 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Диагностика и лечениеПервые попытки реконструкций магистральных артерий головного мозга предприняты именно на сонных артериях, а каротидная эндартерэктомия остается в настоящее время одной из самых распространенных сосудистых операций в мире. Считается, что впервые каротидную реконструкцию выполнили в Аргентине в 1951 г. R. Саггеа и соавт. De Bakey М. в 1953 г. и Eastcott H. и соавт. в 1954 г. провели успешные операции на бифуркации сонной артерии по поводу атеросклеротического стеноза. В последующем, как это часто бывает, количество выполняемых операций в США и других странах стало ежегодно стремительно возрастать вплоть до 1986 г., когда проявились разногласия между хирургами и неврологами по поводу показаний к каротидной эндар-терэктомии при асимптомном течении, а количество послеоперационных осложнений превысило допустимый уровень. Потребовались многоцентровые испытания этой операции, чтобы доказать ее эффективность, выработать четкие показания. Наиболее известные из них NASCET, ECST, проведенные в Северной Америке и Европе. В настоящее время в США, стране, с которой мы традиционно привыкли сопоставлять Россию, выполняется примерно 450 каротидных эндартерэкто-мий на 1 млн жителей. К сожалению, количество операций, проводимых в нашей стране, в десятки раз меньше. И здесь видится несколько причин. Во-первых, это недостаточная информированность широкого круга невропатологов, кардиологов, терапевтов, других специалистов о значении в развитии инсульта атеросклеротических поражений каротидных би- сердечно-сосудистая хирургия фуркаций. Факторы риска цереброваскулярных заболеваний и ишемической болезни сердца, о хирургическом и интервенционном лечении которой знает, кажется, сегодня каждый врач, идентичны. Крупнейшие авторитеты в каротидной хирургии, такие как А. Imparato, N.RHertzer, А.И.Покровский, Ю.В.Белов и др. показали, что поражение коронарных артерий при атеросклеротическом каротидном стенозе встречается от 37 до 50% случаев, не говоря уже о больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, аневризмой аорты, где подобные соче-танные поражения встречаются не менее часто. Несмотря на это, практические врачи не уделяют должного внимания поражениям сонных артерий, сосредотачиваясь на диагностике и лечении только того заболевания системы кровообращения, с которым пациент обратился. Второй причиной, на наш взгляд, является сложность самой постановки вопроса об оперативном лечении больного, который в момент контакта с ангио-хирургом чувствует себя неплохо после перенесенной транзиторной атаки, малого инсульта или вообще асимптомен. Но даже у «асимптомных» больных при целенаправленном расспросе или осмотре невропатолога выявляются симптомы цереброваску-лярной недостаточности. Следует сказать, что и сам термин «асимптомный» весьма условен и предполагает отсутствие на стороне поражения сонной артерии острого неврологического дефицита на протяжении 6 мес до момента осмотра пациента. Дело в том, что операции на магистральных артериях головного мозга изначально направлены именно на профилактику ишемических повреждений головного мозга. Попытки оперировать в острой стадии мозгового инсульта при наличии грубого неврологического дефицита и комы предпринимались многими хирургами, но сопровождались высокой летальностью и не приводили к существенному улучшению неврологического статуса при наличии в веществе головного мозга обширных участков ишемического размягчения. Вопрос о показаниях к каротидной эндартерэк-томии до настоящего времени окончательно не решен, в особенности при асимптомном течении. При грубом неврологическом дефиците после перенесенного инсульта каротидная эндартерэкто-мия представляется малооправданным вмешательством. Экспериментальные исследования доказали, что при сужении диаметра сонной артерии на 60% и более уменьшается перфузия соответствующей гемисферы головного мозга. Иными словами, сужение становится гемодинами-чески значимым. При этом в нашей стране мы исходим из определения степени стеноза по сравнению с постстенотическим просветом внутренней сонной артерии, как это было определено в исследовании NASCET. Таким образом, при асимптомном каротидном стенозе 60% диаметра и более каротидная эндартерэктомия показана и ее следует предпочесть консервативной терапии. В особенности это относится к пациентам, у которых при компьютерной томографии головного мозга выявляются «немые» ишемические очаги в веществе головного мозга на ипсилатеральной стороне, свидетельствующие о нестабильности атеросклеротиче-ской бляшки. Абсолютным показанием для каротидной эндартерэктомии считаются тран- зиторные ишемические атаки на фоне стеноза сонной артерии 70% и более. Что касается пациентов с ишемическим инсультом, то здесь подход к хирургическому лечению дифференцирован. При легко и умеренно выраженном неврологическом дефиците на фоне стеноза 70-99% каротидная эндартерэктомия может быть проведена спустя 2-3 нед после начала эпизода при отсутствии очагов ишемического размягчения головного мозга. В противном случае операция должна быть отложена до 6—8 нед для профилактики возможного геморрагического инфаркта мозга. Но здесь следует учитывать один важный момент, на который в России, на наш взгляд, не обращают должного внимания. Комитет по инсульту Американской Ассоциации кардиологов в 1989 г. опубликовал рекомендации, согласно которым суммарный риск инсульта и смерти во время операции у бессимптоных больных не должен превышать 3%, у пациентов, оперируемых по поводу транзитная эшемическая атако (ТИА) - 5%, инсульта - не более 7% и оперируемых в связи с каротидным рестенозом - не более 10%. В противном случае следует предпочесть консервативную терапию. К факторам риска неблагоприятного исхода операции относят артериальную гипертензию, сахарный диабет, наличие ишемической болезни сердца, высокое расположение каротидной бифуркации, ишемический инсульт в анамнезе. Считается, что следует воздержаться от операции при низкой ожидаемой продолжительности жизни, обусловленной другими болезнями, возрасте пациента старше 79 лет. Однако в последнее время появились убедительные сведения об успешном исходе операций и у более пожилых больных. Высказывается мнение, что каротидная эндартерэктомия предпочтительнее консервативной терапии у женщин только при стенозе 90% и более диаметра сосуда. Что касается оперативного лечения пациентов с так называемыми малыми и средними стенозами сонных артерий, то убедительных доказательств преимущества каротидной эндартерэктомии перед консервативной терапией не получено. В этих случаях следует подходить к хирургическому лечению избирательно, учитывая наличие очаговой неврологической симптоматики на стороне гетерогенной или изъязвленной бляшки, опыт клиники и личный опыт хирурга. Стандартом в визуализации каротидного стеноза остается ангиография (магнитно-резонансная, ди-гитальная субтракция по Сельдингеру). Однако во многих специализированных клиниках успешно проводятся операции на основании только результатов дуплексного ангиосканирования, с помощью которого можно определить не только степень сужения артерии, но и установить эхоструктуру ате-росклеротической бляшки. Считается, что эхонега-тивные, гетерогенные мягкие бляшки, создающие наименьший эффект отражения ультразвуковых колебаний, наиболее часто приводят к артерио-ар-териальной эмболизации внутримозговых сосудов. Безусловно, ультразвуковое исследование можно считать сегодня скриннинговым методом диагностики. Однако оно не позволяет визуализировать поражения интракраниальных ветвей, которые наблюдаются в 15 -18% случаев всех пациентов сердечно-сосудистая хирургия с цереброваскулярной недостаточностью, «тандем-стенозы», проксимальные отделы ветвей дуги аорты. Вероятно, и здесь необходим взвешенный подход к использованию всех инвазивных и неин-вазивных методов инструментального исследования, имеющихся в распоряжении сосудистого хирурга. Важным моментом выполнения оперативного вмешательства на сонной артерии является контроль за адекватностью перфузии головного мозга в момент пережатия сосуда. И хотя среди основных причин неврологических осложнений во время операций называют технические погрешности, эмболизацию артерий головного мозга, тромбоз, неустойчивую гемодинамику, было предложено много методов контроля мозгового кровотока. Среди них один из старейших - запись электроэнцефалограммы. Появление медленных волн указывало на развивающуюся «ишемию от пережатия». В последующем стали использовать запись вызванных соматосенсорных потенциалов, транскраниальную оксиметрию, регистрацию линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии с помощью транскраниальной допплеро-графии. Доказано, что снижение ее менее 20 см в секунду свидетельствует о неадекватности кровоснабжения мозга. Самым распространенным методом контроля за адекватностью перфузии мозга стало интраоперационное измерение ретроградного давления в виллизиевом круге. Большинство авторов считают, что при давлении 50 мм рт. ст. и более пережимать сонную артерию безопасно даже при окклюзии контралатеральной сонной артерии. Учитывая исходную разницу в системном артериальном давлении у разных пациентов, было введено понятие индекса ретроградного артериального давления, который, по мнению А.В.Покровского, не должен быть ниже 0,4. При всех методах контроля в случае неадекватной перфузии головного мозга показано введение временного внутрипросветного шунта в сонную артерию. Вместе с тем использование шунта само по себе далеко не безопасная манипуляция, существенно ограничивающая действия хирурга при удалении атеросклеротической бляшки, приводящая в ряде случаев к травме интимы и дислокации атеро-тромботических масс с поверхности бляшки в просвет внутренней сонной артерии. Попыткой сузить показания для применения шунта стало проведение оперативного вмешательства под местной или проводниковой анестезией, горячим сторонником которой являлся известный американский сосудистый хирург A. Imparato. Действительно, тест-окклюзия на протяжении 4 мин позволяет у подавляющего большинства больных выявить достаточную толерантность головного мозга к пережатию сонной артерии. Но и здесь может возникнуть ряд проблем. Как показал один из самых больших в нашей стране опыт отделения хирургии магистральных сосудов Института хирургии им. А.В.Вишнев-ского РАМН, некоторые больные не выдерживали даже одной минуты пробного пережатия сонной артерии, а у других, наоборот, неврологические расстройства возникали спустя 10 минут и более после пережатия сонной артерии, когда выполняется самый ответственный момент операции. Введение шунта в это время, переход на общее обезбо- ливание значительно осложняет ситуацию. Кроме того, у пациентов на фоне регионарной анестезии может возникнуть излишнее эмоциональное напряжение, приводящее к нежелательному подъему артериального давления. Может быть в значительной степени поэтому, стремясь избежать осложнений, многие хирурги, особенно за рубежом, используют шунт рутинно, вводя его сразу после рассечения стенки сонной артерии. Пережатие сонных артерий и введение шунта целесообразно проводить на фоне умеренной артериальной гипер-тензии в пределах 20-30 мм рт. ст. от исходного артериального давления, если до операции у пациента наблюдалась нормотензия. Наоборот, другие хирурги никогда не используют шунт, считая, что главное в каротидной хирургии — это скорость выполнения операции, минимальное время пережатия сонной артерии. Во всяком случае, организованных многоцентровых испытаний каротидной эндартерэктомии с шунтом и без шунта к настоящему времени проведено не было. Обобщая опыт многочисленных публикаций по этому вопросу, А. Mansour и W.Baker считают, что в зависимости от методов контроля внутрипросветный шунт требуется в 10-20% случаев. Если бригада хирургов обладает достаточным опытом в каротидной хирургии, безопаснее оперировать с шунтом при низком ретроградном давлении в сонной артерии, окклюзии контрлатеральной сонной артерии, расширенной эндартерэктомии из сосуда, требующей достаточного времени и вшивания продленной заплаты, недавно перенесенном остром неврологическом дефиците. Методика хирургического вмешательства Техника классической эндартерэктомии из продольного разреза артерии достаточно хорошо описана в многочисленных публикациях. Важна специальная укладка больного с приподнятым головным концом стола и несколько запрокинутой кзади головой. После рассечения кожи и мягких тканей по ходу переднего края кивательной мышцы ассистент растягивает рану в краниальном направлении двумя тупыми крючками. Это позволяет значительно продлить доступ вверх. Проводится мобилизация сонных артерий. Этот маневр следует проводить очень осторожно, не стремясь полностью выделять область бифуркации, что может привести к дислокации рыхлой части атеросклеротической бляшки или пристеночного тромба. Важнейшим моментом операции - надежная фиксация дисталь-ного конца интимы. При правильном попадании в слой, подлежащий удалению, который располагается по линии расположения наружной эластической мембраны, дистальная часть интимы как бы «сходит на нет», что проверяется легкими прикосновениями кончика инструмента или гидравлической пробой. В ряде случаев этого не происходит и отсепа-рованный слой тянется в дистальную часть сонной артерии. Удалять его во что бы то ни стало, вслепую, ни в коем случае не следует. Нужно осторожно пересечь эту ткань в поперечном направлении и фиксировать к адвентиции единичными П-образными или непрерывным швом нитью 6-0 или 7-0, завязав узлы снаружи. Большинство сосудистых хирургов закрывают артериотомическое отверстие с помощью заплаты из аутовены, взятой с бедра, или используют современные синтетические материалы. сердечно-сосудистая хирургия Считается, что такой способ имеет преимущества перед глухим швом стенки сосуда в отдаленном периоде в плане развития рестеноза сонной артерии. Альтернативой классической каротидной эндар-терэктомии является эверсионная эндартерэк-томия, предложенная Van Maele и Chevalier, методики которых различаются направлением эверсии атеросклеротической бляшки. Горячим сторонником этой операции является известный немецкий хирург D. Raithel из Клиники сосудистой и эндова-скулярной хирургии муниципальной больницы г. Нюрнберга, выполняющий ее рутинно. При этом устье внутренней сонной артерии отсекается полностью, проводится эверсионная эндартерэкто-мия, эндартерэктомия из общей сонной артерии с последующей реимплантацией устья в общую сонную артерию с созданием широкой бифуркации. Следует отметить некоторые обязательные технические детали этой операции. После выделения общей и наружной сонных артерий внутривенно вводится гепарин, накладываются мягкие зажимы на общую и наружную сонные артерии и мобилизация внутренней сонной артерии на необходимую длину для проведения адекватной эндарте-рэктомии выполняется уже на остановленном центральном кровотоке. Это позволяет исключить возможную эмболизацию внутримозговых сосудов из области атеросклеротической бляшки. Затем производится собственно эндартерэктомия методом выворачивания с помощью двух пинцетов. В подавляющем большинстве случаев удается удалить бляшку «чисто». Редко приходится аккуратно подсекать интиму по окружности в месте ее плотного прикрепления. Иногда трудно сделать окончательный вывод о состоянии дистального конца интимы. Тогда артерию вновь возвращают в исходное состояние и проводят ангиоскопию. При наличии интимального «порога» или флотации дистального конца интимы выполняют резекцию внутренней сонной артерии с замещением ее протезом типа GORETEX диаметром 6 мм. Выполняется эндартерэктомия из общей сонной артерии. Проксимальный участок интимы отсекается циркулярно на подведенном под нее зажиме или диссекторе. Важнейшим моментом при выполнении как классической, так и эверсионной эндарте-рэктомии является последовательность снятия зажимов с сосудов. Вначале освобождается клемма с внутренней сонной артерии, что позволяет вымыть из ее просвета мелкие тромбы, воздух и остатки бляшки. Затем внутренняя сонная артерия пережимается нежным инструментом (пинцетом) тотчас ниже бифуркации. Освобождается наружная и общая сонная артерии и через несколько сердечных циклов включается кровоток по внутренней сонной артерии. Эверсионная эндартерэктомия в руках опытных хирургов позволяет добиться очень хороших результатов. По данным Клиники Нюрнберга (Германия), на несколько десятков тысяч каротидных эндартерэктомий суммарный риск интраоперационного инсульта и смерти в ближайшем послеоперационном периоде составил всего 0,6 %. Вместе с тем при наличии распространенной кальцинированной бляшки требуется значительная мобилизация внутренней сонной артерии и тогда контроль за состояние дистального конца интимы представляется про- блематичным. Выполнение резекции и протезирования сосуда требует дополнительного времени, что сводит практически на нет основное преимущество эверсионной техники - быстроту. Действительно, когда время пережатия сонной артерии составляет 8-12 мин хирургу в подавляющем большинстве случаев не надо прибегать к временному шунтированию даже на фоне поражения контралатеральной сонной артерии. В наших условиях наличие ограниченной атеросклеротической бляшки в области каротидной бифуркации является скорее исключением, чем правилом. Поэтому наиболее взвешенным подходом представляется разумное сочетание классической и эверсионной эндартерэктомий. Последняя предпочтительна при небольшом диаметре сонной артерии, сочетании ее с патологической извитостью, которая может быть одновременно легко устранена. Перед пережатием сонной артерии внутривенно вводят гепарин (5-7,5 тыс. ед.) без последующей нейтрализации или протамин. Некоторые хирурги в Америке и Западной Европе предлагают рутинный интраоперационный инструментальный контроль за «чистотой» эндартерэктомий, используя для этого ангиографию, ангиоскопию или ультразвуковое исследование. Однако это требует дополнительного времени и использования дорогостоящей аппаратуры. При выполнении операции под местной анестезией развитие острого неврологического дефицита можно выявить без особого труда. При выполнении операции под общим обезболиванием следует убедиться в отсутствии осложнений пока больной находится на операционном столе. Если в процессе пробуждения у пациента отмечаются моно- или гемипарез, используют срочную ангиографию с последующей эксплорацией и устранением причин осложнения, если это необходимо и возможно (тромбэктомия, резекция с протезированием сонной артерии). При внутримозговой эмболизации сосудов или ишемии от пережатия проводят соответствующую консервативную терапию, направленную на улучшение реологических свойств крови, метаболизма мозговой ткани, предупреждение отека мозга (диуретики, глюкокортикоиды, ноот-ропы, пентоксифиллин, барбитураты), строго контролируют уровень артериального давления. После выписки из клиники, которая при неосложнен-ном течении возможна уже через несколько дней, пациентам назначаю на длительный период дезаг-реганты (аспирин, плавике). Среди других осложнений каротидной эндартерэктомий отмечаются парезы черепно-мозговых нервов (от 5,5 до 13%). Чаще всего повреждаются подъязычный, языкоглоточный нервы, глоточное сплетение. Это может наблюдаться при высоком расположении каротидной бифуркации, участка патологической извитости сонной артерии. Как правило, данное осложнение является следствием сдавления и тракции нервных стволов при грубых манипуляциях. Назначают средства и процедуры, улучшающие проводимость по нервной ткани (прозерин, галантамин, физиолечение, рефлексои-глотерапию). Гематомы в области раны наблюдаются примерно в 5 - 6,5% случаев. Обширные гематомы требуют немедленной эксплорации и тщательного гемостаза. сердечно-сосудистая хирургия Отдаленные результаты каротидной эндартерэк-томии хорошие. Среднегодовой риск развития инсульта на оперированной стороне, по данным лучших статистик, составляет не более 0,5-0,6%. По результатам кумулятивного анализа спустя 10 лет после операции 85-88% больных остаются свободными от острого неврологического дефицита на ипсилатеральной стороне. В отношении рестенозов сонной артерии данные литературы весьма противоречивы. Частота их развития составляет от 1 до 13%. Такой разброс данных связан, вероятно, с точностью соблюдения протокола наблюдения за пациентами. Чаще всего причиной рестеноза служит развитие фиброзно-интимальной пролиферации. Большинство авторов сходятся во мнении, что повторное оперативное вмешательство показано не более чем в 1-3% случаев и только при возникновении на ипсилатеральной стороне преходящего или стойкого неврологического дефицита. В этих случаев выполняется резекция суженного участка артерии с замещением синтетическим протезом или баллонная ангиопластика со агентированием, что более предпочтительно в силу малой травматичности и опасности повреждения сосудов и нервных стволов. Результаты подобной манипуляции практически не отличаются от результатов хирургического вмешательства. Вообще транслюминарная баллонная ангиопластика сонных артерий была предложена в качестве альтернативы каротидной эндартерэкто-мии у больных с высоким риском развития осложнений или летального исхода. Это относится к пациентам с выраженным поражением коронарного русла, сердечной недостаточностью, другими сопутствующими заболеваниями. Ангиопластика нашла свое применение у пациентов с поражением сонных артерий после лучевой терапии по поводу злокачественных опухолей области шеи, при высоком расположении каротидной бифуркации, окклюзии контралатеральной сонной артерии. Опубликованы результаты первых испытаний ангиопластики сонных артерий, согласно которым суммарный риск инсульта и смерти во время манипуляции составил от 0 до 8,2%. Впервые ангиопластика сонной артерии была выполнена Kerber в 1980 г. Главная причина развития интраоперационного неврологического дефицита - внутримозговая эмбо-лизация сосудов частицами атеросклеротической бляшки из области бифуркации. Это подтвердили несколько исследований безопасности ангиопластики по сравнению с каротидной эндартерэктоми-ей, в частности CAVATAS. Сегодня существуют 3 различных подхода к защите мозга во время процедуры. Первый - использование баллона для дистальной окклюзии внутренней сонной артерии. Второй метод - использование специального фильтра, располагаемого дистальнее атеросклеротической бляшки. В третьем случае применяют временную окклюзию общей сонной артерии. Возможна имплантация саморасширяющегося стен-та (Wallstent) в сонную артерию без предварительной ее дилатации, что, по мнению сторонников такой методики, снижает риск эмболизации внутри-мозговых сосудов. Дилатацию и доставку стентов осуществляют путем пункции бедренной артерии, плечевым доступом или непосредственно через сонную артерию. Наибольшим опытом ангиопластики и стентирования сонных артерий обладают F. Veith из Нью-Йорка, D. Raithel из Нюрнберга, в нашей стране - Б.Г. Алекян из НЦССХ им. А.Н.Бакулева. Несмотря на кажущиеся преимущества баллонной ангиопластики, окончательные испытания ее эффективности и безопасности по сравнению с каротидной эндартерэкто-мией не проведены. Манипуляция требует дорогостоящего оборудования и высокой квалификации медицинского персонала. Поэтому в России в настоящее время она не может быть рекомендована к широкому использованию. В отношении хирургической тактики у пациентов с мультифокальным атеросклеротическим поражением различных сосудистых бассейнов четких установок до настоящего времени не выработано. Одномоментные операции на сонных артериях и коронарном русле рекомендуются при наличии выраженного стеноза сонной артерии более 70% диаметра и транзиторными ишемическими атаками на этой стороне в сочетании с поражением ствола левой коронарной артерии, множественном поражении сосудистого русла, низком функциональном классе ИБС. При асимптомном стенозе сонной артерии первым этапом рекомендуется АКШ. Вместе с тем некоторые хирурги, имеющие большой опыт хирургического лечения ишемичес-кой болезни сердца и каротидных стенозов, например Т. Terramani из Лос-Анджелеса или R. Hetzer из Берлина, отстаивают одномоментную реваскуля-ризацию даже при асимптомном течении стеноза сонной артерии. При этом каротидная эндартерэк-томия может выполняться в условиях умеренной гипотермии после наложения дистальных анастомозов шунтов с коронарными артериями. При сочетании симптомного стеноза и поражения артерий нижних конечностей первым этапом выполняется каротидная эндартерэктомия, спустя несколько дней - реконструкция артерий нижних конечностей. При тяжелой ишемии нижних конечностей и симптомном стенозе сонной артерии возможна одномоментная реконструкция. В этих случаях операцию целесообразно проводить двумя бригадами хирургов, что позволяет не увеличивать общее операционное время у этих тяжелых больных. Так или иначе, накопленный сегодня опыт подсказывает преимущественно этапный путь реконструкций различных сосудистых бассейнов, отличающийся меньшим количеством летальных исходов и тяжелых осложнений Камнем преткновения не только для ангиохирур-гов, но и для неврологов остается окклюзия внутренней сонной артерии, которая более чем в 80% случаев осложняется развитием острого нарушения мозгового кровообращения. Компьютерная томография головного мозга, проводимая этим больным, показывает, что в подавляющем большинстве случаев локализация ишемических очагов свидетельствует об эмболической природе развития инсульта при развивающемся атеротромбозе внутренней сонной артерии. Часть больных переживает момент окклюзии сосуда с легко или умеренно выраженной очаговой неврологической симптоматикой или остаются асимптомными. Тем не менее дефицит кровообращения в испсилате-ральной гемисфере приводит к развитию хронической дисциркуляторной энцефалопатии, а срыв сердечно-сосудистая хирургия компенсаторных механизмов, поражение контра-латеральной сонной артерии, нарушения системной гемодинамики могут привести к развитию инсульта. Еще в 1951 г. Fisher предположил возможность улучшения мозгового кровотока у этих больных путем перемещения части крови из бассейна наружной сонной артерии в бассейн среднемозго-вой. Потребовалось 16 лет для осуществления этой идеи, когда в 1967 г. M.G. Yasargil и соавт. выполнили операцию по созданию экстра-интракрани-алыгого анастомоза между ветвью наружной сонной артерии и корковой ветвью средне-мозговой (ЭИКМА). Затем последовал период увлечения этой операцией. Тогда казалось, что проблема решена. Но опубликованные результаты многоцентрового испытания операции в 1984 г. MThomas и в 1986 г. H.J.M.Barnett показали, что ЭИКМА не имеет преимуществ по сравнению с консервативной терапией в предупреждении ише-мического инсульта в отдаленные сроки наблюдения. Это привело к почти полному забвению операции в целом ряде стран. В настоящее время она выполняется по строгим показаниям лишь в немногих клиниках, в том числе в России. Для прогнозирования эффекта операции предлагались методика измерения давления в центральной артерии сетчатки, определения регионарного мозгового кровотока по клиренсу ингаляционного Хе-133-Е.Б.Куперберг и соавт. использовали определение церебрального перфузионного резерва с помощью транскраниальной допплерографии на фоне гиперкапнической пробы, что позволило улучшить ближайшие результаты операции. По данным других авторов, наличие ретроградного кровотока по глазничному анастомозу на стороне окклюзии, определяемого с помощью ультразвукового доппле-ровского исследования, уже свидетельствует о недостаточном кровоснабжении мозга через систему внутричерепных коллатералей и служит показанием для операции. Естественно, ЭИКМА не показан в случае обширных ишемических повреждений вещества головного мозга и грубом неврологическом дефиците. Замечено, что после создания ЭИКМА улучшается качество жизни пациентов на фоне проводимой консервативной терапии. Наконец, эта операция нашла свое место в хирургическом лечении бикаротидных поражений. Окклюзия сонной артерии в большинстве зарубежных клиник не расценивается сегодня как фактор риска развития ишемического инсульта во время коротидной эн-дартерэктомии. Тем не менее у некоторых больных продолжительное пережатие сонной артерии при окклюзированной контралатеральной может повлечь за собой развитие очаговой неврологической симптоматики. В этих случаях ЭИКМА проводится в качестве первого этапа хирургического лечения, затем - каротидная эндартерэктомия. В отдаленные сроки после операции отмечено значительное возрастание скорости кровотока по шунту при правильных показаниях к операции. Технически операция проводится путем костнопластической трепанации в теменно-височной области на стороне окклюзированной сонной артерии. На внутренней стороне кожно-фасциального лоскута с помощью микрохирургической техники выделяется теменная или лобная ветви поверхностной височной артерии. Затем мобилизуется пригодная для анастомозирования корковая ветвь среднемозговой артерии. Сам анастомоз выполняется при значительном увеличении по типу конец в бок. Были предложения накладывать так называемый высокопроизводительный шунт между стволом среднемозговой артерии и наружной сонной артерией с помощью трансплантата из лучевой артерии. Однако такая операция технически очень сложна. Возможен стойкий спазм лучевой артерии, приводящий к тромбозу. В настоящее время требуется новый анализ результатов ЭИКМА, чтобы сделать окончательные выводы. Как уже было сказано выше, одной из причин нарушения кровоснабжения мозга является патологическая извитость сонных артерий. Она может быть как врожденной, обусловленной несоответствием длины развивающихся сосудов шеи и соответствующего отдела позвоночника, так и приобретенной, чаще встречающейся у больных с артериальной гипертензиеи и атеросклеротическим процессом. Судить об истинной распространенности данной мальформации не представляется возможным. Использование современных неинвазив-ных методов визуализации, таких, как магнитно-резонансная ангиография, показывает, что патологическая извитость даже при начальных проявлениях мозговой сосудистой недостаточности встречается примерно в 25% случаев. По анатомическому строению различают удлинения сонных артерий в виде собственно извитости (С-или S-образной формы), перегибов или ангуляций и петель. В случае образования острого угла на протяжении сонной артерии отчетливо визуализируется так называемый септальный стеноз, возникающий в результате втяжения одной из стенок сосуда внутрь его просвета. Степень стеноза при этом может достигать 50-60%, что позволяет большинству авторов считать этот вид мальформации наиболее опасным в плане развития ишемического инсульта. Вместе с тем механизм нарушения мозгового кровообращения при патологической извитости достаточно сложен. Компьютерная томография вещества головного мозга позволяет выявить на стороне измененной сонной артерии мелкие кистозные полости диаметром 2-3 мм или типичные ишемические очаги с вовлечением серого вещества головного мозга, свидетельствующие о бывшей эмболизации сосудов головного мозга. При этом высказывается мнение о возможности образования короткоживущих эмболов из агрегатов форменных элементов крови, фибрина, в результате турбуленции потока именно в местах деформации сонных артерий. Вместе с тем возможно на фоне извитости сонных артерий существование иного источника внутримозговой эмболизации, например атеросклеротических бляшек, расположенных в восходящей аорте или в сердце при наличии вегетации на клапанах, миксоме, гипо- или акинетических зон в полости левого желудочка, преходящих или стойких нарушениях ритма. Высказывается мнение, что причиной нарушений мозгового кровотока является не сама мальформация сосуда, а атеросклеротическое поражение устья артерии, зачастую встречающиеся вместе. Так или иначе, подходить к вопросу о хирургическом лечении мальформации сонных артерий нужно взвешенно, исключив другие возможные источники эмболизации. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с радиофармпрепаратом 99nvj-c_TeoKCHMOM сердечно-сосудистая хирургия показывает на стороне выраженной извитости внутренней сонной артерии снижение регионарного мозгового кровотока в корковых отделах ипсилате-рального полушария головного мозга, разрешающееся под влиянием консервативной терапии или успешно проведенного оперативного вмешательства. Следует отметить, что мозговой кровоток страдает в большей степени при наличии сопутствующей артериальной гипертензии, нарушении реологических и агрегационных свойств крови. Представляется существенным в генезе недостаточности мозгового кровообращения при мальформациях сонных артерий и врожденные аномалии виллизиева круга в виде передней или задней трифуркации, гипоплазии или ок-клюзионно-стенотического поражения вертеброба-зиллярного бассейна или интракраниальных ветвей внутренней сонной артерии. Диагностика патологической извитости сонных артерий основана на тщательном неврологическом исследовании и дополнительных методах исследования. Непрерывноволновая допплерогра-фия позволяет выявить усиление частоты отраженного сигнала в месте мальформации, а дуплексное сканирование с картированием потока крови дает возможность оценить вид поражения. Вместе с тем высокорасположенные перегибы и петли, как правило, недоступны для ультразвукового сигнала, поэтому в подобных случаях основным методом диагностики остается рентгеноконтрастная ангиография. Безусловно, предпочтительнее выглядят диги-тальная субтракционная ангиография или магнитно-резонансная ангиография. Алгоритм исследования пациентов с мальформациями сонных артерий сегодня представляется неполным без магнитно-резонансной томографии вещества головного мозга и его перфузионной томосцинтиграфии с радиофармпрепаратом. Основная масса пациентов с мальформациями сонных артерий продолжает лечиться сегодня у невропатологов. Показания к оперативному лечению возникают при появлении на стороне мальформации транзиторных ишемических атак в бассейне средней мозговой артерии, малого инсульта или стойких симптомов хронической церебровас-кулярной недостаточности, торпидной к консервативной терапии. Было предложено несколько способов устранения мальформации сонных артерий, некоторые из которых, например, редрессация сосуда и подшивание его к кивательной мышце, имеют лишь историческое значение. Е. Hurwitt в I960 г. предложил резекцию измененного участка артерии с анастомозом конец в конец. Последователи метода справедливо считают, что он позволяет радикально устранить участок сосуда с микроаневризмами и дегенеративными изменениями. Однако при высоко расположенных мальформациях этот способ технически сложен, а иногда и вовсе неприемлем из-за отсутствия контроля в случае кровотечения. Технически проще выполняется реимплантация устья мобилизованной внутренней сонной артерии по типу «конец в бок» более проксимально в общую сонную артерию. Разновидностью метода служит способ реимплантации внутренней сонной артерии на прежнее место после резекции избытка сосуда, предложенный литовским хирургом П. Пау-люкасом. Важным моментом операции является до- статочная мобилизация сосуда на всем протяжении от устья, включая область мальформации, для чего чрезвычайно прецизионно следует подсекать соединительнотканные и рубцовые тяжи по ходу сосуда. При этом существует опасность повреждения дегенеративно измененной стенки артерии, местами выбухающей наружу в виде микроаневризм. Следует всячески избегать травматизации окружающих нервов (подъязычного, языкоглоточного) и особенно глоточного сплетения, для чего приходится мобилизовать сосуд под ними в краниальном направлении, приподнимая нервные структуры единой держалкой, как это советует делать А.В.Покровский. Однако при мальформациях, расположенных под самым основанием черепа и этого бывает недостаточно. В таких случаях используют высокий доступ к самой дистальной порции внутренней сонной артерии, подробно описанный П.Паулюкасом и модифицированный в Институте хирургии им. А.В.Вишневского. Суть его заключается в максимальном расширении операционного поля вверх путем пересечения двубрюшной мышцы и резекции верхушки шиловидного отростка с прикрепляющимися к ней мышцами. Глоточное сплетение раздвигается кончиками зажима в поперечном направлении без пересечения его веточек, что неминуемо приводит к стойкому нарушению акта глотания. После мобилизации самой дистальной части мальформации у входа в полость черепа производится резекция сосуда или, что технически проще и более безопасно, перемещение внутренней сонной артерии через образовавшееся окно поверх глоточного сплетения с реимлантацией устья в общую сонную артерию после резекции избытка сосуда. Анастомоз, как правило, осуществляют на фоне временной артериальной гипертензии, иногда используют внутрипросветный шунт. В ближайшем послеоперационном периоде могут отмечаться головные боли, подъем артериального давления, гипосте-зия кожи на шее, связанная с тракцией нервов, расположенных по ходу внутренней сонной артерии. В отдаленном послеоперационном периоде при правильных показаниях к оперативному вмешательству результаты хирургического лечения мальформации сонных артерий такие же, как и после каротидной эн-дартерэктомии. При наличии у пациента двусторонней мальформации без эпизодов острого неврологического дефицита операция на одной стороне значительно улучшает состояние больного и результат последующей консервативной терапии. Количество операций на позвоночных артериях в их экстракраниальных отделах значительно меньше, чем на сонных. Более того, при со-четанном поражении обоих бассейнов показана в первую очередь реконструкция пораженных сонных артерий, а надобность в операциях на позвоночных артериях в последующем, как правило, отпадает. Различают атеросклеротическое поражение позвоночных артерий, расположенное в подавляющем большинстве случаев в области устья, и различные мальформации (извитость, аномальное расположение устья, перегибы). Заболевание может быть асимптомным или сопровождаться симптомами острой или хронической вертебробазиляр-ной недостаточности. Решающим методом диагностики является рентгеноконтрастная ангиография. К настоящему времени не проведено ни одного многоцентрового испытания хирургического ле- сердечно-сосудистая хирургия чения поражений позвоночных артерий. В большинстве ангиохирургических клиник сдержанно относятся к операциям на позвоночных артериях. Во-первых, естественное течение процесса более благоприятное, чем при поражении сонных артерий. Во-вторых, эти больные лучше реагируют на консервативное лечение. Представляется целесообразным ставить показания к хирургическому лечению строго индивидуально в каждом конкретном случае. Помочь в этом может тщательное изучение внутримозговых сосудов виллизиева круга. При его врожденных аномалиях кровоток в системе сонных артерий не может в достаточной степени компенсировать дефицит в вертебробазиляр-ном бассейне. Тогда от реконструкции позвоночной артерии можно ожидать хороших результатов. Эндартерэктомию из сосуда удобнее выполнять через просвет подключичной артерии. При избыточной длине, аномальном отхождении устья возможна резекция с анастомозом конец в конец или перемещение устья в общую сонную или подключи-чиную артерии. Атеросклеротическое поражение проксимальных отделов ветвей дуги аорты значительно реже осложняется нарушениями мозгового кровообращения по сравнению с каротидным стенозом. Стеноз или окклюзия брахиоцефального ствола чаще всего проявляются симптомами хронической вертебробазиллярной недостаточности, ишемией верхней конечности справа. Характерна разница артериального давления на верхних конечностях, превышающая 50 мм рт. ст., ослабление пульсации правой общей сонной артерии. Рентге-ноконтрастный метод исследования позволяет поставить правильный диагноз. Наилучшие результаты оперативного вмешательства получены при раздельном протезировании от восходящей аорты ветвистым протезом общей сонной и подключичной артерии справа. При множественном поражении ветвей дуги аорты возможно одномоментное протезирование и левой общей сонной артерии. Отдаленные результаты этих операций вполне удовлетворительные, в том числе при асимптом-ном течении болезни. Наибольшим опытом подобных операций располагает Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН. Возможно одномоментное протезирование ветвей дуги аорты с аортокоро-нарным шунтированием, протезированием аортального клапана или резекцией аневризмы восходящего отдела аорты. В этих случаях используются протезы с нулевой порозностью. Окклюзия первого отдела подключичной артерии характеризуется разницей артериального давления на руках, ишемией верхней конечности, проявлениями мозговой сосудистой недостаточности как результат «стил-синдрома» по ипси-латеральной позвоночной артерии. Операция показана при симптомном течении болезни. Лучшим методом реконструкции является экстраторакальная операция — подключично-сонный анастомоз, когда восстанавливается кровоток и по подключичной, и по позвоночной артерии. Возможна и шунтирующая операция коротким протезом от общей сонной к подключичной артерии по типу «бок в бок», особенно при короткой толстой шее, когда адекватный контроль проксимального отдела подключичной артерии весьма сложен. В последние годы при поражении проксимальных отделов ветвей дуги аорты все шире применяется транслюминарная баллонная ангиопластика со стентированием. Современные возможности диагностики поражений магистральных артерий головного мозга позволяют на ранних стадиях мозговой сосудистой недостаточности выявить эстра- и интракра-ниальные атеросклеротические стенозы и окклюзии магистральных артерий головного мозга, патологическую извитость, нарушения венозной гемодинамики, оценить цереброваскулярный резерв. Однако количество вновь возникающих острых ишемических инсультов имеет в последние годы тенденцию к увеличению. Крупнейшими отечественными специалистами в области ангионевроло-гии Е.В.Шмидтом и А.В. Покровским было убедительно показано, что почти 80% инсультов возникают внезапно, на фоне относительного благополучия без предшествующих ишемических атак Естественно, что обследовать все трудоспособное население страны с помощью даже неинвазивных ультразвуковых методов невозможно. Кажется, что проблема трудноразрешима. Да, можно увеличить количество бригад неотложной неврологической помощи, создать специализированные кабинеты при поликлиниках, подготовить невропатологов, занимающихся этими заболеваниями, улучшить материально-техническую базу уже функционирующих нейрососудистых отделений и палат интенсивной терапии для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Это типичный для нашей страны, медицины экстенсивный путь развития, который в последующем несомненно принесет определенные результаты. А результаты нужны уже сегодня! Все вышеперечисленные меры в настоящее время вряд ли приведут к прорыву в диагностике и лечении цереброваскулярных заболеваний, учитывая обширную территорию России, недостаточную осведомленность широкого круга практических неврологов, кардиологов, терапевтов в этом вопросе, низкий уровень финансирования отечественного здравоохранения. Выход видится в другом. В многочисленных публикациях отечественных и зарубежных авторов было показано, что практически у всех больных с поражением сосудов головного мозга имеются другие болезни системы кровообращения, прежде всего ИБС, облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, артериальная гипертензия, вазоренальная гипертензия, хроническая ишемия органов пищеварения, аневризмы брюшной аорты, сахарный диабет. Ретроспективный анализ историй болезней более чем 120 пациентов с ишемическим инсультом, обусловленным стенозом или окклюзией внутренней сонной артерии, показал, что 54% из них обращались на протяжении 6 мес до развития ОНМК хотя бы 1 раз к кардиологу или терапевту с жалобами на другие болезни системы кровообращения! Обращались, но асимптомно протекающие поражения сонных артерий своевременно диагностированы не были, это и привело в последующем к столь драматическим последствиям. Логично предположить, что почти половину инсультов можно было бы предупредить, проведя несложную инструментальную диагностику с помощью ультразвуковой сердечно-сосудистая хирургия
аппаратуры, которая имеется сегодня практически во всех крупных районных городских поликлиниках и диагностических центрах. Можно, если включить в алгоритм исследования пациентов с БСК не-прерывноволновую ультразвуковую допплерогра-фию экстракраниальных сосудов в качестве скри-нингового метода, дополняя ее при позитивных результатах дуплексным сканированием сонных артерий или иным методом визуализации (ангиография, дигитальная субтракционная ангиография, магнитно-резонансная ангиография). Это нужно ввести в качестве стандарта исследования всех пациентов старше 40 лет, злоупотребляющих табакокурением, страдающих артериальной ги-пертензией, гиперхолестеринемией, диабетом, обращающихся к врачу с жалобами на болезни системы кровообращения. Тогда мы сможем уже в ближайшее время выявить значительное количество больных с асимптомно протекающими поражениями магистральных артерий головного мозга, назначить им соответствующую терапию, направленную на профилактику атеротромбоза, артерио-ар-териальную эмболизацию внутримозговых сосудов или направить своевременно к ангиохирургу для решения вопроса об оперативном лечении. В большинстве крупных городов России сегодня есть сосудистые отделения, в которых успешно проводятся операции на магистральных артериях головного мозга. Тогда мы сможем значительно увеличить количество реконструктивных операций на сосудах, снабжающих головной мозг, и реально влиять на заболеваемость инсультом в нашей стране. Только в этом случае медицинская помощь пациентам с цереброваскулярной недостаточностью на современном уровне станет не далекой перспективой, а реальностью. Литература 1. Куперберг Е.Б. Современные показания к каротидной эндарте- 2. Покровский А.В., Темиряев СМ. Атеросклеротические стенозы 3. Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф. Отдаленные результаты интра- 4. Takao Ohki. Frank J. Veith. Carotid Artery Stenting: Utility of Cerebral 5. Moore W.S. et al.Guidelines for carotid endarterectomy: a multidisci-
Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 665 | Нарушение авторских прав |