 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Медицины
Приведенные сведения имеют популяционный характер и мало приложимы к конкретному пациенту. Опыт наших учителей и собственные наблюдения за больными людьми заставляют обратить внимание на очень большие индивидуальные различия в судьбе пациентов, страдающих однородными болезнями. Клинические реалии вообще полны загадок. Вспомните клинику 60-х годов, когда отделения были переполнены больными ревматизмом с клапанными пороками сердца, тяжелой сердечной недостаточностью. Обычным явлением был интерстициаль- 30* ныи отек легких у пациентов с митральным стенозом. На памяти больные, подвергнутые плановой ре-госпитализации 2-3-4 раза в течение года. И так не один год, а 5-10-15... Многие живы до сих пор, а про лечащих их врачей можно сказать: «которых нет, а те далече»... Поражает удивительная живучесть многих больных хроническими обструктивными брон-холегочными заболеваниями, эмфиземой легких. Эти «пыхтящие синюшники» (термин англоязычных авторов) живут вопреки всем законам медицины не месяцы, а годы. С позиций обывателя, больной раком - не жилец. Но любому врачу известны пациенты с неоперабельным раком желудка, выживающие после постановки диагноза до 14-36 мес, если не используются активные методы лечения. В ряде случаев эта болезнь, предоставленная естественному течению, протекает мягче, да и качество жизни больного страдает меньше, чем на фоне химиотерапии. Думается, что в индивидуальном танатогенезе велика роль фактора, по традиции называемого психогенным. Открываем Библию. Старцу Симеону было предсказано Духом Святым, что он не умрет, пока не увидит Христа. В тот день, когда Богоматерь принесла в Храм младенца Иисуса, по внушению Духа Святого Симеон пришел в храм. Божественный младенец был встречен Симеоном словами: «Ныне отпущаеши раба твоего, Владыко, по глаголу Твоему, с миром; ибо видели очи мои спасение Твое». И только после этой встречи (Сретение Господне) Симеон расстался с земной жизнью. Он умер, выполнив Божественное предназначение. Читаем повесть Мустая Карима «Долгое-долгое детство». Старшая Мать, почувствовав приближение смерти, собрала всех односельчан, родившихся при ее акушерском пособии. Каждому сказала доброе Пограничные разделы
Чтобы жить долго, человек должен иметь жизненную программу: родить и воспитать детей, дожить до внуков и правнуков, помочь их вырастить. Долго живет тот, кто спешит делать добро. Ведение на дому пациентов с запущенными формами злокачественных новообразований Общепрактикующему врачу приходится решать эту трудную клиническую задачу со многими неизвестными, поскольку помимо симптомокомплексов, обусловленных опухолевым ростом, приходится учитывать паранеопластические процессы, «вторые болезни», индуцированные активными методами лечения, обострение существовавших ранее хронических болезней. Главный организационный принцип в ведении таких больных - не рассматривать их как не-курабельных, а в полной мере использовать весь арсенал современной медицины, включающий хирургическую коррекцию опухолевых стенозов путем паллиативных операций, ликвидацию гнойных осложнений, симптоматическую терапию. Для этого больной запущенными формами рака должен получать своевременные консультации онколога, хирурга, гематолога, невропатолога и других специалистов. Режим больного щадящий, однако пока нет кахексии рекомендуются прогулки и посильный труд по дому. Диета разнообразная, набор продуктов обычный. Не существует алиментарных факторов, ускоряющих рост опухоли. Мнение о возможности продлить жизнь при раке, питаясь черной и красной икрой, барсучьим жиром, грецкими и земляными орехами, гранатами, ошибочно. Ограничения в питании проявляются при стенозах пищевода, желудка. Тогда используется протертая, полужидкая и жидкая пища. С целью устранения полигиповитаминоза показано назначение аскорбиновой, никотиновой кислоты, витаминов Вр В2, В6, лучше перорально в виде комплексных препаратов (декамевит, аэровит, генде-вит и др.). Кахексия - показание к назначению белковых добавок, препарата «мегеис» по I табл. (160 мг) 3 раза в день, до 4-6 нед. Некоторые симптомы требуют специального лечения. ♦ При появлении лихорадки надо исходить из того, что она может быть вызвана двумя основными причинами. При распаде опухолевых узлов температура повышается, как правило, по вечерам, не сопровождается ознобом и проливными потами, относительно легко переносится. Опухолевая прогрессия с резорбцией пирогенов чаще, чем при других локализациях опухоли, приводит к высокой лихорадке при гипернефроме, раке толстого кишечника. Вторая частая причина лихорадки - параканкрозное бактериальное воспаление. Наиболее показательным в этом плане является параканкрозный пневмонит при раке легкого, вторичные пневмонии на фоне снижения иммунитета с широким спектром возбудителей. ♦ При параканкрозном бактериальном воспали ♦ Анемия. При опухолевых заболеваниях возни Лечение анемий при раке определяется их природой. При хронической железодефицитной анемии показаны ферроплекс, феррокаль, феррум лек, фер-роградумет, тардиферон, несколько переливаний эритроцитарной массы. При витамин В|2-дефицит-ной анемии используется витамин В12, при гемолитической - глюкокортикостероиды. Опасения некоторых врачей, что витамин В12 и глюкокортикостероиды увеличивают темпы опухолевой прогрессии, не оправданы. ♦ Сердечная недостаточность. Метастатичес Элементы паллиативной медицины
♦ Купирование болевого синдрома. Боли у онкологических больных не всегда обусловлены опухолевой инфильтрацией нервных окончаний в полых органах, корешковым синдромом при поражении позвоночника, канцероматозом плевры, брюшины, первичными опухолями и метастазами в костях. Частыми причинами болей являются паранеопластические синдромы (остео- и артропатии, дерматомиозит, тромбофлебиты, плевриты), неспецифические осложнения и последствия активного лечения (реактивные плеврит, медиастенит, перфорация полых органов, опоясывающий лишай, лекарственные гас-тродуоденальные язвы, лучевой эзофагит, лучевые циститы, проктиты, невриты). Наконец, в ряде случаев боли связаны с сопутствующей патологией -обострением ишемической и гипертонической болезни, язвенной болезни, панкреатита, холецистита, остеохондроза позвоночника. Приступая к купированию болей, врачу надо разобраться в их природе, четко отграничить собственно «опухолевые» боли от болей, вызванных осложнениями химиотерапии и хирургических вмешательств, сопутствующими болезнями. Используются следующие методики купирования болевого синдрома: • гомеопатические методы; • классическая акупунктура; • фармакопунктура - введение микродоз ненар • аурикулярная акупунктура; • лечебный массаж (сегментарный, точечный, • рефлексотерапия в сочетании с психотропны • физиотерапевтические процедуры, КВЧ-тера- • блокады (эпидуральная, эпиплевральная, про • фармакотерапия (анальгетики, седативные пре В терминальной стадии рака при выраженном болевом синдроме, обусловленном основным заболеванием, с целью купирования болей не следует сразу назначать наркотические анальгетики. Нередко удается добиться успеха при использовании ненаркотических анальгетиков: ацетилсалициловой кислоты, амидопирина, анальгина, бутадиона, индомета-цина, вольтарена, бруфена, спазгана, тригана, мак-сигана - в чистом виде или в сочетании с малыми дозами транквилизаторов или амитриптилина. При неэффективности ненаркотических анальгетиков приходится назначать наркотики, вначале в виде пе-роральных форм опиатов или опиатов в свечах, затем парентерально. Дозы промедола, омнопона, морфина, пентазоцина, бупренорфина, нубаина, морадо-ла индивидуализируются с учетом длительности обезболивающего действия и переносимости препарата. Системная энзимотерапия. Вобэнзим по 3-4 драже 2 раза в день, 8 нед., 3-4 курса с перерывами в 1,5-2 мес. улучшает переносимость комплексной терапии злокачественных новообразований. Приемлем любой способ, купирующий боль у онкологического больного в терминальной стадии. При нестерпимых болях, обусловленных злокачественными новообразованиями органов брюшной полости и малого таза, используется эпидуральная анестезия. Через катетер, проведенный в эпидураль-ное пространство, 1 раз в сутки вводится 0,1-0,3 мл 1 % раствора морфина в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Пограничные разделы
♦ Боль минимальная - ненаркотические анальгетики (парацетамол, аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты). Например, парацетамол по 500 мг (1 табл.) через 4-6 ч, аспирин по 500 мг (1 табл.) через 4-6 ч, ибупрофен по 400 мг (2 табл. по 200 мг) через 6 ч, напроксен по 500 мг (1 табл.) 2 раза в день. ♦ Боль умеренная - кодеин по 15-30 мг (1-2 табл.) через 4-6 ч, трамал (трамадол) по 50 мг (1 табл.) через 6-8 ч либо в свечах по 100 мг 2 раза а сутки. ♦ Боль сильная - морфин 1 % -1 мл парентерально через 8-6-4 ч или эквивалентные дозы бупренорфина, пентазоцина и др. NB: • при сдавлении нервных стволов: глюкокортикосте- • при сильной головной боли: дексаметазон 4-12 мг/ • при дизестезии - амитриптилин (таблетки по 25 мг) Хоспис на дому Э. Кюблер-Росс описала фазы личностного восприятия смерти: • Фаза шока. «Почему я?» - такой вопрос зада • Фаза отрицания. «Нет, не я!» В зависимости • Фаза агрессии. Варианты от демонстративно • Фаза торга. «Сделка» состоит в том, что па этом этапе «хватаются за соломинку» - ищут и находят «новые, эффективные» методы лечения неизлечимых страданий, затрачивая немалые деньги. Врачи всех поколений сталкивались с ситуацией, когда пациент и его родственники прибегают к услугам колдунов, экстрасенсов, народных целителей, покупают «акулий хрящ», различные снадобья. Вспомним Ф.М. Достоевского: «Есть три силы: чудо, тайна и авторитет... И так как человек оставаться без чудес не в силах, то насоздает себе новых чудес, уже собственных, и поклоняется уже знахарскому чуду, бабьему колдовству, хотя бы он во сто раз был бунтовщиком, еретиком и безбожником». Следует, по возможности, уберечь пациента и его семью от услуг лиц, желающих обогатиться на страдании ближнего. • Фаза депрессии. Тревога, «тоскливое настро • Фаза примирения с судьбой, «подчинения при При подготовке к умиранию пациента надо убедить, что смерть - не катастрофа, не жизненный тупик, а духовный и освобождающий переход к иному состоянию - «после смерти», т.е. к миру и спокойствию, когда разум переселяется на более высокий уровень. По Гоулду, обучить осознанной смерти - значит, научить пациента отказаться от иллюзии, что жизнь - это единственная жизнь. Если врач сумел внушить умирающему больному, что жизнь - не более чем иллюзия, насколько бы реально она ни выглядела, значит, он научил его умереть достойно. ■ ■ Я никогда не умирал... Скажите, это будет сразу? В кусочки, вдребезги, как вазу? Рывком, броском, как в гневе фразу? Как об пол брошенный бокал? Я никогда не умирал... Скажите, это очень больно? Больнее, чем укол игольный? Иль медный голос колокольный Больней для тех, кто провожал? Н. Воробьев, Монтерей, 1988 Элементы паллиативной медицины
За все сиянья, сумерки и зори, За мшистый бок тяжелого ствола И легкий парус в лиловатом море. За все богатство дружбы и любви И тонкий холод одиноких бдений. И за броженье светлое в крови Готовых прозвучать стихотворений, -.. Со всем прощаясь - и не помня зла, - Спасибо, жизнь, за то, что ты - была. Л. Алексеева, Нью-Йорк, 1989 Природа! Мы ею объяты - бессильные выйти из нее... Смерть - художественный прием для создания новых жизней. Гете Одна и та же тождественная жизнь наполняет вселенную и ежечасно обновляется в неисчислимых сочетаниях и превращениях. Вы опасаетесь, воскресните ли Вы, а Вы уже воскресли, когда родились... В других Вы были, в других и останетесь. И какая Вам разница, что это будет называться памятью. Это будете Вы, вошедшие в состав будущего. Б.Пастернак «Доктор Живаго»... Лицо мое, как рукопись на шелку глядит на меня из зеркал, И нет часа, чтобы усердный писец новый знак в нее не вписал. Как же мне не покориться столь искусной и властной руке? Я не оставлю этого чтенья на самой важной строке. Почему мы полагаем концом то, что в действительности - возникновенье? С надеждой и наслажденьем я предаюсь леденящему дуновенью. Поль Клодель Основные положения службы хосписа, включая хоспис на дому: • Сохранение качества жизни, несмотря на от • Уход за пациентом. • Контроль симптомов болезни, субъективно Согласно правилам биоэтики пациент имеет право получить от врача достоверную информацию о состоянии здоровья, вариантах медицинского вмешательства с их достоинствами и недостатками, включая возможность неблагоприятного исхода. • Пациент получает помощь по четырем основ
• Эти принципы согласно современным положе • Основные рекомендации по ведению умираю
- Избавить пациента от изоляции по отношению - Сочетание невербальных видов коммуника - Приоритет принципа «здесь и сейчас» перед - Исключение гиперопеки. - Доступное, понятное объяснение пациенту его - Пациент должен ощутить, что врач понимает - Фотографии родных, близких, самого пациен - Последние желания больного, какими бы - Помощь оказывается, когда ее ждут или про - Ухаживая за пациентом, используются приемы - Уход из жизни - акт не только достойный, но - Соборование - религиозный ритуал, когда тя - Все мировые религии используют заупокой «Со святыми упокой в обители, где нет болезни и печали...» Эти слова заупокойной молитвы утешают родственников, убеждая в неокончательности потери близкого человека, дарят надежду на его возрождение и духовное освобождение.
- М.: Медицина, 1985. - 192 с. 2. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Профилактика бо 3. Андрееев Н.А., Пичкур К.К. Аритмии сердца: 4. Балаболкин М.И. Сахарный диабет. М.: Ме 5. Василенко В.Х. Пороки сердца. - Ташкент: Ме 6. Василенко В.Х. Введение в клинику внутрен 7. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз 8. Волков B.C., Анталоци Э. Реабилитация боль 9. Волков B.C., Цикулин А.Е. Лечение и реаби
10. Галкин Р.А., Котельников Г.П., Яковлев О.Г., 11. Галкин Р. Α., Toon Р., Иванова А.В., Мовшович 12. Гасилин B.C., Сидоренко Б.А. Стенокардия. - М.: Медицина, 1981.-224 с. 13. Демин Α.Α., Демин Ал.А. Бактериальные эн 14. Денисов И.Н., Иванов А.И., Берестов Л.А. 15. Денисов И.Н., Иванов А.И., Берестов Л.А. Об 16. Диагностика и лечение внутренних болезней: - М.: Медицина, 1994. 17. Инфекционные болезни: Руководство для - 626 с. 18. Заболевания вегетативной нервной системы. - 823 с.
19. Карвасарский Б.Д. Неврозы. Руководство. - 20. Кардиомиопатии: Докл. экспертов ВОЗ. - М.: 21. Кипшидзе Н.Н. Пролапс митрального клапа 22. Клиническая эндокринология. Руководство / 23. Котельников Г.П., Яковлев О.Г., Захарова Н.О. 24. Крылов А.А., Песонина СП., Крылова Г.С 25. Кукес В.Г. Клиническая фармакология. - М., 26. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. - СПб.: 27. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицин 28. Лоренс Д.Р., Бенитт П.И. Клиническая фар 29. Мазур Н.А. Пароксизмальные тахикардии. - 30. Мазур Н.А. Основы клинической фармако 31. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сер 32. Маколкин В.И., Аббакумов СА. Нейроцир- 33. Малая Л.Т., Власенко М.А., Микляев И.Ю. 34. Метелица В.И. Справочник по клинической 35. Метелица В.И. Справочник клинической фар 36. Метелица В.И., Давыдов А.Б. Препараты нит 37. Мерта Дж. Справочник врача общей практи 38. Мовшович Б.Л. Внутренние болезни взрос 39. Мухарлямов Н.М. Ранние стадии недоста 40. 41. Насонова В.Α., Астапенко Μ.Г. Клиническая 42. Неговский В.А. Основы реаниматологии. - 43. Нефрология: Руководство для врачей, тт. 1, 2 44. Общепрактическая и семейная медицина/Ред. 45. Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф. Коронар 46. Организационные и функциональные осно 47. Палеев Н.Р., Гуревич М.А., Одинокова В.А. 48. Превентивная кардиология. Руководство. - 49. Подымова С.Д. Болезни печени. - М.: Меди 50. Поляков В.П., Мовшович Б.Л. Кардиологи 51. Ревматизм и ревматическая болезнь сердца: 52. Руда М.Я., Зыско А.П. Инфаркт миокарда. - 53. Руководство для врачей скорой помощи /Ред. 54. Руководство по гематологии/Ред. А.И. Воро 55. Руководство по кардиологии (тт. 1-4). Под.
56. Руководство по медицине, в 2 тт./Ред. Р. Бер- 57. Семейная медицина. Руководство в 2 тт./Науч.
58. Справочник-путеводитель практикующего 59. Сумароков А.В., Моисеев B.C. Клиническая 60. Томов Л., Томов И. Нарушение ритма серд 61. Тэйлор Р.Б. Трудный диагноз: В 2 т. Пер. с 62. Фролькис А.В. Функциональные заболевания 63. Шабров А.В., Маймулов В.Г. Руководство по 64. Шаретт Ж. Практическое гомеопатическое 65. Шехтман М.М. Руководство по экстрагени- 66. Шхвацабая И.К., Аронов Д.М., Зайцев В.П. 67. Энциклопедия клинического обследования 68. Экологическая физиология человека и вос 69. Янушкевичус З.И., Бредикис Ю.Ю., Лукоше- 70. Забела П.В. Нарушение ритма и проводимо
Содержание
Общие вопросы амбулаторной интернологии.................................................................................... 5 Жалобы, анамнез................................................................................................................................... 6 Осмотр пациента.................................................................................................................................... 7 Пальпация, перкуссия, аускультация.................................................................................................... 11 Лабораторные и инструментальные методы исследования. Разрешающая способность............................................................................................................ 12 Раннее активное выявление болезней.................................................................................................. 14 Физикальныи диагноз........................................................................................................................... 15 Психологический статус пациента........................................................................................................ 18 Социальный статус пациента................................................................................................................ 22 Качество жизни пациента как конечная цель медицинского вмешательства............................................................................ 25 Лечение пациента................................................................................................................................. 28 Амбулаторная пульмонология........................................................................................................... 33 Острые вирусные инфекции респираторного тракта........................................................................... 34 Пневмонии.......................................................................................................................................... 46 Плевриты............................................................................................................................................ 60 Хронический бронхит........................................................................................................................... 66 Бронхиальная астма............................................................................................................................ 81 Методы раннего активного выявления хронических обструктивных болезней легких................................................................................................................................. 102 Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 746 | Нарушение авторских прав |
Почему у разных людей столь различна продолжительность жизни? Наука не дала на этот вопрос однозначного ответа. Гипотеза средовой детерминации исходит из неблагоприятного влияния факторов внешней среды. Концепция генетической детерминации склонна абсолютизировать роль наследственности. Приверженцы концепции социокультурной детерминации отдают предпочтение факторам национальной и социальной природы (потребление большого количества жира в питании и др.). Гипотеза адаптационной детерминации исходит из известного факта, что долголетием отличаются представители тех народов, которые веками живут на одном месте (Швеция, Норвегия). Интересную концепцию эндогенных причин смерти предложил французский исследователь Буржуа-Биша. Сначала как бы размывается «мягкая порода», и люди гибнут вследствие экзогенных причин (инфекции, паразитарные болезни, несчастные случаи, отравления, убийства). Сюда же примыкает внезапная детская смерть. Затем, по мере старения, размывается «твердая порода», и начинают преобладать эндогенные причины смерти (ишемическая болезнь сердца, злокачественные опухоли, сахарный диабет и др.).
слово, вручила маленький подарок. Ночью тихо умерла -как бы уснула...
Анальгетическая лестница
Спасибо, жизнь, за то, что ты была, -
Основная литература
1. Аллилуев И.Г., Маколкин В.И., Аббакумов СВ.
Мухарлямов Η.Μ., Мареев В.Ю. Лечение хро
Предисловие......................................................................................................................................... 3