АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение инсулином.

Показания к инсулинотерапии: Показания к инсулинотерапии. Абсолютные: СД 1-го типа, пре-коматозные и коматозные состояния, беременность и лактация, противопоказания к назначению ораль­ных сахароснижающих препаратов; относительные: СД 2-го типа, некорригируемый оральными препа­ратами, при развитии кетоацидоза, тяжелые травмы, хирургические вмешательства, инфекционные забо­левания, тяжелые соматические заболевания, исто­щение, микрососудистые осложнения диабета, жи­ровой гепатоз, диабетическая нейропатия.

Наиболее часто используемые в России препа­раты инсулина.

Короткого действия - нейтральный простой инсулин (начало действия 15-30 мин, пик 1,5-3 ч, длительность 4-6 ч): актрапид (С), хумулин Ρ (Ч), актрапид МС (С), илетин II регуляр (С), актрапид НМ (Ч), хоморап (Ч), инсуман рапид (Ч).

Средней продолжительности действия - изо-фан-инсулин (НПХ) (начало 1,5 ч, пик 4-12 ч, дли­тельность 12-18 ч): протафанМС (С), хумулин НПХ (Ч), илетин IIНРН (С), хомофан (Ч), инсулин базаль (Ч).

Инсулин-цинк суспензия (ИЦС) (начало 2 часа, пик 6-12 ч, длительность 12-18 ч): монотард (С), монотард МС (С), илетин II ленте (С), монотард НМ (Ч).

Комбинированные (смесь инсулина короткого и средней продолжительности действия) - микстард 10 НМ (Ч), хумулин М, (Ч), инсуман комб 15/85 (Ч), микстард 20 НМ (Ч), хумулин М₂ (Ч), инсуман комб 25/75, микстард 30 НМ (Ч), микстард 40 (Ч), хуму­лин М₄ (Ч), инсуман комб 50/50.

Длительность действия (начало 4-6 ч, пик 10-18 ч, длительность 20-26 ч) - инсулин-цинк суспен­зия - кристаллический, ультратард НД (Ч), хумулин ультраленте (Ч).

Лечение СД 1-го типа. Впервые выявленный диа­бет - госпитализация в эндокринологическое отде­ление, где проводится подбор адекватных доз инсу­лина (И.И. Дедов, Н.И. Вербовая). Начальная доза инсулина короткого действия 05-1,6 ЕД/кг в сутки.

Дозы инсулина и их распределение в течение дня регулируются в зависимости от показателей глике-мического профиля (7 измерений: до и через 90 мин после завтрака, обеда и ужина) и глюкозурии (в трех порциях: натощак, после основного приема пищи и перед сном). Изменение дозы - не более 2-4 ЕД од­нократно. Суточная доза не должна превышать 0,7-0,9 ЕД/кг в пересчете на идеальную массу тела. Ко­лебания уровня глюкозы между приемами пищи не > 1,5-2 ммоль/л. Все больные СД 1-го типа чаще все­го нуждаются в двух инъекциях инсулина в день, в основном смеси обычного и инсулина средней про­должительности действия. Инсулин короткого дей­ствия составляет 2/3 суточной дозы. Вечернюю дозу простого инсулина вводят не позднее, чем за 2-3 ч до сна, эта доза должна быть наименьшей во избе­жание ночной гипогликемии. Через 15-30 мин после введения инсулина короткого действия надо поесть, а через 1,5-2 часа - выпить стакан кефира или моло­ка с куском хлеба.

Наиболее простым вариантом является назна­чение смешанных инсулинов в виде двух инъекций: 2/3 дозы за 30 мин до завтрака, 1/3 дозы - перед ужином.

В целях достижения стойкости компенсации уг­леводного обмена в течение суток получила распро­странение интенсивная инсулинотерапия: многократ­ные инъекции инсулина с использованием шприцев-ручек, микродозаторов инсулина (микронасосы), обеспечивающих постоянное введение инсулина под кожу по заданной программе.

Осложнения инсулинотерапии: гипогликемия, феномен Сомоджи (синдром хронической передози­ровки инсулина или постгипогликемической гипер­гликемии), аллергические реакции, постинъекцион­ные липодистрофии, инсулинорезистентность (су­точная потребность в инсулине более 100-200 ЕД), инсулиновые отеки при использовании больших доз.

Лечение СД 2-го типа. Препараты сульфанил-мочевины (ПСЫ).

Амбулаторная эндокринология

Основные механизмы действия: стимуляция сек­реции инсулина и снижение периферической инсу-линорезистентности.

Показания к назначению: отсутствие компенса­ции углеводного обмена при СД 2-го типа на фоне диетотерапии у лиц с нормальной или избыточной массой тела, комбинированное лечение с бигуани-дами или инсулином.

Используются ПСМ II генерации:

• глибенкламид (манинил, даонил, глюкобене,
эуглюкон)табл. 5 мг, доза2,5-15 мгвсут; микроиони-
зированная форма манинила табл. 1,75 и 3,5 мг, обла­
дающая 100% биодоступностью, доза 1,75-5,0 мгвсут.

• гликвидон (глюренорм, бигликор) табл. 30 мг,
доза 15-120 мгвсут. Заслуживает особого внимания,
т.к. выводится через кишечник (95%) и почками (5%)
в отличие от других ПСМ. Действие не зависит от
скорости клубочковой фильтрации, препарат может
использоваться у пациентов с поражением почек.

• гликлазид (минидиаб, глибенез, антидиаб), таб.
5 мг, доза — 2,5-15 мг в сут.

• глипизид (минидиаб, глибенез, антидиаб),
табл. 5мг, доза 2,5-1,5 мг в сут.

Перечисленные препараты ПСМ принимают за 30 мин до еды 2 раза в день. Продолжительность действия препаратов 10-12 ч.

Препараты пролонгированного действия до 24 ч (прием 1 раз в сутки):

• глюкотрол X - пролонгированный препарат
глипизида, табл. 5 и 10 мг, доза 5-20 мг в сут.

• глимепирид (амарил) - табл. 1-6 мг, доза 1-8 мг
в сут.

Начинают терапию ПСМ с минимальных доз, повышают до необходимых для поддержания ком­пенсации.

NB! Не начинайте лечение с более активного препа­рата (глибенкламид), лучше использовать диабетон или глюренорм (при нефропатии).

Побочные эффекты ПСМ: аллергические реак­ции, диспептический синдром, гематологические нарушения (преходящая лейкопения, тромбоцитопе-ния), холестатическая желтуха.

Бигуаниды. Основные механизмы действия эк­страпанкреатические: снижение периферической инсулинорезистентности, подавление глкжонеогене-за в печени. Показания к назначению: СД 2-го типа при ожирении, отсутствие эффекта монотерапии ПСМ, комбинированное лечение с ПСМ или инсу­лином при инсулинорезистентности. Применяется метформин (сиофор, глюкофаж), табл. 0,5 и 0,85 г. Начальная доза 0,25 г в сут. с постепенным увеличе­нием до 0,5 г 3 раза в сут. или 0,85 г 2 раза в сут. Побочные эффекты: диспептический синдром, лак-тацидоз (крайне редко), иногда аллергические реак­ции.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы. Акарбоза-глю-кобай, табл. 50 мг. Механизм действия: замедляет

всасывание глюкозы в кишечнике, предупреждает значительную постпрандиальную гипергликемию и гиперинсулинемию, нормализует липидный обмен. Показан при СД 2-го типа в качестве монотерапии в случае неэффективности диетотерапии, особенно у пациентов с высокой гипергликемией после еды и нарушением липидного обмена. Применяется также в сочетании с ПСМ и инсулином. Начальная доза -50 мг, увеличение с интервалом в 1-2 нед. до 0,3 г при хорошей переносимости. Побочные эффекты: диспептические явления, увеличение активности трансаминаз. Противопоказано применение у паци­ентов с заболеванием кишечника и нарушением вса­сывания.

Вторичная резистентность к сахароснижаю-щим препаратам обычно развивается через 5-10 лет от начала их применения. Для ее устранения прово­дится замена одного препарата на другой, добавля­ются малые дозы инсулина, принимаются меры для снижения массы тела больного, устранения гепатоза путем назначения гепатопротекторов.

Инсулинотерапия СД 2-го типа. Длительная инсулинотерапия показана при наличии противопо­казаний к назначению ПСМ и бигуанидов, резистен-тности к пероральным сахароснижающим препара­там, развитии склонности к кетоацидозу, поздних осложнениях диабета.

Показания к временной инсулинотерапии: хирур­гические вмешательства под общим наркозом, тяже­лые инфекции и интеркуррентные заболевания, стресс, кортикостероидная терапия, неустраняемая ПСМ декомпенсация диабета.

Инсулин должен назначаться «не слишком рано и не слишком поздно». Дозы подбираются эндокри­нологом. Начальная доза базального инсулина - 0,2-0,5 ЕД/кг веса, в последующем корригируется по гликемии натощак; доза инсулина короткого действия определяется по показателям постпрандиальной гли­кемии. Применяются смешанные препараты инсули­на, нередко используется комбинация инсулина с пероральными сахароснижающими препаратами. Алгоритм лечения СД 2-го типа представлен на схе­ме 13. Контроль компенсации сахарного диабета: мониторинг гликемии и глюкозурии, уровень глико-лизированного гемоглобина (последний является показателем компенсации на протяжении длитель­ного времени).

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 559 | Нарушение авторских прав