 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Туберкулез и беременность.Врач первого контакта стремится не допустить заболевания туберкулезом беременной. Это достигается противотуберкулезными мероприятиями по его выявлению перед предполагаемой беременностью (особенно в группах риска) у женщин и в их окружении! Во время наступившей беременности необходимо сделать флюорографию всем, имеющим тесный контакт с беременной в первые 6 мес. Туберкулез, возникший у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, протекает обычно тяжелее, чем выявленный до беременности. Это объясняется супрессорным действием беременности на клеточный иммунный ответ, реактивацией старых туберкулезных изменений, гормональной перестройкой. Туберкулез может возникнуть в любой период беременности, но чаще в первом триместре. В послеродовом периоде вспышки туберкулезного процесса бывают чаще в первые 6 мес. после родов. У женщин обнаруживаются различные формы тубер- Пограничные разделы
Беременным не проводят плановых профилактических флюорографических исследований легких. Туберкулез у них выявляют при обследовании по поводу жалоб на кашель, одышку, повышение температуры, слабость. При появлении таких жалоб беременную направляют в противотуберкулезный диспансер, где проводятся рентгенологическое исследование легких, исследование мокроты на микобакте-рии туберкулеза, анализы крови, мочи. В послеродовом периоде у ранее нелеченных больных туберкулезом возникают обострения, особенно при частых беременностях. Ограниченные процессы в фазе уплотнения и рассасывания, как правило, не дают обострений, однако наблюдение фтизиатра необходимо. Диссеминированный туберкулез в фазе уплотнения на фоне беременности протекает благоприятно. Рекомендуется противорецидивная терапия в последние 2 мес. беременности и в период лактации. Острый и подострый диссеминированный процесс, менингит на фоне аборта дают обострения, поэтому желательно доводить беременную до родов на фоне антибактериальной терапии. У больных фиброзно-кавернозным и кавернозным туберкулезом надо прерывать беременность, т.к. существует опасность обострения процесса. Если беременность сохраняется, необходима антибактериальная терапия в течение всей беременности и послеродового периода. Туберкулез на фоне беременности может маскироваться гестозом, респираторными инфекциями. Не-леченный туберкулез гораздо опаснее для плода, чем лечение туберкулеза во время беременности. Можно и нужно проводить рентгенологическое обследование для уточнения диагноза. В группу повышенного риска обострения туберкулеза во время беременности должны быть отнесены: • беременные, перенесшие туберкулез (менее • беременные, перенесшие хирургические опе • беременные моложе 20 и старше 35 лет с ту • беременные с распространенным туберкулез • беременные, контактирующие с больным ту Этим группам можно проводить рентгенологическое обследование во время беременности. Пациенткам группы повышенного риска обострения туберкулеза рекомендуется воздерживаться от беременности! Дети, родившиеся у больной туберкулезом легких женщин, здоровы! Только в исключительных слу- чаях может произойти внутриутробное заражение плода. Большинство инфицированных детей заражаются после родов в результате контакта с больной туберкулезом матерью. Поэтому грудное вскармливание новорожденных разрешается только матерям с неактивным туберкулезом, не выделяющим мико-бактерий. Новорожденным от больных туберкулезом матерей проводят противотуберкулезную вакцинацию БЦЖ так же, как и остальным детям. После вакцинации мать и ребенка разобщают на 6 нед., т.е. на срок формирования у ребенка противотуберкулезного иммунитета. При невозможности провести срочную изоляцию после вакцинации или в случаях противопоказаний к проведению вакцинации ребенку назначают химиопрофилактику. Для родов больную туберкулезом женщину направляют в специальный родильный дом. Если на территории нет такого родильного дома, врачи должны заранее поставить родильное отделение в известность о поступлении пациентки с туберкулезом, чтобы были проведены необходимые профилактические мероприятия, исключающие контакт больной со здоровыми роженицами. Туберкулез в большинстве случаев не служит показанием для прерывания беременности. Если проводить комплексную противотуберкулезную терапию, беременность может быть сохранена без ущерба для здоровья матери и ребенка. Прерывание беременности рекомендуется в следующих случаях: • при фиброзно-кавернозном и кавернозном ту • при хроническом диссеминированном тубер • при сочетании туберкулеза с сахарным диа • при впервые выявленном туберкулезе с про- • при цирротическом туберкулезе; • при туберкулезе почек с хронической почеч При ограниченных формах туберкулеза можно сохранить беременность. Вопросы лечения решают с фтизиатром. Полноценное лечение рекомендуется начинать с трех мес. беременности. Наиболее безопасным является тубазид с комплексом витаминов. Эмбрио- и фетотоксичны стрептомицин, этионамид, рифампицин, этамбутол. Эти препараты с осторожность назначаются со 2-3-го триместра беременности (контроль УЗИ плода!) Больной туберкулезом в семье При выявлении больного туберкулезом в семье усилия врача общей практики (участкового терапевта) должны быть направлены на предупреждение инфицирования здоровых членов семьи, ограничение Туберкулез
При выявлении больного туберкулезом - бакте-риовыделителя место его проживания считается очагом туберкулезной инфекции. Критериями эпидемиологической опасности очага являются: массивность и постоянство выделения микобактерий туберкулеза, семейно-бытовые условия, контактные дети, подростки, беременные, пожилые, санитарная грамотность больного и окружения. Мероприятия по оздоровлению очага: 1) госпитализация больного (проводит фтизи 2) заключительная дезинфекция (ЦГСЭН, фтизи 3) обследование контактов (фтизиатр);
4) химиопрофилактика и иммунизация неин- 5) текущая дезинфекция - фтизиатр, врач общей Врач общей практики (участковый терапевт) принимает активное участие в наблюдении за состоянием здоровья (выявление признаков туберкулеза), проведением химиопрофилактики контактных лиц, а также следит за текущей дезинфекцией, ведет сани-тарно-просветительную работу. Особую опасность представляет больной с хроническими формами туберкулеза - постоянный бактериовыделитель. В таком очаге нужно особенно тщательно соблюдать текущую дезинфекцию. Больной должен быть обучен правилам личной гигиены - пользоваться индивидуальной плевательницей, иметь отдельную посуду, самому ее мыть и хранить отдельно. Необходимо пользоваться отдельным полотенцем, хранить отдельно свое белье и стирать его после предварительного обеззараживания. Больной должен иметь две индивидуальные карманные плевательницы с плотно прилегающими крышками. Одной плевательницей он пользуется, а во второй дезинфицируется мокрота 5% раствором хлорамина. Плевательницу обеззараживают путем кипячения в 2% растворе бикарбоната натрия или путем погружения на 6 ч в 5% раствор хлорамина, 2% раствор хлорной извести. После этого плевательницу обрабатывают 2% раствором бикарбоната натрия или теплой водой. Хлорамин выдает больным диспансер. После дезинфекции мокрота сливается в канализацию. Посуду больного лучше кипятить в воде в 2% растворе соды 20 мин с момента закипания или зали- вать 2% раствором хлорамина на 4 ч. Для дезинфекции белье больного замачивают в стиральном порошке и кипятят 15-20 мин. Если нет возможности кипятить белье, его дезинфицируют 5% раствором хлорамина в течение 4 ч. В помещении больного ежедневно проводится влажная уборка. При выезде больного из дома на лечение в стационар, санаторий или в случае его смерти санитарно-эпидемиологической службой проводится заключительная дезинфекция. Участковая сестра диспансера следит за ее проведением. После заключительной дезинфекции целесообразно сделать ремонт помещения, побелку и окраску. Химиопрофилактика туберкулеза Назначается фтизиатром и контролируется врачом общей практики или участковым терапевтом. Показана лицам, подвергающимся наибольшей опасности заболевания туберкулезом: взрослым, находящимся в контакте с больным туберкулезом; лицам с «виражом» туберкулиновой пробы, впервые инфицированным; с гиперергическими реакциями на туберкулин; имеющим остаточные посттуберкулезные изменения (при наличии ослабляющих факторов); лицам с остаточными посттуберкулезными изменениями; больным неактивным туберкулезом, получающим лечение по поводу других болезней препаратами, способствующими активации туберкулеза (глюкокортикостероиды, цитостатики и др.). Профилактика проводится Тубазидом в дозе 0,3-0,6 г в сутки (сроки определяются фтизиатром), витаминами В6, С, Вг Побочные действия тубазида: головокружение, боль в области сердца, головная боль, нарушение сна, эйфория, судороги, периферические невриты, гепатиты, изредка у мужчин - гинекомастия, у женщин -менометроррагии. Побочные явления связаны со снижением уровня в крови пиридоксаль-5-фосфата. Профилактические дозы пиридоксина составляют 60-100 мг/сут. Медицинская экспертиза • Экспертиза временной нетрудоспособности. • Больные с хроническими формами туберку Пограничные разделы
• Военно-врачебная экспертиза. В соответ • При внелегочном туберкулезе (ст. 3) в актив • Предварительные и периодические меди
• Периодическим медицинским осмотрам под • Противопоказан ночной труд, сверхурочные • Профессиональные ограничения. различных учреждениях для детей и подростков. Самый многочисленный контингент в этой группе -педагоги. Вторая группа - профессии, связанные с изготовлением пищевых продуктов, продажей их в магазинах, ресторанах, столовых. Третья группа - работники коммунального хозяйства и общественного транспорта, непосредственно соприкасающиеся с населением: парикмахеры, работники прачечных, плавательных бассейнов, проводники вагонов на железной дороге, бортпроводники пассажирских самолетов, водители легковых такси, обслуживающий персонал гостиниц, детских ателье, водопроводных станций, библиотекари, лица, изготавливающие и продающие детские игрушки, домашние работницы, плавсостав на судах морского и речного флота.
(шифр F 10.2)
Определение. Алкогольная болезнь - комплекс психических и/или соматоневрологических расстройств, связанных с регулярным употреблением алкоголя в опасных для здоровья дозах (B.C. Моисеев). Статистика. Среднереспубликанский показатель болезненности по алкоголизму в 1998 г. составил 1563,3 на 100 тыс. населения, в 43 территориях он превысил указанную цифру в 1,1-1,5 раза. Распространенность бытового пьянства превышает таковую алкоголизма в 7-10 раз. Трансформация бытового пьянства в алкоголизм наступает у 6-10% лиц, злоупотребляющих спиртным. Россия занимает 1-е место в мире по потреблению алкоголя на одного жителя (14-18 л/год в пересчете на абсолютный этанол, а в пересчете на мужчин среднего возраста - 105 л/год). Алкоголизация в большей мере характерна для мужчин молодого и среднего возраста, чаще одиноких или разведенных, с более низким уровнем образования, маргинальными тенденциями в подростковом возрасте. Алкогольной болезни подвержены работники сферы обслуживания, представители творческих профессий. С алкогольной болезнью связывают 45-50% дорожно-транспортных происшествий, 45-50% убийств, 25% самоубийств. Риск суицида такой же, как при депрессии (10-15%). Вследствие соматических заболеваний, ассоциированных со злоупотреблением алкоголем, средняя продолжительность жизни уменьшается на 10-12 лет. Этиология, патогенез, патологическая анатомия. Малые дозы алкоголя, в особенности красное сухое вино, благоприятно влияют на липидный обмен, уменьшая содержание в крови атерогенных ли-попротеидов; уменьшают тромбогенность факторов свертывания крови; повышают резистентность к стрессу, вирусной и бактериальной инфекции, ионизирующей радиации, канцерогенным факторам. Особенно полезно сочетание красного сухого вина, фруктов, овощей, продуктов моря (так наз. Средиземноморская диета). Дозы алкоголя, безопасные для человека: • мужчины - 20-40 г/сут 100% алкоголя; • женщины - 10-20 г/сут 100% алкоголя. При систематическом употреблении алкоголя в дозах ^0,8-1,0 г/кг массы тела/сут резко возрастает риск висцеральной и неврологической алкогольной патологии. Приведенные цифры сугубо ориентировочны, т.к. индивидуальная чувствительность к алкоголю весьма вариабельна. В этиологии алкогольной болезни имеют значе- ние: наследственность (дети алкоголиков имеют риск заболевания, в 4 раза превышающий таковой для детей не алкоголиков); преморбидные особенности личности (низкий уровень самооценки, раздражительность, тревожность, сенситивность, табуированная в ходе воспитания сексуальность, робость, трудности в установлении контактов); благоприятная личностная оценка первых эпизодов алкоголизации (снятие внутреннего напряжения, страха, появление чувства социального благополучия и успешности); жесткое семейное воспитание со сверхнормативными требованиями к моральному и социальному поведению. Если личность не соответствует этим стандартам, возникает дистресс, уменьшающийся при алкоголизации («Сверх-Я растворяется в алкоголе». 3. Фрейд). Пограничные разделы
Морфогенез алкогольной болезни, по B.C. Пау-кову, проходит три стадии: 1-я стадия (повторных острых интоксикаций) развивается у людей, употребляющих большие количества алкоголя 2-3 раза в месяц. Морфологические признаки: расстройства микроциркуляции в виде дистонии капилляров и венул, стаза и сладжа эритроцитов, венозного полнокровия внутренних органов. Развиваются отек и деструкция эндотелия сосудов, усиление пиноцитоза. Эти изменения микроциркуляции наблюдаются во всех органах и служат предпосылкой для последующего развития алкогольной микроангиопатии. Страдают митохондрии кардиомиоцитов, нарушается гематоэнцефали-ческий барьер, нейроны страдают вследствие гипоксии. В печени - жировая дистрофия гепатоцитов. Морфологические изменения обратимы. Во 2-й стадии (пьянства) в эндотелиоцитах сосудов микроциркуляторного русла нарастают дистрофические и атрофические изменения. В артери-олах - фибриноидный некроз, периваскулярный фиброз. Жировой гепатоз трансформируется в алкогольный гепатит. Нейроциты - в состоянии гипоксии, в результате токсического действия этанола они гибнут. Развивается хроническая алкогольная энцефалопатия. В сердце - кардиомиопатия с очагами пересокращения миофибрилл, жировой дистрофии миокарда. В печени - жировой гепатоз. При прекращении пьянства возможно обратное развитие морфологических изменений или их устойчивая компенсация. В 3-й стадии (алкоголизма) происходит накопление в крови ацетальдегида - индикатора перехода 2-й стадии в 3-ю. Ацетальдегид в соединении с катехоламинами участвует в синтезе эндорфинов, которые обусловливают физическую и психическую зависимость. Морфологические признаки: энцефалопатия, кардиомиопатия, цирроз печени с накоплением алкогольного гиалина. Обратимость процесса сомнительна, поэтому излечимость алкогольной болезни не превышает 3-8%. Клиника. Острая алкогольная интоксикация. Пациент становится разговорчивым, общительным, иногда конфликтным либо стремится к уединению, настроение подавленное. Аффекты лабильны: эпизоды смеха сменяются эпизодами плача. При повышении концентрации алкоголя в крови до 1-2 г/л (если толерантность нормальная) - нарушение координации движений, атаксия, дизартрия. При еще более высоких концентрациях алкоголя в крови (3- 4 г/л) появляется спутанность сознания; при цифрах 5-6 г/л - кома, угнетение спонтанного дыхания, летальный исход. Типы алкогольного опьянения: • неконтролируемое с типичными признаками • контролируемое. Запаха алкоголя изо рта нет NB! Как и у лиц с неконтролируемым опьянением, концентрация этанола в крови и слюне составляет 0,3-0,7 г/л (в норме не выше 0,01 г/л). Патологическое опьянение. Предрасполагающие факторы: органическая патология мозга, пожилой возраст, прием снотворных, седативных препаратов. Личностный преморбид: повышенный уровень тревоги. Клиника: агрессивность на фоне спутанности, иллюзий, зрительных галлюцинаций, бредовых идей. Через несколько часов наступает длительный сон с последующей амнезией. Абстинентный синдром развивается через 24-48 ч после прекращения приема алкоголя, подвергается обратному развитию через 5-7 дней. Наиболее характерны жалобы на головную боль, головокружение, чувство немотивированной тревоги, резко выраженную общую слабость, дрожание рук, потливость, жажду. Нередки кардиалгии, сердцебиение. При объективном обследовании обнаруживаются мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, слабость конвергенции, повышение сухожильных рефлексов, статическая и динамическая атаксия, снижение или отсутствие брюшных рефлексов, в ряде случаев патологические пирамидные рефлексы Бабинского и Оппенгейма, положительные симптомы орального автоматизма, гипергидроз. Со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, транзиторная артериальная гипертензия до 160/100-200/120 мм рт. ст. Наиболее тяжелое проявление синдрома отмены - белая горячка. Характерны зрительные и осязательные галлюцинации, спутанность сознания, тахикардия, потливость, гипертензия. Алкогольный галлюциноз характеризуется слуховыми галлюцинациями критического, угрожающего характера. Бытовое пьянство - состояние, при котором алкоголь употребляется в опасных для здоровья количествах. Скрытый алкоголизм - психическая и физическая зависимость от алкоголя при сохранении социальной адаптации, отсутствии интеллектуальной деградации (малопрогредиентные формы алкоголизма). Для выявления скрытых алкоголиков опросники малоинфор- Алкогольная болезнь
Физикалъные и лабораторные маркеры алкогольной болезни (B.C. Моисеев): Клиника. Ожирение или дефицит массы тела, транзиторная артериальная гипертония, тремор, по-линейропатия, мышечная атрофия, гипергидроз, гинекомастия, увеличение околоушных желез, обложенный язык, наличие татуировки, контрактура Дю-пюитрена, венозное полнокровие конъюнктивы, гиперемия лица с расширением сети кожных капилляров, гепатомегалия, телеангиоэктазии, пальмарная эритема, следы травм, ожогов, костных переломов, отморожений, повышение активности γ-глутамил-транспептидазы, повышение активности аспарагино-вой аминотрансферазы. Сочетание шести и более перечисленных признаков - достоверный критерий регулярного злоупотребления алкоголем. NB! Набор симптомов, подозрительных на скрытый алкоголизм: • расширенная венозная сеть на лице, багрово-си • псевдопаротит; • ожирение; • «необъяснимые» эпизоды артериальной гиперто • синкопальные ортостатические реакции с выражен • повышенная активность фермента γ-глютамил- Критерии регулярного употребления алкоголя: • обнаружение в крови этанола в концентрации г1 г/л • обнаружение этанола в слюне с помощью индика Соматические симптомокомплексы алкогольной болезни ♦ В течении алкогольного поражения сердца при тщательном обследовании пациента можно выявить доклинический период. Жалобы со стороны сердца отсутствуют, однако инструментальные методы вы- являют снижение сократительной функции миокарда, повышение конечного диастол и чес ко го давления в левом желудочке. ♦ В стадии развернутых клинических проявлений у больных преобладает один из трех клинических синдромов: кардиалгический, аритмический, застойной сердечной недостаточности. Боли в области сердца полиморфны, они локализуются чаще в области соска, верхушки сердца, реже захватывают всю предсердную область. По характеру боли чаще ноющие, тянущие, колющие. Появление болей, как правило, с физической нагрузкой не связано. Кардиалгии продолжительные, длятся часами и сутками, сопровождаются чувством нехватки воздуха, неудовлетворенности вдохом, сердцебиением, похолоданием рук и ног. Аритмический синдром - это постоянная или периодическая экстрасистолия, мерцательная аритмия. Реже встречаются нарушения проводимости. Застойная сердечная недостаточность на ранних этапах болезни проявляется стойкой тахикардией и одышкой при физической нагрузке. В последующем клиническая картина меняется, развиваются классические признаки выраженной левожел уд очковой, а затем и бивентрикулярной сердечной недостаточности. При осмотре характерны «алкогольные стигмы» - специфическая манера держать себя, венозное полнокровие глазных яблок без признаков банального воспаления, дрожание мышц (особенно языка), ожирение, единичные «сосудистые звездочки» на коже лица, грудной клетки. Физикальные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы полиморфны. У многих больных левая граница относительной сердечной тупости смещена влево на 1-2 см, первый тон ослаблен, выслушивается негромкий систолический шум на верхушке. Чаще на цифрах пограничной артериальной гипертонии. В тяжелых случаях симптоматика соответствует застойной кардиомиопатии со всеми ее атрибутами в виде кардиомегалии, мерцательной аритмии или сложных нарушений ритма и проводимости, бивентрикулярной сердечной недостаточности. Изменения ЭКГхарактеризуются смещением интервала S-T ниже изолинии, появлением патологического, высокого, двухфазного, изо электрического или отрицательного зубца Т. Зубец R может быть уширенным, расщепленным. Патологические зубцы Ρ и Τ («гигантский Т») нередко регистрируются только в первые дни, а иногда лишь в течение 1-х суток после алкогольного эксцесса. Снижение интервала S-T и негативный зубец Τ сохраняются дольше, иногда в течение недель и месяцев. Пробы с хлоридом калия (6-8 г) и обзиданом (40 мг) могут быть положительными. Проба с нитроглицерином отрицательная. Некоторую помощь в распознавании алкогольной этиологии изменений ЭКГ оказывает проба с этанолом. При алкогольной кардиомиопатии на фоне Пограничные разделы
Эхокардиографическое исследование определяет увеличение общей массы миокарда левого желудочка, толщины задней стенки, межжелудочковой и межпредсердной перегородки, конечного диастоли-ческого и систолического объема, уменьшение фракции выброса, степени укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу, средней скорости укорочения циркулярных волокон миокарда. Диагноз алкогольной кардиомиопатии ставится на основании приведенных выше клинических признаков с учетом данных анамнеза, после исключения всеми доступными методами приобретенных и врожденных пороков сердца, гипертонической и ишемической болезни, легочного сердца. Особенно важное значение для диагностики имеют анамнестические сведения о длительном употреблении больным большого количества спиртных напитков или их суррогатов (в пересчете на чистый этанол более 60 мл/сут).
• моно- и полиневриты; • кардиалгия, кардиопатия, кардиомиопатия; • панкреатит; • гепатоз, гепатит, цирроз печени; • гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный неф ♦ Полиорганная симптоматика алкогольной бо • Жировой гепатоз. Основные признаки; уве ·■ Острый алкогольный гепатит. Клиническая симптоматика: желтуха, тошнота, рвота, умеренные боли в правом подреберье, признаки алкогольной абстиненции (психомоторное возбуждение, потливость, крупноразмашистый тремор, эйфория или оглушенность). Печень увеличена, мягкоэластической консистенции. В крови повышенная активность аминотрансфераз, γ-глютамилтранспептидазы, ги- пербилирубинемия, гиперхолестеринемия, ги-пербеталипопротеидемия. Лейкоцитоз, палоч-коядерный сдвиг, увеличение СОЭ. У 10-15% пациентов - отечно-асцитический, геморрагический синдромы. • Хронический алкогольный активный гепатит. • Алкогольный цирроз печени. Атрофический • Клиническая картина алкогольного панкреа • Алкогольный гастрит характеризуется жало • Поражение почек при злоупотреблении алко Алкогольная болезнь
Если беременная женщина употребляет алкоголь, у плода развивается алкогольный синдром (малорослость, малая окружность головы, уплощение черт лица с ретракцией средней трети, гипертелоризм, сглаженный фильтр верхней губы - «мать слизала верхнюю губу у ребенка»), после рождения у многих детей задерживается умственное развитие, отмечаются поведенческие нарушения. • У мужчин при алкоголизме возникает атрофия Классификация. Алкогольная интоксикация легкой степени. Развивается легкая эйфория, чувство бодрости; тревога, страх, озабоченность проблемами «куда-то уходят». Пьяный становится благодушным, коммуникабельным, многословным, хвастливым. Повышаются аппетит, половое влечение. Нарушается координация движений, что доказывается результатами пробы Ромберга. Алкогольная интоксикация средней степени. Заторможенность, вялость, дизартричная речь, растор-моженность с пренебрежением норм поведения: мочеиспускание и дефекация в общественных местах, циничная брань - «мат», навязывание себя окружающим, выяснение отношений с незнакомыми людьми («ты меня уважаешь?»). Иногда дисфория, угрюмость, асоциальное агрессивное поведение. Алкогольная интоксикация тяжелой степени (глубокое опьянение). Сопор, кома. Недержание мочи и кала. Гипотония мышц, сниженные рефлексы, резко сниженная болевая чувствительность. Ретроградная амнезия. После выхода из глубокого опьянения -атаксия, дизартрия, адинамия, вегетативные нарушения (потливость, кардиалгии, тахикардия и др.). Алкоголизм, 1-я стадия • систематический прием алкоголя; • психическая зависимость от алкоголя в виде • отсутствие физической тяги к алкоголю; «ут • астено-невротический, астено-вегетативный Алкоголизм, 2=я стадия • максимальная толерантность к алкоголю; • систематический прием алкоголя, псевдоза • физическая тяга к алкоголю, абстинентный
• патохарактерологическое развитие личности; • полиневриты, вегетативные синдромы; • соматические знаки алкогольной болезни (по Алкоголизм, 3-я стадия • систематическое пьянство с низкой толерант • истинные запои, псевдозапои; • физическая и психическая тяга к алкоголю; • алкогольная деменция, асоциальное поведе • органические неврологические синдромы (эн • тяжелая соматическая патология (циррозы пе Примеры формулировки диагноза: • Алкогольная интоксикация легкой степени. • Алкоголизм, 2-я стадия: жировой гепатоз; Ведениепациента
Задачи: • купирование запоя, алкогольной интоксика • плановая терапия у нарколога в сочетании с • реабилитационная терапия у нарколога, вра Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе Купирование алкогольной интоксикации, интоксикации суррогатами алкоголя: • промывание желудка до светлых вод; • полифепан 1-2 ст. л. или 8 табл. растертого • при возбуждении феназепам в дозе 1 мг (2 табл. пог 0,5 мг под язык ' • капельно в вену 400 мл ацесоля, дисоля, три- Пограничные разделы
• после завершения капельного вливания мед Купирование алкогольного абстинентного синдрома: • смесь Попова (50 мл водки, 1-2 табл. фено • дезинтоксикационная терапия (20-40 мл 40% • дегидратационная терапия (10-15 мл 25% ра • терапия аффективных нарушений (при трево Купирование алкогольного делирия: • внутривенное или внутримышечное введение • капельное внутривенное введение 5% раство • внутримышечное введение 4-8 мл 2,5% раст Гомеопатические методы. При похмельном синдроме используются Ac. Sulfuricum D 3, Nux vomica D 3, D 6, D 12 (при утренней тошноте). Многим больным помогает Asarum europeum (копытень европейский) D3,D 6, D 12.
Организация лечения Острый алкогольный психоз - показание к экстренной госпитализации в наркологическое отделение (вызывается психиатрическая бригада Скорой помощи). Алкоголизм, запой - показание к лечению (при согласии пациента) у районного нарколога. Направление оформляет общепрактикующий врач (или участковый терапевт). Врач общей практики или участковый врач контролирует выполнение назначений нарколога, проводит лечение полиорганной патологии, обусловленной алкоголизмом. Плановая терапия Информация для пациента и его семьи: • Алкоголизм - не дурная привычка, а болезнь, • Алкоголизм редко осознается как болезнь па • Алкоголизм пагубно влияет на здоровье паци • Алкоголизм родителя (ей) отрицательно влия • Алкогольная болезнь подлежит упорному, Советы пациенту и его семье: • если пациент осознает свое заболевание, он • если пациент не осознает болезни, семья об • следует знать о существовании анонимной • члены семей алкоголиков, от которых он за Лечение соматической патологии • Жировой гепатоз. Диета с достаточным со Внутривенно капельно 10-20 мл эссенциале, 2-4 мл 5% раствора витамина В6, 2-4 мл 5% раствора витамина В( или 150-200 мг кокарбоксилазы, 5 мл 20% раствора ноотропила на 400-500 мл 5-10% раствора глюкозы ежедневно в течение 5-7 дней. Внутримышечно витамин В]2 в дозе 200-500 мкг, 5-7 дней. Затем в течение месяца пероральный прием эссенциале форте по 2 капе. 3 раза в день или 1 табл. (400 мг) гептрала 3 раза в день. • Острый алкогольный гепатит. Общие ме Алкогольная болезнь
♦ Хронический алкогольный гепатит в стадии - капельное внутривенное введение 10 мл геп- - внутримышечное введение 200-500 мкг вита - пероральное назначение креона, или панцит- После завершения основного курса лечения - эс-сенциале форте по 2 капе. 2 раза в день, пикамилона по 2 табл. 2 раза в день, 2 мес. (П.Я. Григорьев). ♦ Кардиалъные проявления алкогольной болезни: - при кардиалгиях в сочетании с «метаболичес - лечение постоянных аритмий проводится по - при пароксизмальных аритмиях лечение так - при застойной сердечной недостаточности на ♦ Нефротические проявления алкогольной бо ♦ Лечение полинейропатии.
- дезинтоксикационная терапия (глюкоза, аскор - массивная витаминотерапия (витамины В,, Вб, - проз ер ин; - физиотерапия (массаж, электростимуляция Реабилитационная терапия. Программы семейного воспитания, профилактики В.М. Бехтерев заметил, что мало оторвать алкоголика от водки, надо ему что-то дать взамен. Жены алкоголиков часто происходят из семей, в которых отец злоупотреблял алкоголем. Мужчины, склонные к алкоголизму, в выборе супруги ориентируются на «жену-мать». Он выполняет роль опекаемого ребенка, а его пьянство - форма борьбы за самоутверждение. Поэтому психологической реабилитации подлежит вся семья. Этим занимаются психологи, психотерапевты районных медико-социальных центров, клубы «Анонимные алкоголики». Пограничные раздель
• Экспертиза алкогольного опьянения про • Экспертиза временной нетрудоспособнос При экстренной госпитализации по поводу алкогольного психоза листок нетрудоспособности выдается на весь срок стационарного лечения. При наличии показаний листок нетрудоспособности выдается по поводу острых и обострения хронических болезней, в т.ч. связанных со злоупотреблением алкоголем. Однако при употреблении алкоголя, пьянстве во время лечения делается отметка о нарушении режима, что исключает оплату листка нетрудоспособности по месту работы. • Медико-социальная экспертиза проводите: с учетом всей синдромологии алкогольной болезш (психический, неврологический, соматический ста туе). Документацию по МСЭК обычно оформляю-два врача - нарколог и участковый терапевт (вра1 общей практики). • Военно-врачебная экспертиза. Согласие • Предварительные и периодические меди
(шифрF 45.3)
Статистика. Патологическая пораженность в разных странах приблизительно одинакова, составляет 32-35% населения. Женщины болеют в 1,5-2 раза чаще мужчин. Пик заболеваемости приходится на периоды пубертата и климакса. В большей или меньшей степени симптоматика ней-роциркуляторной дистонии сосуществует с пациентом в течение многих лет. Пациент живет с симптомами нейроциркуляторной дистонии в молодости, зрелости и старости; смерть же находит другую, органическую причину.. Этиология. Патогенез. Этиологические факторы: • Генетический. Мягкая соединительнотканная дисплазия реализуется через антигены гисто-совместимости HLA А2, А2 В7, АХВ 8, А10, В7, В27, В35, CW2. Маркером нейроциркуляторной дистонии являются пролапс митрального, реже других клапанов (у 25-30% пациентов), добавочные хорды, дополнительные папиллярные мышцы. Конституция пациентов, как правило, астеническая. Продольные размеры тела преобладают над поперечными. Подкожная жировая клетчатка выражена уме- 29. Денисов ренно. Кожная и подкожно-кожная складки собираются легко. Мышцы развиты слабо. • Метаболический. Характерно плохое кисло • Дизрегуляторный. В нормально функциони Клиника. Кардиалгический синдром характеризуется ноющими, давящими, сжимающими болями в области сердца, чаще длительными, продолжающимися часами, не связанными непосредственно с физической нагрузкой. Наряду с длительными болями в сердце могут возникать и кратковременные, которые пациент характеризует как «колющие». Субъективная окраска болей разнообразна: они со- Пограничные разделы
Тахикардиалышй синдром характеризуется сердцебиением, чувством пульсации сосудов шеи, прилива крови к шее, лицу при волнении, легким несистемным головокружением, мельканием мушек перед глазами. Все эти симптомы обусловлены гиперкинетическим типом кровообращения. Сюда же можно отнести эпизоды синусовой тахикардии, приобретающие характер пароксизмов (не путать с истинной пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией). Субъективные ощущения учащенного сердцебиения, «чувства биения, сокращения сердца», «пульсации сосудов шеи» не всегда сочетаются с тахикардией. Однако последняя - частый, подчас ведущий симптом болезни. Синусовая тахикардия провоцируется волнением, ортостазом, физической нагрузкой, однако во многих случаях не находит удовлетворительного объяснения. Экстрасистолия встречается у 10-15% пациентов, как правило, она супра-вентрикулярная, доброкачественная (не более 3-6 экстрасистол в 1 мин). Синдром вегетативных нарушений: лабильность артериального давления (колебания от цифр низкой до цифр высокой нормы в течение суток или нескольких дней), потливость, гипергидроз ладоней («диагноз ставится при рукопожатии»). Синдром дыхательных расстройств - это неудовлетворенность дыханием (субъективное чувство одышки, удушья), «комок в горле», эпизоды тахип-ноэ с последующим головокружением, слабостью, мельканием мушек перед глазами, боязнью потерять равновесие и упасть (гипервентиляционный синдром). У некоторых больных одышка сопровождается вздохами, зевотой, навязчивым покашливанием. Астенический симптомокомплекс составляют две группы симптомов: субъективные переживания больного и объективные признаки снижения функциональных возможностей организма и личности (B.C. Лобзин). Пациент отмечает чувство усталости, слабости, недомогания, повышенной утомляемости, переживает неспособность к длительному нервно-психическому и физическому напряжению. Вторая группа симптомов - это объективно выявляемое снижение работоспособности, повышенной утомляемости, малой выносливости к одному (парциальная астения) или многим (общая астения) видам деятельности. Головные боли могут быть постоянными, периодически усиливающимися. Больные отмечают «тяжесть в голове», иногда пользуются обозначениями «голова чугунная», «голова дурная», «голова как ватой набитая». Головные боли усиливаются после психоэмоциональных стрессов, физического перенапряжения, перегревания или переохлаждения, долгого стояния в очереди. Усиление головных болей может сочетаться с тошнотой и рвотой. У других больных головные боли непостоянные, пароксизмальные, продолжительностью от нескольких минут до получаса. Эти боли могут иррадиировать в верхнюю челюсть, зубы, глазницу, сопровождаются парестезия-ми, усиливаются при наклоне туловища. При физикальном обследовании: гипергидроз ладоней, своеобразные гиперемированные пятна на коже лица, верхней половине туловища, усиленный дермографизм. Кисти часто холодные. У некоторых больных можно выявить пульсацию сонных артерий, усиленный левожелудочковый толчок, высокий и частый пульс. Тоны сердца звучные, на верхушке сердца, в зоне Боткина, на аорте может выслушиваться негрубый систолический шум вследствие ускорения кровотока, при пролапсе митрального клапана систолический щелчок на верхушке сердца. Артериальное давление колеблется от 90/60 до 140/80 мм рт. ст., пациенты с исходно низкими цифрами АД, как правило, плохо переносят его повышение до цифр высокой нормы. Часто затяжной малый субфебрилитет! Лабораторные показатели в пределах нормы. ЭКГ либо без отклонений от нормы, либо (при наличии синдрома миокардиодистрофии) с низкоамплитудным или двуфазным, или слабоотрицательным зубцом TV] 3. Для уточнения диагноза проводятся: • Физиологические пробы при исходно нор • Фармакологические пробы служат подспо Нейроциркуляторная дистония
Классификация. В.И. Маколкин, С.А. Аббаку-мов выделяют рубрики: форма болезни [конституционально-наследственная, дисгормональная (пубертат, климакс), смешанная]; преобладающий клинический синдром, тяжесть. При легком течении болевой синдром выражен умеренно, кардиалгии возникают при значительных психических и физических нагрузках, отсутствуют вегетососудистые пароксизмы, неадекватная тахикардия возникает лишь в связи с эмоциями и физической нагрузкой, респираторные нарушения выражены слабо либо отсутствуют вовсе. Изменения ЭКГ отсутствуют или минимальны. Потребности в лекарственной терапии, как правило, нет. Течение средней тяжести характеризуется стойким сердечным болевым синдромом, спонтанной тахикардией до 100-120 в 1 мин. Возможны вегетососудистые пароксизмы. О тяжелом течении можно думать при выраженной и стойкой тахикардии, дыхательных расстройствах, частых вегетососудистых кризах. Нередки кардиофобия, депрессия. Больные нуждаются в стационарном лечении. Примерная формулировка диагноза. • Нейроциркуляторная дистония, конституцио • Нейроциркуляторная дистония, дисгормо • Нейроциркуляторная дистония, смешанная Психологический и социальный статус формулируются в соответствии с общими правилами. Дифференциальная диагностика Синдром послевирусной астении (А.Г. Чучалин, Д.Г. Солдатов) диагностируется при четких указаниях в анамнезе на перенесенную вирусную инфекцию, удостоверенную медицинской документацией и верифицированную достоверным 4-кратным повышением титра антител к вирусу, вызвавшему первичное заболевание. Указанный симптомокомплекс развивается вскоре (дни, месяцы) после затихания клинических проявлений вирусного заболевания. Ведущие клинические проявления - «странная усталость», быстрая утомляемость, слабость, своеобразное чувство при физических нагрузках, «как будто землю выбивают из под ног». Описана преходящая депрес- 29* сия с неспособностью концентрировать внимание, вспышками самоуничижения, неустойчивостью настроения, нарушениями сна. При неврологическом обследовании обнаруживаются гиперестезия (по типу «носков» и «перчаток»), потливость. Нейроми-алгии выражаются болями в изолированной группе мышц, чаще конечностей, сочетающимися с нерезко выраженными полимиалгиями, генерализованной мышечной слабостью при минимальных физических нагрузках. Нередки артралгии, оссалгии, торакалгии, цефалгии, а также головокружение, диспноэ. Синдром хронической усталости (экологозави-симый, социального и экономического излома). Критерии: — обязательные: постоянное чувство усталости - дополнительные: нарушения памяти, внима Астенические состояния непсихогенной природы (B.C. Лобзин). Цереброгенная астения возникает в.резидуальном периоде черепно-мозговой травмы. Клиника определяется сочетанием «мягкого» психоорганического синдрома со стойкой астенией, резким снижением порога переносимости шума, вибрации, оптико-кинетических и вестибулярных нагрузок, алкоголя, метеорологически напряженных ситуаций. Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 690 | Нарушение авторских прав |
кулеза легких, преимущественно ограниченные, в редких случаях диагностируется фиброзно-каверноз-ный туберкулез.
и, по возможности, безопасный контакт больного туберкулезом с окружающими, ликвидацию очага туберкулезной инфекции. Все мероприятия проводятся в тесном взаимодействии с фтизиатром и Центром государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН).
ре (I «Б» группа) по поводу активного процесса, в период компенсации могут быть трудоспособны и продолжать работать. Во время вспышки заболевания проводится лечение с выдачей листка нетрудоспособности на срок не более 4-5 мес. Работающие инвалиды во время вспышки освобождаются от работы не более, чем на 4 мес. подряд. Если нетрудоспособность связана с нетуберкулезным заболеванием, листок нетрудоспособности выдается на срок не более 2 мес. подряд.
Алкогольнаяболезнь
При систематическом злоупотреблении алкоголя развивается патологическая зависимость, подчас приобретающая характер наркотической. Токсические эффекты алкоголя и его метаболитов, в особенности ацетальдегида, реализуются через активацию перекисного окисления липидов, нарушения структуры клеточных мембран, гиперпродукцию токсических субстратов нейротропного, гепатотропного, пан-креатотропного действия.
мативны! Алкогользависимая висцеральная патология интерпретируется неправильно, лечение проводится без учета этиологического фактора.
положительной ЭКГ-динамики введение в вену 50-80 мл 40% этанола может вызвать регрессию ЭКГ до исходной. При трактовке результатов пробы надо учитывать, что само по себе наличие алкоголизма и алкогольной кардиомиопатии не исключает сопутствующей ИБС.
Соматические эквиваленты алкогольной болезни:
• У женщин, злоупотребляющих алкоголем, на
Цель лечения: избавить пациента от алкогольной зависимости, добиться регресса неврологической и соматической полиорганной патологии.
2 мл раствора церукала, при гипотонии - 30-90 мг преднизолона;
Медицинская экспертиза
Нейроциркуляторнаядистония
Определение. Нейроциркуляторная дистония -заболевание функциональной природы, в значительной мере генетически обусловленное, проявляющееся кардиалгиями, лабильностью пульса и артериального давления, дыхательными расстройствами, низкой толерантностью к физическим нагрузкам и психоэмоциональному стрессу при доброкачественном течении и благоприятном жизненном прогнозе (В.И. Маколкин; С.А. Аббакумов).