 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ПАРЕНХІМАТОЗНА НЕФРОГЕННА АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯНайчастіше причиною розвитку нефрогенної артеріальної гіпертензії в терапевтичній клініці є гломерулонефрит, в урологічній—пієлонефрит. Усі захворювання нирок і сечових шляхів, крім гломерулонефриту, здатні зумовити гіпертензію тільки при ускладненні пієлонефритом. Винятком є лише деякі аномалії нирок (гіпоплазія, подвоєння, деякі кісти), що можуть спричинити гіпертензію й без пієлонефриту. Гіпертензія спостерігається при хронічному пієлонефриті з латентним перебігом, іноді зі стертою клінікою (гіпертензивна форма). Він може бути первинним або розвину-іись на тлі різних захворювань (вторинним). Що стосується гломерулонефриту, то гіпертензія розвивається переважно при проліфератив-но-склеротичній, рідше — при мембранозній формі захворювання. Гіпертензію можуть спричинити амілоїдоз нирок, нефротичний синдром, колагенозна нефропатія та ін. Частота гіпертензії при двосторонньому хронічному пієлонефриті досягає 58—65 %, при односторонньому—20—45 %. На певному етапі розвитку нефрогенна артеріальна гіпертензія може бути єдиним проявом пієлонефриту, але її нерідко вважають есенціальною. Значна частина хворих на пієлонефрит потрапляє до лікаря лише після розвитку нефрогенної артеріальної гіпертензії. У 70— 78 % хворих на хронічний пієлонефрит гіпертензія виявляється у віці до 40 років, тоді як хворі на гіпертонічну хворобу — це переважно (у 75 % випадків) люди віком після 40 років. Залежність між пієлонефритом і артеріальною гіпертензією підтверджується тим, що у хворих на односторонній пієлонефрит артеріальний тиск нормалізується після нефректомії. У 12 % хворих на хронічний пієлонефрит віком після 40 років артеріальний тиск нормалізується після тривалого патогенетичного лікування. При артеріальній гіпертензії, зумовленій хронічним пієлонефритом, підвищений як діастолічний (більшою мірою), так і систолічний тиск. Пульсовий артеріальний тиск залишається низьким. У разі прогресування хвороби більш швидкими темпами зростає систолічний тиск, ніж діастолічний. У 15—20 % випадків артеріальна гіпертензія, що зумовлена пієлонефритом, супроводжується високим діастолічним тиском, тобто має злоякісний перебіг. Переважно це спостерігається при тривалому захворюванні й вираженому порушенні функції нирок. Простежити зв'язок між ступенем і характером гіпертензії при пієлонефриті й порушенням функції нирок не завжди вдається. Нерідко у хворих буває порушена функція нирок при нормальному артеріальному тиску. При сечокам'яній хворобі артеріальна гіпертензія зумовлюється й" ускладненнями, головним чином хронічним калькульозним пієлонефритом. Частота її у цього контингенту хворих коливається в межах 12—64 %. При хронічному пієлонефриті гіпертензія може бути минущою, транзитною, проявлятись лише в період загострення процесу в зв'язку з посиленням запального набряку тканин нирки і погіршенням її кровопостачання. Проте найчастіше вона стабільна, з тенденцією до збільшення артеріального тиску В основі розвитку паренхіматозної нейрогенної гіпертензії лежать гуморальні механізми. Доведено, що артеріальна гіпертензія при хронічному пієлонефриті пов'язана з нирковою ішемією внаслідок склеротичних змін в інтерстиціальній тканині, які супроводжуються склерозом судин і порушенням внаслідок цього внутрішньониркової гемодинаміки. Основним гемодинамічним механізмом підвищення артеріального тиску при пієлонефриті є зростання внутрішньониркового судинного опору, яке особливо різко виражене при двосторонньому процесі із синдромом злоякісної гіпертензії. При пієлонефриті підвищується функція ренін-ангіотензинної системи. Венозна кров, яка відтікає від ішемізованої нирки, і гомогенат з такої нирки мають пресорні властивості. Причина цього — ренінтермолабільна речовина. У нирках людей, що померли внаслідок пієлонефриту, підвищена активність реніну, а в нирках, ви далених у хворих на односторонній пієлонефрит з гіпертензією, не тільки посилена активність реніну, а й значно підвищений юкста-гломерулярний індекс. Як і при гіпертонічній хворобі, ренін стимулює продукцію альдостерону. У хворих на хронічний пієлонефрит виявлено підвищене виділення з сечею альдостерону, тобто вторинний альдостеронізм виражений у них більшою мірою, ніж у хворих на гіпертонічну хворобу Ренін виробляється в юкстагломерулярному комплексі (ЮГК). Ішемія нирки призводить до ішемії ЮГК Виникають гіперплазія і гіпертрофія його клітин, внаслідок чого спостерігається гіперпро-дукігія реніну Він сполучається з атглобуліновою фракцією плазми крові — анпотензином, утворюючи поліпептид ангіотензин І. З часом у процес включаються амінокислоти і утворюється ангіотензин II, або гіпертензин Мозкова речовина здорової нирки виробляє фермент ангіотензиназу, яка руйнує гіпертензин чи запобігає прояву його пресорної дії У патологічних умовах продукція ангітензинази зменшена і акгивність її знижена. І все ж підвищення артеріального тиску за рахунок ренін-ангіотензійного механізму не є основним на початкових стадіях розвитку пієлонефоиту. В патогенезі паренхіматозної форми нефрогенної артеріальної гі пертензії одночасно відзначаються зміни паренхіми й вазоренальні порушення. Основним механізмом у формуванні артеріальної гіпертензії у хворих на пієлонефрит є ренопривний, тобто зумовлений випадінням депресорної функції. Отже, артеріальна гіпертензія у хворих на пієлонефрит спричинена переважно ураженням мозкової речовини нирок. Потім пригнічується продукція простагландинів (простацикліну ПГЕз) і функція калікреїн-кінінової системи нирок. Активність кінінів впливає на вміст депресорних простагландинів у нирках. У комплексі вони створюють функціональну противагу ренін-ангіотензин-альдостероновій системі щодо регулювання як внутрішньониркової і системної гемодинаміки, так і електролітного балансу. Таким чином, виникнення нефрогенної артеріальної гіпертензії — складний процес. В одних випадках вона розвивається внаслідок гіперпродукції реніну, в інших — посиленої інактивації ан-гіотензинази. У міру розвитку пієлонефриту в патогенез включаються й інші чинники, які ще не зовсім вивчені. Клінічна картина. Симптоматика артеріальної гіпертензії при хронічному пієлонефриті багато в чому відрізняється від такої при гіпертонічній хворобі і складається із симптомів пієлонефриту і підвищення артеріального тиску. При нефрогенній гіпертензії тиск звичайно стабільний, але має тенденцію до підвищення і неухильно прогресує. Причому підвищений як діастолічний, так і систолічний тиск, але більшою мірою — діастолічний. Транзитор-ний характер гіпертензії не виключає її ниркового походження. Паренхіматозна ниркова гіпертензія частіше спостерігається у жінок (переважно молодих), а гіпертонічна хвороба відзначається у людей середнього і похилого віку. Артеріальна гіпертензія при пієлонефриті слабо піддається впливу гіпотензивних засобів. Майже у ЗО % хворих хронічний пієлонефрит проявляється лише гіпертензією, яку виявляють випадково у 6 % хворих при профілактичних оглядах. Близько 7 % хворих звертаються до лікаря з приводу якихось проявів артеріальної гіпертензії: болю в ділянці лоба чи потилиці, пульсації в ділянці скронь, запаморочення, зниження гостроти зору та ін Дехто скаржиться на біль у попереку, гематурію, субфебрильну температуру тіла, сухість у роті, спрагу, поліурію та ін. У клінічному перебігові хронічного пієлонефриту виділяють два варіанти артеріальної гіпертензії. При першому з них про пієлонефрит як джерело гіпертензії слід подумати в таких випадках а) якщо у хворого віком понад 60—70 років систолічна гіпертензія переходить у систолодіастоліч-ну, б) якщо простежується залежність між загостренням пієлонефриту і наростанням діастолічного тиску, який знижується в період ремісії, в) якщо гіпертензія прогресує разом із недостатністю нирок Другий варіант гіпертензії, зумовленої пієлонефритом, тривалий час залишається нерозпізнаним Артеріальний тиск нестійкий Він коливається від високого до нормального і навіть буває зниженим Дезорієнтує доброякісний характер гіпертензії, іноді повна відсутність змін у сечі У таких випадках треба звернути увагу на те, що артеріальний тиск підвищується паралельно із зниженням діурезу, набряканням повік, онімінням пальців рук, відчуттям ознобу при нормальній температурі тіла Треба враховувати також, що нефрогенна артеріальна гіпертензія найчастіше буває у молодих людей Підвищується переважно діастолічний артеріальний тиск, немає ознак вегетативного неврозу Захворювання не ускладнюється гіпертонічними кризами, порушеннями мозкового і вінцевого кровотоку Простежується зв'язок між загостренням процесу і захворюванням на анпну та гострі вірусні інфекції Діагноз грунтується на виявленні артеріальної гіпертензії, пієлонефриту і встановленні етіологічного зв'язку між ними При гіпертензії, що розвинулась на тлі одностороннього пієлонефриту з латентним перебігом, патологічні зміни мінімальні або їх немає Це пов'язане з тим, що в ураженій нирці функціонує незначна кількість нефронів і діурез зменшений У таких випадках треба досліджувати не лише сумарну функцію обох нирок, а й окремо кожної з них, особливо при визначенні вмісту в сечі креатиніну та натрію Під час діагностики нефрогенної гіпертензії вирішують два завдання а) визначають характер патології нирок, ступінь їх ураження і функціональну здатність, б) встановлюють послідовність розвитку нефрогенної гіпертензії і гіпертонічної хвороби Якщо хворий давно страждає на артеріальну гіпертензію, а симптоми ураження нирок долучились пізніше і спостерігається родинний гіпертонічний анамнез, можна запідозрити гіпертонічну хворобу, яка зумовила вторинні зміни в нирці Для паренхіматозної форми нефрогенної артеріальної гіпертензії характерні наявність в анамнезі перенесених захворювань чи травм нирок (або появу змін у сечі, набряків), відсутність родинного гіпертонічного анамнезу, раптовий початок, нерідко злоякісний перебіг захворювання, відсутність чи короткочасність ефекту від консервативного лікування, зниження функції однієї чи обох нирок, підвищення активності реніну в периферичній крові, гіпокаліємія, зниження в сечі концентрації натрію і креатиніну, зменшення артеріального тиску під час лікування хворого на пієлонефрит Діагностичне значення мають результати пункційної біопсії нирок, тесту Говарда—Раппопорта, визначення рівня альдостерону й катехоламшу в сечі, аортографія тощо. Диференціальний діагноз проводять з гіпертонічною хворобою, хронічним гломерулонефритом та різними видами симптоматичної артеріальної гіпертензії Для диференціальної діагностики гіпертонічної хвороби й пієлонефриту важливі результати порівняння функції правої і лівої нирок У тих випадках, коли запальний процес захоплює обидві нирки, одна з них уражена більше, ніж друга. При гіпертонічній хворобі основним завданням е з'ясування природи симптоматичної гіпертензії і переконаність у тому, що у хворого немає патологи нирок. Лікування хворих на хронічний пієлонефрит з артеріальною гіпертензією має бути комплексним і спрямованим на усунення основного захворювання, яке зумовило ці порушення У разі одностороннього пієлонефриту єдиним способом лікування є нефректомія Проте стійка нормалізація артеріального тиску після операції настає лише у 50—65 % хворих Це пояснюється тим, що на момент операції процес зморщення відбувається не лише в тій нирці, яку видаляють, а і в тій, що лишається Незворотні вторинні зміни спостерігаються і в серці та судинах. Найефективніша нефректомія в початкових стадіях захворювання (75—80 %) При двосторонньому хронічному пієлонефриті процес зморщення в одній нирці відбувається інтенсивніше Тому при злоякісній артеріальній гіпертензії теж доцільна нефректомія, якщо друга нирка може забезпечити гомеостаз При задавнених формах потрібна двостороння нефректомія з пересадкою донорської нирки. У багатьох хворих на пієлонефрит після консервативної терапії знижується артеріальний тиск. Одночасне застосування кортикостероїдів, антибактеріальних та гіпотензивних засобів при хронічному пієлонефриті не лише сприяє інактивації запального процесу, а й знижує імовірність розвитку гіпертензії Перспективне використання діуретичних засобів, зокрема верошпірону, альдак-тону тощо Ці препарати блокують внутрішньоклітинні рецептори альдостерону. Для зниження тиску призначають резерпін, гіпотіазид, ізобарин та ін. Одне з основних місць у комплексному лікуванні посідають блокатори (3-адренергічних рецепторів. Вони пригнічують активність клітин ЮГК, особливо тоді, коли в патогенезі підтримки артеріального тиску бере участь ренін-ангіотензин-альдостеронова система. Найвищу симпатоміметичну активність має піндолом (віс-кен), а мембраностабілізуючий ефект— пропанолол. (β-блокатори протипоказані при атріовентрикулярній блокаді, бронхіальній астмі, виражених стадіях недостатності кровообігу. Оптимальна доза анаприліну становить 60—160 мг на добу. Його приймають протягом багатьох років. Бета-блокатори в комплексі з салуретиками тіазидового ряду сприятливо діють на ниркову гемодинаміку. Взаємно доповнюючи один одного, вони впливають на різні ланцюги патогенезу артеріальної гіпертензії. Для поліпшення кровообігу нирки, ураженої пієлонефритом, запропоновано різні операції: декапсуляцію, ентероваскуляризацію в нирку кукси селезінкової артерії (після спленектомії) та ін. Проте ці втручання не досить ефективні. Стан хворого поліпшується лише на короткий час. Після таких операцій навколо нирки утворюється товстий сполучнотканинний рубець, який стискає нирку, погіршуючи її васкуляризацію. Внаслідок цього різко порушується функція нирки і гіпертензія та недостатність нирок прогресують. При артеріальній гіпертензії, зумовленій калькульозним пієлонефритом, доцільне раннє видалення каменя з наступним систематичним комплексним лікуванням з приводу запального процесу і гіпертензії. Хворі потребують активного диспансерного спостереження. Рання діагностика гострого і хронічного пієлонефриту може забезпечити ефективне і раціональне лікування, а отже, профілактику гіпертензії. Прогноз. Після нефректомії, виконаної до розвитку незво-ротних змін у протилежній нирці, а також при односторонньому хронічному пієлонефриті, що зумовив артеріальну гіпертензію, прогноз сприятливий. У разі двостороннього ураження нирок прогноз несприятливий.
Контрольні запитання: 1. Причини нефрогенної артеріальної гіпертензії? 2. Види нефрогенної артеріальної гіпертензії? 3. Діагностика нефрогенної артеріальної гіпертензії? 4. Лікування нефрогенної артеріальної гіпертензії?
Ситуаційна задача до заняття: Хворий К., 36 років, скаржиться на головні болі, набряки частіше вранці. Захворів гостро 15 років тому після ангіни. АТ 160/90 мм.рт.ст.. ЗАК: анемія, диспротеїнемія, гіперхолестеринемія, креатинін - 350 мкмоль/л. ЗАС: білок 1,5 г/л, лейкоцити -5-6 в п/з. Щільність сечі - 1010-1015. мікробне число сечі - 20000. УЗД нирок: корковий шар ущільнений. Діагноз? *Хронічний гломерулонефрит Хронічний пієлонефрит Хвороба Берже Сечокам'яна хвороба Амілоїдоз
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 633 | Нарушение авторских прав |