ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ УЧЕТА У ФТИЗИАТРА
А. Дети и подростки. «0»-я. Диагностическая.
Дети и подростки: у которых необходимо уточнить:
- характер туберкулиновой чувствительности (поствакцинальная или инфекционная);
28. Денисов
Пограничные разделы
- этиологию интоксикации;
- характер изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах при клинической кар тине, сходной с туберкулезом, при неэффек тивности неспецифической терапии, при на личии факторов риска развития туберкулеза;
- этиологию лимфаденита, мезаденита, пораже ний костно-суставной, мочеполовой систем и др. органов при клинической картине, сход ной с процессом туберкулезной этиологии;
- активность процесса при всех впервые выяв ленных посттуберкулезных изменениях (каль- цинаты во внутригрудных лимфатических узлах, легочной ткани, пневмосклерозы, плев ральные наложения).
«1»-я. Активный туберкулез органов дыхания. Дети и подростки:
- с впервые выявленным активным туберкуле зом органов дыхания (внутригрудных лимфа тических узлов, бронхов, плевры);
- с туберкулезной интоксикацией;
- с впервые выявленными туберкулезными из менениями в легких или внутригрудных лим фатических узлах в фазе неполного рассасы вания или неполной кальцинации.
Бациллярные больные и больные с распадом легочной ткани выделяются в отдельную подгруппу.
«2»-я. Затихающий активный туберкулез органов дыхания.
Дети и подростки, переведенные из 1-й группы после эффективного курса лечения (в том числе хирургического) по поводу распространенных и осложненных процессов.
«3»-я. Клинически излеченный туберкулез органов дыхания.
Подгруппа «А». Впервые выявленные дети и подростки с остаточными посттуберкулезными изменениями, переведенные из 0-й группы после излечения активного процесса.
Подгруппа «Б». Лица, переведенные из 1, 2, 3 «А» групп.
«4»-я. Контакты.
Подгруппа «А». Здоровые дети всех возрастов и подростки из семейных, родственных и квартирных контактов с бациллярными больными, а также с бактериовыделителями, выявленными в детских и подростковых учреждениях, проживающие на территории туберкулезных учреждений.
Подгруппа «Б». Дети раннего возраста из контакта с больными активными туберкулезом без бак-териовыделения. Дети из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах, а также из семей, имеющих больных туберкулезом сельскохозяйственных животных.
«5»-я. Внелегочный туберкулез.
По активности процесса выделяются 3 подгруппы:
- «А» - больные активным туберкулезом;
- «Б» - больные затихающим активным тубер-
кулезом;
- «В» - лица с неактивными внелегочными фор-
мами туберкулеза.
«6»-я. Повышенный риск заболевания туберкулезом.
Подгруппа «А». Дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых реакций) без симптомов туберкулезной интоксикации и локальных изменений, в т.ч. переведенные из 0-й группы.
Подгруппа «Б». Дети и подростки, ранее инфицированные, с гиперергической реакцией на туберкулин.
Подгруппа «В». Дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью (увеличение папулы на 6 мм и более).
Подгруппа «Г». Дети и подростки с постпрививочными осложнениями (согласно инструкции по применению вакцины БЦЖ).
«7»-я. Саркоидоз (карта-форма ГЗО-4).
Подгруппа «А». Дети и подростки с впервые выявленными активными формами саркоидоза любой локализации, в том числе с обострениями и рецидивами саркоидоза.
Подгруппа «Б». Дети и подростки с саркоидо-зом в фазе затихания.
Подгруппа «В». Дети и подростки с клинически излеченным саркоидозом, переведенные из 7 «Б» подгруппы (неактивный саркоидоз).
Б. Взрослое население.
«0»-я. Туберкулез органов дыхания сомнительной активности.
Лица с туберкулезными изменениями в легких сомнительной активности, не состоящие на учете противотуберкулезного учреждения по другим группам.
«1»-я. Активный туберкулез органов дыхания.
Больные активным туберкулезом. Бациллярные больные выделяются в каждой подгруппе.
Подгруппа «А». Больные с впервые установленным туберкулезным процессом, обострением или рецидивом.
Подгруппа «Б». Больные, у которых вследствие неэффективного лечения (антибактериального или хирургического) при наблюдении их в 1-й «А» подгруппе не менее 2 лет сформировался хронический туберкулезный процесс, прогрессирующий, либо не имеющий тенденции к заживлению:
- больные с сохраняющимся бактериовыделе- нием без полости распада (с туберкулезом
Туберкулез
внутригрудных лимфатических узлов, цирро-тическим туберкулезом, силикотуберкулезом и т.д.);
- больные с сохраняющейся каверной (с наличием осумкованной эмпиемы, туберкуломы с распадом), бацилловыделением.
«2»-я. Затихающий активный туберкулез органов дыхания.
Больные, переведенные из 1-й группы.
«3»-я. Клиническое излечение туберкулеза органов дыхания.
Лица, переведенные из 1-й и 2-й группы.
Подгруппа «А» - с большими остаточными изменениями, а также с малыми при наличии отягощающих факторов.
Подгруппа «Б» - с малыми остаточными изменениями при отсутствии отягощающих факторов.
«4»-я. Контакты.
Лица, находящиеся в контакте с бактериовыде-лителями или с больными туберкулезом сельскохозяйственными животными. Работники противотуберкулезных учреждений (тубучреждений).
«5»-я, Внелегочный туберкулез.
Подгруппа «О» - лица с внелегочным туберкулезом сомнительной активности.
Подгруппа «А» - больные активным внелегочным туберкулезом (впервые выявленные, с обострением, рецидивом и хроническими формами). Больные, выделяющие микобактерии туберкулеза, берутся на учет как бактериовыделители.
Подгруппа «Б» - больные с затихающим активным внелегочным туберкулезом, переведенные из подгруппы «А».
Подгруппа «В» - лица с неактивным внелегочным туберкулезом, переведенные из подгруппы «Б»
Подгруппа «Г» - лица, излеченные от внелегоч-ного туберкулеза, с выраженными остаточными изменениями. Лица, переведенные из подгруппы «В», ранее снятые с учета, впервые выявленные (спонтанно излеченные), с выраженными остаточными изменениями.
«6»-я. Группа риска рецидива.
Подгруппа «А» - с повышенным риском рецидива, переведенные из 3-й, 0-й групп и зачисленные непосредственно в подгруппу «А», из числа лиц, ранее снятых с диспансерного учета.
Подгруппа «Б» - с повышенным риском заболевания: переведенные из 0-й группы или зачисленные в подгруппу «Б» непосредственно из числа лиц, не состоявших ранее на учете в группах активного туберкулеза.
В каждую из подгрупп зачисляются лица: с большими остаточными изменениями в виде очагов цирроза, грубого распространенного фиброза, массив-
ных плевральных наложении, крупных или множественных кальцинатов в лимфатических узлах средостения, состояния после обширных оперативных вмешательств. При наличии отягощающих факторов зачисляются также лица с остаточными изменениями независимо от их величины и характера.
«7»-я. Саркоидоз.
Подгруппа «А» - впервые выявленные больные с активными формами саркоидоза любой локализации.
Подгруппа «Б» - больные с обострениями и рецидивами.
Подгруппа «В» - лица с клинически излеченным саркоидозом (неактивный саркоидоз).
Ведение больных туберкулезом
Основной целью лечебной программы является клиническое излечение больных с обратимыми формами туберкулеза. При далеко зашедших, запущенных процессах - стабилизация процесса и прекращение бактериовыделения.
Для того чтобы реализовать цель лечения, врачу общей практики (участковому терапевту) совместно с фтизиатром необходимо решать следующие задачи:
• лечение должно быть ранним и индивидуали зированным;
• длительным (в среднем до 12 мес);
• преемственным (этапность, программа лече ния);
• комплексным (химиотерапия, гигиено-диети- ческий режим и др.);
Лечение должно быть проведено всем нуждающимся больным туберкулезом. В первую очередь лечение проводится по трем группам: впервые выявленным; с рецидивом заболевания; с хроническими формами болезни.
Важной задачей является обеспечение регулярности приема больным назначенных препаратов в течение всего периода лечения, в т.ч. на дому у больного.
Контроль за употреблением химиопрепаратов облегчается при однократном приеме всей суточной дозы в присутствии медработника. Прием препаратов может быть ежедневным или интермитти-рующим, 2-3 раза в нед. Большое значение имеет доверительное отношение с больным, убеждение его в важности лечения и разъяснение негативных последствий в случае погрешностей в приеме препаратов.
В соответствии с Руководящими принципами программ для лечения туберкулеза ВОЗ выделяет 4 категории больных:
1-я категория - больные с впервые выявленным легочным туберкулезом с положительными результатами посева микобактерии и вновь выявленные больные с тяжелыми формами туберкулеза.
28*
Пограничные разделы
2-я категория - лица с рецидивом болезни и те, у кого лечение на первом этапе не дало ожидаемого эффекта, сохраняющие бактериовыделение.
3-я категория - больные легочным туберкулезом с ограниченным поражением и имеющие отрицательные высевы мокроты и внелегочный туберкулез, не отнесенный к 1-й категории.
4-я категория - больные с хроническим туберкулезом.
Режимы химиотерапии определяются в зависимости от принадлежности больных к той или иной категории.
Вновь выявленные больные с туберкулезом, страдающие легочной формой с распадом, бактериовы-делением, а также с выраженными клиническими проявлениями, должны рассматриваться как нуждающиеся в лечении в первую очередь (высокоприоритетная категория).
Химиотерапия состоит из двух фаз - начальной (интенсивной) и фазы продолжения.
Методика химиотерапии у впервые выявленных больных
Пациенты получают туберкулостатическую терапию одним из препаратов группы «А» (высокоэффективные средства), «Б» (достаточно эффективные средства) либо сочетанную терапию. В группу «С» отнесены малоэффективные препараты, которые применяются редко. Характеристика основных противотуберкулезных препаратов дана в таблице 48.
В ходе лечения обязателен контроль анализов крови, мочи, функции печени и почек, состояния органа слуха и вестибулярной функции, органа зрения!
Впервые выявленные больные туберкулезом составляют 1-ю и 3-ю категории.
Категория 1. Больные с впервые выявленным легочным туберкулезом (новые случаи) с положительными результатами исследования мазков и вновь выявленные больные с тяжелыми формами туберкулеза.
К этой категории относятся больные, страдающие туберкулезным менингитом, диссеминирован-
Туберкулез
ной формой туберкулеза, туберкулезным перикардитом, перитонитом, двусторонним или экссудативным плевритом, туберкулезом позвоночника с неврологическими осложнениями, легочным туберкулезом при отрицательных высевах из мокроты с интенсивным поражением паренхимы, туберкулезом кишечного и мочеполового тракта.
Приоритетность. Первоочередного лечения требуют больные легочным туберкулезом с положительными высевами из мокроты; срочное лечение также требуется больным другими формами туберкулеза, поскольку с ними ассоциируются неблагоприятные исходы болезни.
Начальная фаза: ежедневный прием изониазида, рифампицина, пиразинамида в сочетании с инъекцией стрептомицина или этамбутола - 2 мес. Фаза продолжения: изониазид и рифампицин вводят ежедневно или 3 раза в нед. в течение 4 мес.
Категория 2. К этой категории отнесены больные:
а) у которых возник рецидив туберкулеза (3-я и 6-я группы учета);
б) больные, у которых первый этап лечения не дал эффекта и сохраняется бактериовыделение;
в) больные с хроническими формами туберкуле за, но без деструкции и бактериовыделения. Это чаще всего больные с крупными множественными очагами, которые на рентгенограмме выглядят плот ными, но у таких больных периодически возникают вспышки. К этой группе относятся больные хрони ческим диссеминированным туберкулезом легких без деструкции. Туберкулема тоже может характеризо ваться длительным хроническим течением с перио дическими обострениями, и такие больные нужда ются в лечении.
Приоритетность наивысшая. Следует предположить наличие у таких больных резистентности к изониазиду и/или стрептомицину.
Начальная фаза: ежедневный прием рифампицина в сочетании с изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом в течение трех мес. и инъекций степто-мицина в течение двух мес.
Фаза продолжения: изониазид, рифампицин, этамбутол принимают 3 раза в нед. или ежедневно 5 мес. под контролем медперсонала.
Категория 3. К этой категории относятся больные, страдающие легочным туберкулезом с ограниченным процессом и имеющие отрицательные результаты высева из мокроты, а также больные с внелегоч-ным туберкулезом (не отнесенные к категории 1).
Приоритетность. Для пациентов с «отрицательными» высевами мокроты приоритетность выше, поскольку без лечения у части этих больных мазки мокроты станут ВК-положительными; приоритетность ниже для пациентов с доброкачественными формами внелегочного туберкулеза.
Начальная фаза: изониазид, рифампицин и пи-разинамид принимают ежедневно в течение 2 мес. или 3 раза в нед.
Фаза продолжения: изониазид и рифампицин принимают ежедневно или 3 раза в нед. в течение 2 мес.
Методика химиотерапии у больных, ранее леченных химиопрепаратами. Больные, ранее получавшие химиотерапию, по приведенной выше группировке ВОЗ, составляют 2-ю и 4-ю категории. У таких пациентов более вероятно наличие устойчивости возбудителя к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам.
Категория 4. К этой категории отнесены больные с хроническим туберкулезом с бактериовыделе-нием.
Приоритетность низкая. Эффективность ведения больных с высокой вероятностью множественной лекарственной резистентности возбудителя проблематична. Химиотерапия должна начинаться с назначения пяти противотуберкулезных препаратов с последующим индивидуальным подбором в зависимости от лекарственной резистентности. Назначают изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. При этом нужно учитывать, во-первых, лекарственную чувствительность микобактерий, во-вторых, переносимость хи-миопрепаратов. Кроме уже указанных, могут применяться: этионамид или протионамид, канамицин, флоримицин, а также офлоксацин (таривид) и ло-мефлоксацин (максаквин). Последние два препарата особенно целесообразно применять при присоединении вторичной микрофлоры. В химиотерапии в первую очередь нуждаются больные с прогрессирующим течением заболевания. При хронических формах туберкулеза необходимо длительное лечение больного - не менее 12 мес. Основная задача -добиться стабилизации туберкулезного процесса и ликвидации бактериовыделения у больных фиброз-но-кавернозным туберкулезом.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 817 | Нарушение авторских прав
|