін не спостерігається, хоча й при їх наявності гіпертензія може бути судинного походження, а пієлонефрит може приєднатись потім.

У периферичній крові підвищений рівень реніну (в нормі — 0,0066—0,0078 мг/л), порушене співвідношення виділення нирками натрію і креатиніну, яке враховують за формулою Раппопорта:

Вміст Nа в сечі з правої нирки х Вміст Сr в сечі з правої нирки

Вміст Nа в сечі з лівої ниркиВміст Сr в сечі з лівої нирки

Якщо одержане число менше 0,6, уражена ліва ниркова артерія, якщо воно більше 1,6 — права.

Інформативним методом дослідження є радіонуклідна ренографія Зниження судинного сегменту ренограми свідчить про ураження Особливо ефективний цей метод при односторонньому ураженні ниркової артерії, коли спостерігається асиметричність ренограм з обох боків.

Рентгенологічне дослідження звичайно проводять після ренографії, коли вже відомо, який бік уражений На екскреторних урограмах при звуженні (стенозі) ниркової артерії спостерігаються сповільнення появи рентгеноконтрастної речовини в чашечково-мисковій системі чи зменшення нирки внаслідок й атрофії, рання й стійка нефрограма. Під час урографїї нерідко виявляють «німу» нирку чи різне пригнічення й функції Інколи уражена нирка виділяє сечу, більш насичену рентгеноконтрастною речовиною, ніж сеча із здорової нирки Це пояснюється тим, що кількість сечі з ураженої нирки менша. Поєднання урографічно «німої» нирки з нормальним станом сечових шляхів- при проведенні уретеропієло-графії характерне для вазоренальної гіпертензії.

Велику роль у діагностиці вазоренальної гіпертензії відіграє динамічна сцинтиграфія, яка дозволяє не лише виявити функціональну значимість звуження (стенозу) ниркової артерії, а й дати кількісну оцінку функціональних змін у паренхімі нирки.

Остаточний діагноз встановлюють за допомогою ангіографії, яка дозволяє виявити наявність звуження чи інші зміни просвіту ниркової артерії, збідніння судинного малюнка. Крім того, цей метод дослідження має вирішальне значення при виборі способу лікування.

У разі атеросклеротичного стенозу атеросклеротична бляшка звичайно розташована в проксимальній третині ниркової артерії, ближче до аорти. Процес найчастіше буває одностороннім. Звуження (стеноз) ниркової артерії внаслідок й фібромускулярної гіперплазії в більшості випадків розвивається з обох боків. Воно локалізується в середній і дистальній третинах магістральної ниркової артерії, поширюючись на й плки, а нерідко й на внутрішньониркові судини. Ангіографічно це виявляється у вигляді намиста.

Аневризма ниркової артерії на аортограмі має вигляд мішкоподібної судини, тромбоз чи емболія ниркової артерії — ампутованого закінчення судинного стовбура.

При нефроптозі дослідження виконують у вертикальному й горизонтальному положеннях хворого. На аортограмі, виконаній у вертикальному положенні, артерія різко видовжена, часто ротована, діаметр її малий.

Диференціальну діагностику вазоренальної артеріальної гіпертензії проводять з гіпертонічною хворобою, паренхіматозною нефрогенною і симптоматичною гіпертензією різних видів.

У разі підозри на гіпертензію, зумовлену захворюваннями надниркових залоз (феохромоцитома та ін.), додатково виконують пневморетроперитонеум, ехографію, томографію.

Найефективнішим методом лікування вазоренальної артеріальної гіпертензії, незалежно від характеру ураження ниркової артерії, є операція. Запропоновано ряд пластичних органозберігаю-чих втручань, мета яких — відновлення магістрального кровообігу в нирці. Характер операції залежить від виду, локалізації, ступеня звуження ниркової артерії, поширення процесу (одно- чи двосторонній), кількості і якості збереженої паренхіми в ураженій і протилежній нирках (черезаортальна ендартеректомія, видалення ділянки звуження, заміщення дакроновим трансплантатом, аутовеною, селезінково-нирковий артеріальний анастомоз, видалення нирки та ін.). При локалізації судинної патології (звуження аневризми тощо) в глибині ниркової паренхіми операцію виконують екстра-корпорально.

Перетинають судини ниркової ніжки без перетину сечовода, виділяють нирку і кладуть на спеціальний столик. Уводять трубки в артерію й вену і при безперервній перфузії в нирку спеціального охолодженого розчину виконують операцію. Потім нирку поміщають під черевну ділянку та утворюють анастомоз ниркових судин із клубовими (артерії — кінець у кінець; кінець ниркової вени у бік клубової). Якщо потрібно (гіпоплазія нирки, масивний інфаркт з різким порушенням функції нирки, атрофія нирки та ін.), у разі одностороннього ураження ниркової артерії вдаються до нефректомії.

Нефректомія протипоказана при двосторонньому стенозі ниркової артерії, атеросклерозі протилежної нирки. У таких випадках для вибору методу лікування виконують пункційну черезшкірну біопсію протилежної нирки.

Прогноз у - разі вазоренальної артеріальної гіпертензії без операції несприятливий. Гіпертензія прогресує і набуває у більшості випадків злоякісного перебігу. Тому, чим менш тривала гіпертензія до втручання, тим кращий післяопераційний результат. При своєчасній операції прогноз сприятливий, проте хворі мають перебувати під диспансерним наглядом.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 617 | Нарушение авторских прав