Примерная формулировка диагноза. • Диффузный токсический зоб 3 ст., тиреоток сикоз средней тяжести, дистрофия миокарда, СН 1 ф
• Диффузный токсический зоб 3 ст., тиреоток сикоз средней тяжести, дистрофия миокарда, СН 1 ф. кл., астено-невротический синдром.
1 Исследование основного обмена, поглощение радиоактивного йода используются редко ввиду низкой специфичности тестов.
Амбулаторная эндокринология
• Диффузный токсический зоб 4 ст., тиреотоксикоз тяжелой формы, дистрофия миокарда, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, СН 2 ф. кл., офтальмопатия, гипокортицизм.
Психологический, социальный статус формулируются по общим принципам.
Дифференциальная диагностика
• Рак щитовидной железы. Начальные проявле ния - плотный, обычно одиночный узел на фоне неравномерно увеличенной щитовидной железы. Узел подвижный, безболезненный, быстро растет, становится малоподвижным, спаивается с окружающими тканями. Общие симптомы мало выражены: эутиреоз, легкий гипотиреоз. На поздних этапах - симптомы сдавления органов шеи (дисфагия, осиплость голоса, боли). Снижение массы тела. Метаста зы в легкие, печень, кости, мозг. Узел «холод ный», уровень Т3, Т4 нормальный или снижен, титр антител к тире о глобулину в пределах нормы. Диагностические сомнения разреша ет пункционная или интраоперационная био псия.
• Подострый и хронический аутоиммунный ти- реоидит - первично - хроническое заболева ние, протекающее с увеличением щитовидной железы, небольшими болями. Железа чаще 3-й степени, увеличена диффузно или содержит узлы, не спаяна с окружающими тканями, по верхность гладкая. При подострой форме же леза болезненная, теплая на ощупь. Общие проявления - синдром гипотиреоза, реже ги- пертиреоза. В крови лейкопения, увеличенная СОЭ, диспротеинемия, снижение Т3, Т4, бел ковое вязанного йода. Сканограмма: неравно мерное распределение изотопа, «горячие» и «холодные» узлы.
• Йоддефицитный зоб. Щитовидная железа диффузно увеличена до 3-4 ст., иногда с нали чием узлов, плотной консистенции, смещае мая. Клинических проявлений дисфункции щитовидной железы, как правило, нет. При больших размерах зоба иногда возникает сдав- ление пищевода с дисфагией, сдавление воз вратного нерва с осиплостью голоса. Цифры белко во связанного йода, Т. не изменены.
Ведениепациента
Цель лечения: излечение пациента или достижение стойкой клин ико-лабораторной ремиссии с сохранением удовлетворительного качества жизни.
Задачи:
• купирование неотложных состояний;
• организация лечения (специализированное от деление, общетерапевтическое отделение, по ликлиника);
• плановая терапия (консервативная, при необ ходимости - хирургическое лечение);
• поддерживающая реабилитационная терапия.
Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе
Тиреотоксический криз развивается у больных тяжелым тиреотоксикозом после операции струмэк-томии и других оперативных вмешательств (тонзил-лэктомия, холецистэктомия, экстракция зуба), при внезапной отмене антитиреоидных препаратов, при токсикозе беременных. Иногда криз может быть первой клинической манифестацией недиагностирован-ного тиреотоксикоза.
Клиника: головная боль, возбуждение, бессонница, тошнота, рвота, понос, профузное потоотделение. Гипертермия до 38-39 °С. Тахикардия до 160-180 в 1 мин, пароксизмы тахиаритмии. Гипотония. Кожа горячая, влажная. Тремор век, пальцев рук. Экзофтальм. При дальнейшем развитии симптоматики -сознание сумеречное, резко выраженное двигательное беспокойство, дезориентация, различные степени затемнения сознания вплоть до комы.
В крови лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, увеличенная СОЭ, гипогликемия, высокие цифры Τ, Т4, снижение кортизола.
Неотложная помощь:
• Йодид натрия 10% 10-20 мл внутривенно ка- пельно или 1% раствор Люголя в дозе 100- 200 кап. капельно в вену на 1 л 5% глюкозы. Раствор Люголя лучше готовить с натриевой, а не калиевой солью йодида. Последующие вве дения люголевского раствора производятся в желудок через зонд или в микроклизме, тогда общий объем вводимой жидкости не превыша ет 50-75 мл. После улучшения состояния боль ного надо перейти на пероральный прием пре парата в дозе 30-40 кап. с молоком 3 раза в день.
• Мерой экстренной помощи является введение через желудочный зонд 60-100 мг мерказоли- ла. На 2-3 сут мерказолил назначается перо- рально в дозе 10-20 мг 3 раза в день.
• Обзидан внутривенно медленно по 1 мг через 4 ч, до суммарной дозы 5 мг/сут или перораль- но по 40 мг до 4-5 раз в сут.
• Глюкоза 10-20% раствор в вену, до 500-800 мл/сут (ΝΒ! Корригирующие дозы инсулина!).
• Преднизолон в вену капельно до 200-400 мг/сут или гидрокортизон в дозе 250-500 мг/сут.
• Воздействие на провоцирующий фактор - ан тибиотики при инфекции, дезинтоксикация при наличии показаний (алкогольная инток сикация и др.). Влажные обертывания при ги пертермии.
Диффузный токсический зоб
Организация лечения
• Показание к экстренной госпитализации в
эндокринологическое отделение: тиреотоксический криз.
• Показания к плановой госпитализации в
эндокринологическое отделение: впервые выявленный токсический зоб с целью исключения рака щитовидной железы, аутоиммунного тиреоидита. Тяжелые и средней тяжести формы диффузного токсического зоба для лечения до достижения компенсации.
• Пациенты с легкими и средней тяжести фор мами диффузного токсического зоба могут лечиться в общетерапевтическом отделении или амбулаторно при консультации эндокринолога.
Плановая терапия
Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье:
• Диффузный токсический зоб - заболевание, поражающее многие органы и системы, в особенно сти сердце и центральную нервную систему.
• Пациент нуждается в активном, подчас мно голетнем комплексном лечении.
• Иногда используется хирургическое лечение.
• Режим больного щадящий, исключающий фи зические и психоэмоциональные перегрузки, пере гревание, переохлаждение, инсоляцию.
• Диета без особых ограничений. Питание дроб ное, с достаточным содержанием белка, витаминов.
Медикаментозная терапия
Показания к терапии антитиреоидными препаратами: диффузный токсический зоб при любой тяжести тиреотоксикоза, в любом возрасте, если увеличение щитовидной железы не превышает 3-й ст. Противопоказания: загрудинный зоб со сдавлени-ем пищевода, кровеносных сосудов; беременность; лактация; лейкопения, нейтропения, тромбоцитопе-ния. В лечении мерказолилом (таблетки по 5 мг), ти-розолом-5 (тиамазол, таблетки, 5 мг) или его аналогом - метотирином (таблетки по 2 мг) выделяются два периода. Первый период (достижение ремиссии) продолжается 1-2 мес. В течение этого времени больной получает терапевтические дозы препарата, пропорциональные тяжести тиреотоксикоза. Мерка-золил: при тяжелой форме - 40-60 мг/сут, средней тяжести - 30-40 мг/сут, легкой - 15-30 мг/сут.; после достижения эутиреоза доза постепенно уменьшается до поддерживающей - 5-10 мг/сут. Это второй период лечения, продолжающийся длительно, до 1-2 лет и более. Ранняя отмена тиреостатиков приводит к рецидивам болезни.
NB! При лечении тиреостатическими препаратами необходим еженедельный контроль числа лейкоцитов и тромбоцитов, лейкограммы!
В ходе лечения мерказолилом можно встретиться с трудностями в подборе терапевтической и поддерживающей дозы, побочными эффектами в виде гипотиреоза, увеличения размеров зоба, медикаментозной аллергией, лейко- и тромбоцитопенией. У некоторых больных развивается резистентность к тиреостатическим препаратам. При плохой переносимости мерказолила при легкой и средней тяжести заболевания можно рассчитывать на эффект дий-одтирозина (таблетки по 50 мг) в сочетании с пропилтиоурацилом (таблетки по 25 мг). Средняя доза дийодтирозина - 100-150 мг/сут, пропилтиоу-рацила - 100 мг/сут. Лечение проводится в течение 2-3 нед. с перерывами в 3-4 нед.
• Для профилактики зобогенного действия ан- титиреоидных препаратов после достижения эутиреоидного состояния рекомендуется на значать небольшие дозы тиреоидина или три- йодтиронина.
• При стойкой тахикардии показаны β-адреноб- локаторы в индивидуально подобранной дозе. Начальная доза обзидана - 40-80 мг/сут, каж дые 2-3 дня доза увеличивается на 20-40 мг до достижения эффекта. Тахикардию устра няет также резерпин в дозе 0,1 мг 2-3 раза в день.
• При мерцательной аритмии, застойной сердеч ной недостаточности 2А, 2Б стадии дополни тельно назначаются сердечные гликозиды, диуретики.
• Синдром гипокортицизма устраняется малы ми дозами преднизолона(5-15 мг/сут), назна чаемыми в течение 2-3 нед, с постепенным медленным снижением и отменой, в сочета нии с внутривенным введением аскорбиновой кислоты по 5-10 мл 5% раствора, 10-12 вли ваний. Если масса тела резко снижена, пока заны 2-3 внутримышечные инъекции 1 мл ре- таболила с интервалом в 2-3 нед., сироп пери- тола по 1 дес. л. 2 раза в день, во 2-ю полови ну дня, 10-15 дней, инъекции инсулина в ма лых дозах (4-6 ЕД) до еды 1 раз в день, в тече ние 2-3 нед. При выраженном неврастеничес ком синдроме эффективны малые транквили заторы, валериана, пустырник.
• Синдромная терапия включает введение пред- низолона или гидрокортизона, глюкозы, аскор биновой кислоты, резерпина, обзидана, рела- ниума и других бензодиазепинов.
• Показания к хирургическому лечению: тяже лый тиреотоксикоз с недостаточным эффек том от консервативного лечения; рецидив ти реотоксикоза со слабым эффектом от консер вативного лечения; рецидив тиреотоксикоза после эффективного консервативного лечения; узловатая и смешанная форма зоба после до стижения эутиреоза консервативными метода ми; стойкая лейкопения, делающая невозмож ной полноценную терапию тиреостатически-
Амбулаторная эндокринология
ми препаратами; индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов.
• Лечение радиоактивным йодом. Применяется реже, чем в 70-80-е гг. Оно показано, по М.И. Балаболкину, в следующих клинических ситу ациям: при отсутствии эффекта от консерватив ной терапии, проводимой в течение длитель ного времени, и наличии небольшого диффуз ного увеличения щитовидной железы у боль ного старше 40 лет; при рецидиве диффузного токсического зоба после хирургического вме шательства; при диффузном токсическом зобе, протекающем с выраженной сердечной недо статочностью, которая не позволяет проводить длительный курс антитиреоидной терапии или осуществлять хирургическое вмешательство.
• Во время беременности активная терапия тиреостатическими препаратами не пока зана ввиду их тератогенности. Дозы мер- казолила не должны превышать 10 мг/сут.
Реабилитационная терапия
Больные наблюдаются общепрактикующим врачом или участковым терапевтом при консультации эндокринолога.
После выписки из стационара в стадии медикаментозной компенсации больной осматривается не реже 2 раз в месяц. Анализ крови контролируется не реже 1 раза в 10-14 дней, по показаниям записывается ЭКГ, определяются Т3 и Т4. В результате длительной поддерживающей терапии тиреостатическими препаратами достигается стойкая ремиссия.
В состоянии стойкой ремиссии кратность вызовов уменьшается до четырех в год. Обследование проводится по показаниям, лечебно-оздоровительные мероприятия сводятся к урегулированию труда и отдыха, рациональному питанию, приему поливитаминов, седативных препаратов в виде сборов трав, санации очагов инфекции.
Больные диффузным или узловым токсическим зобом после хирургического лечения, выписанные из стационара, в течение 1-го мес. осматриваются через каждые 10 дней, затем 1 раз в мес. в течение 3 мес. Лечение по синдромному признаку. Через год, удостоверившись в стойкости ремиссии при отсутствии признаков гипотиреоза, диспансерное наблюдение можно прекратить.
Санаторно-курортное лечение показано больным диффузным токсическим зобом легкой и средней тяжести после достижения эутиреоза. Пациентов можно направлять в специализированные эндокринологические и нервно-соматические санатории Южного берега Крыма, Кавказского побережья, Одесской группы курортов в нежаркое время года, в санатории Рижского, Литовского взморья, Петербургского и Кенигсбергского побережья в любое время года. После операции струмэктомии больные направляются в местные санатории через 4-6 мес.
Медицинская экспертиза
• Экспертиза временной нетрудоспособнос ти. Средние сроки пребывания на больничном лис те больных тиреотоксикозом средней тяжести и тя желым индивидуальны, они определяются реакцией больного на комплексное лечение. У некоторых боль ных состояния эутиреоза удается достигнуть через 1-1,5 мес, у других-через 3 мес. Если больной под вергнут операции, он нетрудоспособен в течение все го периода пребывания в стационаре и, при хорошем результате операции, в течение 1-1,5 мес. после вы писки. В последующем - трудоустройство через КЭК.
• Медико-социальная экспертиза. Больные тяжелым тиреотоксикозом с полиорганной патоло гией, которая в ряде случаев сохраняется после дос тижения эутиреоза, обычно признаются инвалидами.
• Военно-врачебная экспертиза. Согласно Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 13) лица с тиреотоксикозом со значительным нарушени ем функций считаются негодными к несению воен ной службы, при легкой или средней степени тяжес ти - ограниченно годными. После хирургического ле чения при наличии временных функциональных рас стройств призывники считаются временно негодны ми к несению военной службы (отсрочка 6-12 мес).
• Предварительные и периодические меди цинские осмотры. В соответствии с Перечнем об щих медицинских противопоказаний (п. 5) больным диффузным токсическим зобом с тиреотоксикозом тяжелой степени с выраженными нарушениями функций противопоказан допуск к работе в контак те с вредными, опасными веществами и производ ственными факторами.
Периодическим медицинским осмотрам подлежат пациенты с диффузным токсическим зобом с тиреотоксикозом легкой и средней тяжести, работающие в контакте с химическими соединениями и элементами (п. 1): неорганическими соединениями азота (1.1), альдегидами (1.2), бериллием (1.5), бором (1.6), бороводо-родами (1.6.1), галогенами (1.7), кадмием (1.9), ацетоном (1.11), органическими кислотами (1.12), кобальтом (1.13), кремнием (1.14), марганцем (1.15), медью, серебром, золотом (1.16), мышьяком (1.18), никелем (1.19), озоном (1.20), оловом (1.22), ртутью (1.24), свинцом (1.25), селеном, теллуром (1.26), серой (1.27), спиртами (1.28), углеводородами ароматическими (1.33), гетероциклическими (1.35), фенолами (1.37), фосфором (1.38), хинонами (1.39), хромом (1.40), цианидами (1.41), цинком (1.42), сложными эфирами (1.43); пестицидами (2.2), смолами, лаками (2.4), удобрениями (2.6), антибиотиками (2.7.1), гормонами (2.7.4), витаминами (2.7.5), наркотиками (2.7.7), биологическими факторами (п. 4): грибами (4.1), ферментами (4.2); физическими факторами (п. 5): ионизирующим излучением (5.1), электромагнитным излучением (5.2.2), производственной вибрацией (5.3), ультразвуком (5.5), повышенным атмосферным давлением (5.6); с физическими перегрузками (6.1).
Тиреоидиты (шифр Ε 06)
Определение. Сборная группа болезней, в основе которой лежит общепатологический процесс -воспаление щитовидной железы.
Статистика. Болезнь чаще встречается у лиц в возрасте 30-50 лет, соотношение мужчин и женщин 1:8, 1:10.
Этиология. Патогенез. Патологическая анатомия. В этиологии острого и подострого негнойного тиреоидита основное место занимают вирусы (аденовирусы, Коксаки-вирусы, вирус эпидемического паротита и др.)- Морфологический субстрат представлен нейтрофилами, макрофагами, гигантскими клетками.
Аутоиммунный тиреоидит (Хашимото) - генетически детерминированное заболевание, ассоциированное с антигенами гистосовместимости HLA DR5, HLA DR3. Т-лимфоциты с комплексом антител к тир еогл обули ну и микросомальными белками повреждают фолликулярные клетки. Ткань щитовидной железы инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками. Деструкция паренхимы железы - причина гипотиреоза.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 570 | Нарушение авторских прав
|