АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пухлини прямої кишки

Доброякісні пухлини прямої кишки можуть походити зі сполучної, м’язової, нервової, жирової, судинної тканин (фіброми, міоми, неврилемоми, ангіоми) і трапляються дуже рідко. Доброякісні епітеліальні пухлини (поліпи) виникають дещо частіше. Серед злоякісних пухлин рак обіймає 99 %, саркоми – близько 1 %.

Епідеміологія. Висока захворюваність на рак прямої кишки спостерігається у країнах Західної Європи та Північної Америки і низька – у країнах Азії та Африки. За останні десятиріччя помітно зросла захворюваність і в Україні. За даними Національного канцер-реєстру (2012) захворюваність на рак прямої кишки становила 19,7 випадку на 100 тис. населення, а смертність – 12,3. Рак І-ІІ стадій діагностують у 63,7 % випадків (на 10 % частіше, ніж при раку ободової кишки), ІІІ – у 16,8 %, ІV стадії – у 15,3 %. Смертність впродовж року з моменту встановлення діагнозу – 31,1 %. Спеціальне лікування отримує майже 71,8 % хворих. У 90,5 % випадків діагноз раку прямої кишки підтверджений морфологічно (гістологічно чи цитологічно). При профілактичних оглядах виявляють лише 24,1 % випадків раку зазначеної локалізації. Всі ці показники ліпші, ніж аналогічні дані при раку ободової кишки в зв’язку з тим, що пряма кишка доступніша для більш ранньої діагностики.

Етіологія. Причини, що призводять до розвитку раку прямої кишки, такі ж, як при раку ободової кишки: характер харчування ("західний" тип дієти), високий вміст білків та жирів у їжі, шкідливі звички (паління, алкоголь), зниження фізичної активності.

Передракові захворювання прямої кишки – поліпоз, неспецифічний виразковий коліт – також подібні. Важливішу роль відіграють аденоматозні поліпи. Сімейний поліпоз (Гарднера) вважається облігатним передраковим захворюванням.

Патологічна анатомія. Верхня межа прямої кишки відповідає висоті 16-18 см від краю задньопрохідного отвору. У прямій кишці розрізняють три відділи: анальний канал (4 см), ампулярний (4-15 см) і надампулярний (ректосигмоїдний) (15-18 см).

Рис. Відділи прямої кишки.

Частота ураження цих відділів становить відповідно 5, 80 і 15 %. Отже, в 85 % випадків уражуються відділи прямої кишки, доступні для пальцевого обстеження.

Макроскопічні форми росту пухлин прямої кишки (екзофітна, ендофітна, мезофітна) та гістологічна класифікація такі ж, як при раку ободової кишки. Недиференційовані пухлини (недиференційована аденокарцинома, недиференційований та некласифікований раки) чутливіші до променевого та медикаментозного лікування і водночас прогностично менш сприятливі, бо відрізняються більшою інвазивністю, швидше дають метастази. Основний шлях метастазування – лімфогенний, хоча можливі гематогенні та імплантаційні метастази.

Рис. Схема лімфогенного метастазування раку прямої кишки.

Найчастіше спостерігаються метастази в печінку (при ураженні верхньо- і середньоампулярного відділів прямої кишки).

Рис. УЗД. Метастаз в печінку.

При ураженні відхідникового (анального) відділу можливі метастази в пахвинні лімфатичні вузли та легені.

Клініка. Симптоматика раку прямої кишки залежить від локалізації пухлини, форми росту, морфологічної структури і, звичайно, стадії захворювання.

Найчастіший симптом – наявність патологічних виділень із прямої кишки. Домішки крові в калі, яка з’являється перед або під час дефекації, спостерігається в 75-90 % хворих. Виділення крові пов’язане з деструктивними процесами, які раніше настають в екзофітних пухлинах, та з морфологічною структурою недиференційованого раку. Здебільшого виділення крові на певний час припиняється, що заспокоює хворого і він не звертається до лікаря. Інколи за відсутності деструктивних змін у пухлині, що частіше спостерігається при ендофітних пухлинах, домішки крові в калі взагалі може не бути. Інші патологічні виділення (слиз, гній) також пов’язані із названими факторами і з’являються при розпаді пухлини і наявності запального процесу, що характерне для пізніших стадій.

Інша група симптомів – закрепи, зміна форми калу, поклики до дефекації – пов’язана з порушенням функції кишок. Ці симптоми спостерігаються не у всіх хворих і залежать від локалізації, форми росту, розмірів пухлини. Закрепи швидше з’являються при локалізації пухлини у звужених відділах прямої кишки (анальний, ректосигмоїдний відділи). Якщо пухлина займає півкружність кишки, то кал може бути у формі стрічки, при циркулярному рості – олівцеподібної форми.

Тенезми з’являються при стенозуванні пухлиною просвіту кишки з явищами непрохідності і свідчать про поширення процесу. Поклики до дефекації можуть бути часті (до 15 разів на добу), характерніші для раку ректосигмоїдного відділу товстої кишки. Однак близько третини хворих не скаржаться на порушення функції кишок.

Болі при пухлинах прямої кишки можуть мати різний характер і також залежать від низки причин. Періодичні переймисті болі в животі свідчать про кишкову непрохідність з локалізацією пухлини частіше в ректосигмоідному відділі. Після дефекації і відходження газів болі зменшуються або взагалі зникають. Постійні болі можуть бути наслідком місцевого поширення процесу з проростанням пухлини в навколишні органи і структури. При локалізації пухлини в анальному відділі прямої кишки болі з’являються і в ранніх стадіях. При локалізації пухлини в ампулярному відділі без поширення на навколишні структури хворі можуть не відчувати болю. У деяких хворих болі пов’язані з наявністю перифокального запалення в ділянці пухлини. Зустрічаються випадки, коли першими проявами захворювання є симптоми дизурії (часті сечовипускання, болі, кров в сечі), тому можна би виділити так звану дизуричну (циститну) клінічну форму раку прямої кишки. Це спостерігається при екстраорганному рості пухлини ректосигмоїдного відділу у бік сечового міхура.

Кишкова непрохідність спостерігається в 30 % хворих на рак прямої кишки.

Порушення загального стану хворих на рак прямої кишки виникають тільки при поширеному процесі. У початкових стадіях загальний стан хворих не змінюється. Висока температура пов’язана із запальним процесом навколо пухлини або метастазами в печінку, які є в 10-15 % хворих.

Для діагностики раку прямої кишки слід брати до уваги скарги, анамнез захворювання та вік хворих. Скарги можуть бути різноманітними, що зумовлено локалізацією, формою росту та морфологічною структурою пухлини. Тому наявність якогось одного симптому з боку прямої кишки (патологічні виділення, болі, порушення функції) викликає підозру на пухлину прямої кишки.

Слід зауважити, що злоякісні пухлини прямої кишки характеризуються повільним ростом і тривалістю анамнезу захворювання від появи першого симптому. Цей період коливається від кількох місяців до півтора року. Відомо, що для поширення пухлини від 1/4 до 3/4 окружності потрібно в середньому 18 місяців.

Поява симптоматики з боку прямої кишки у віці понад 50 років дає підстави запідозрити пухлину прямої кишки і вимагає відповідного обстеження.

Пальцеве дослідження прямої кишки є обов’язковим і незамінним методом діагностики раку прямої кишки. На жаль, значення цього дослідження часто недооцінюється. Беручи до уваги, що 75 % пухлин прямої кишки локалізується в нижньо- і середньоампулярному відділах, переважна більшість їх може бути виявлена при пальцевому дослідженні. При цьому визначається розмір пухлини, локалізація, наявність виразки, ступінь рухомості і стенозування кишки, відношення до суміжних органів. Пальцеве дослідження повинно передувати інструментальному ендоскопічному дослідженню. У жінок обов’язковим є вагінальне дослідження з метою визначити відношення пухлини до генітальних органів.

Ректороманоскопія дає змогу оглянути всю пряму кишку та частину сигмовидної на відстані 25-30 см вище від анального отвору. При цьому можна виконати біопсію. Важливе значення має ректороманоскопія для діагностики пухлин верхньоампулярного і ректосигмоїдного відділів, недоступних для пальцевого дослідження.

Іригоскопія має менше значення, але якщо неможливо провести ендоскопічне дослідження, вона є обов’язковим методом дослідження. При встановленому діагнозі іригоскопія доцільна для додаткової топічної діагностики та для виявлення супутньої патології кишок.

Важливим методом діагностики є ультразвукове дослідження.

Рис. Ендоректальне УЗД. Рак прямої кишки з параректальним метастазом.

Радіонуклідне сканування печінки вказує на метастази в печінку розміром понад 3 см, тому сумарна ефективність цього методу для виявлення метастазів становить близько 30 %.

Лапароскопія, своєю чергою, виявляє метастази в печінку менших розмірів, але на поверхні, доступній для огляду.

Ефективніший метод діагностики об’ємних утворів у печінці – комп’ютерна томографія, за допомогою якої можна точно визначити кількість, розміри та поширення метастазів.

Рис. КТ. Печінкові метастази колоректального раку.

Також за допомогою КТ чи МРТ діагностують ступінь поширення первинної пухлини за межі кишки.

Рис. МРТ. Пухлина прямої кишки.

Рак прямої кишки в ранніх стадіях (саnсег іn situ, І стадія) протікає без будь-яких симптомів або з незначними окремими симптомами. Тому діагноз у цих випадках може бути встановлений здебільшого тільки при профілактичних оглядах. Таким оглядам підлягають особи, що належать до групи ризику, зокрема, люди у віці 50-60 років. Основним шляхом виявлення пухлини прямої кишки є пальцеве дослідження.

Лікування. Для лікування раку прямої кишки застосовуються хірургічний, променевий та цитостатичний методи. Однак радикальним є тільки хірургічний метод лікування. Вибір виду операції залежить від локалізації пухлини в прямій кишці.

Вибір виду радикальної операції на прямій кишці залежить від локалізації пухлини і стадії.

В зв’язку з цим всі радикальні операції поділяють на сфінктерозберігаючі і без збереження сфінктера. До сфінктерозберігаючих операцій відносяться різні види резекції прямої кишки:

1) внутрішньоочеревинна (передня) резекція прямої кишки виконується при розміщенні пухлини на відстані 12 см і більше від ануса (верхньоампулярний і ректосигмоїдний відділи);

2) черевно-анальна резекція прямої кишки зі зведенням дистальних відділів ободової кишки виконується при пухлинах, розміщених на відстані 7-12 см від ануса;

3) резекція прямої кишки з закриттям наглухо дистальної частини і виведенням проксимального відділу на передню черевну стінку у вигляді ануса (операція Гартмана). Операція Гартмана проводиться при пухлинах, розміщених на віддалі 12-18 см від ануса у випадках кишкової непрохідності, перифокального запалення, а також у ослаблених осіб похилого віку.

Черевно-промежинна екстирпація прямої кишки (операція Кеню-Майлса) виконується при локалізації пухлини нижче 5 см від ануса і полягає у видаленні прямої кишки разом з анусом.

Рис. Формування одноствольної кінцевої сигмостоми при черевно-промежинній екстирпації прямої кишки чи обструктивній резекції за Гартманом.

Необхідно підкреслити, що питома вага сфінктерозберігаючих операцій на прямій кишці з приводу раку повинна неухильно збільшуватись, досягаючи 70-90 %. На сучасному етапі альтернативою черевно-анальній резекції і навіть черевно-промежинній екстирпації є низька передня резекція прямої кишки, яка виконується із застосуванням апаратів для формування циркулярних анастомозів (степлерів).

Рис. Зшиваючі апарати для формування міжкишкових анастомозів (степлери).

Лікування раку прямої кишки повинне бути комбінованим, яке полягає у проведенні передопераційної променевої терапії (середнім фракціонуванням дози – по 3 Гр протягом 10 днів з наступною радикальною операцією через 3 тижні).

Променеве лікування перед операцією застосовують при сумнівно-операбельних пухлинних методом дрібного фракціонування дози сумарно 40-50 Гр. Якщо після цього процес залишається неоперабельним продовжують променеве лікування до 60 Гр або поєднують з внутрішньопорожнинним опроміненням. Після радикального лікування п’ятирічне виживання становить 50-60 %.

Променеве та хіміо-променеве (з фторурацилом) лікування проводиться як паліативний метод при місцевому поширенні пухлини або при наявності протипоказань до операції. При показаннях, застосовується поєднане променеве лікування.

Хіміотерапія менш ефективна, ніж при раках ободової кишки, хоч її принципи відповідають таким, що викладені вище. У випадку невдалої спроби видалення пухлини іноді виконують катетеризацію верхньої ректальної артерії з подальшою регіонарною хіміотерапією. В ряді випадків вдається досягти редукції пухлини і перевести її в резектабельний стан.

Рис. Схема внутрішньоартеріальної хіміотерапії раку прямої кишки.

При первинно-нерезектабельному раку прямої кишки застосовують наступну тактику:

1. Передопераційна променева терапія – СВД 50 Гр разом з 5-фторурацилом по 500 мг через день, сумарно – 5 г.

2. Через 3-4 тижні – спроба операції.

3. При відсутності ефекту – паліативна хіміотерапія.

Догляд за колостомою. Найтяжчою категорією пацієнтів після операцій на товстій кишці є хворі з протиприроднім відхідником. Колостома є для пацієнта грубим втручанням в його життя, звички, трудову діяльність. Втрату можливості нормального випорожнення кишки природнім шляхом більшість хворих сприймає як надзвичайно ускладнюючу їх життя обставину. Такі пацієнти, як правило, пригнічені усвідомленням небезпечної хвороби, інвалідізуючою операцією, а також складністю керування актом дефекації. Тому розширення показань до органозберігаючих операцій є одним зі шляхів медичної реабілітації таких хворих. Швидкому відновленню працездатності хворих сприяє застосування глухого шва промежини після екстирпації прямої кишки. Впровадження при операціях зшиваючих апаратів зменшує число ускладнень і сприяє реабілітації цих хворих.

Неабияке значення має і психологічна підтримка таких пацієнтів. Полегшення їх участі, уважне ставлення до них, ретельний догляд за ними дозволять їм повернутись до звичного режиму життя і трудової діяльності. Спілкування з пацієнтами вимагає від медперсоналу особливого такту, терпіння. Необхідно перш за все вселити хворому віру у швидке видужання та повернення до повноцінного життя.

Наявність великих післяопераційних ран не повинно відволікати увагу від, здавалось би, невеликої пов’язки на колостомі. Пов’язка повинна бути м’якою, не тиснути на ніжну слизову оболонку кишки, марля повинна бути просякнута рідким вазеліном, гліцерином або індиферентною маззю, щоб запобігти присиханню до кишкового епітелію і накладених швів. При відновленні перистальтики і забрудненні калом лінії швів і шкіри навкруги стоми, проводиться обмивання слабким розчином перманганату калію або розчином фурациліну. Необхідно слідкувати, щоб калові маси не потрапили на лапаротомну рану. Її інфікування може призвести до нагноєння. Туалет колостоми і зміну пов’язок слід проводити по мірі необхідності.

Для зменшення негативного впливу на емоційний стан хворого появи першого некерованого стулу в ранньому післяопераційному періоді доцільно використовувати калоприймачі на клейовій основі, які забезпечують повну герметичність і виключають попадання калових мас на пов’язку.

При виникненні запалення на шкірі навкруги колостоми, яке проявляється гіперемією, припухлістю, болючістю, слід змазувати уражені ділянки цинковою пастою або пастою Лассара.

У пізніші строки, для кращого пристосування хворого до нових умов життя і формування керованого акту дефекації, необхідний постійний режим харчування (3-4 рази на добу, виключаючи вживання будь-яких продуктів у проміжках між прийомами їжі). При необхідності можливе застосування дієти з добавленням продуктів, які мають послаблюючу дію (червоний буряк, чорнослив, курага, кефір і т.і.). В окремих випадках, при стійких закрепах, виникає необхідність в підборі індивідуальної дози медикаментозних проносних середників. Велике значення має також підбір зручного калоприймача. Діаметр останнього не повинен значно перевищувати розміри колостоми, щоб уникнути забруднення шкіри навкруги кишки.

Рис. Хворий з калоприймачем.

Рис. Калоприймачі.

Для встановленням контролю за просуванням калу використовується система механічної очистки (іригації) товстої кишки за допомогою клізми. Метод іригації досить ефективний. Майже у всіх хворих відзначається регулярне відходження калу після клізми один раз на добу. Для цього використовується пристрій, який по формі відповідає рельєфу колостоми і фіксується до неї за допомогою поясу. В центрі пристрою є отвір, через який проводять катетер для введення води. Пристрій з’єднують з пластиковим мішком, в який з кишки разом з водою поступають калові маси. Катетер трубками з’єднують з гумовим мішком (аналог кружки Есмарха), який вміщує 1-2 л теплої води. Мішок з водою знаходиться на рівні плеча хворого. Із з’єднувальних трубок видаляють повітря і воду подають в катетер. Катетер змазують маззю і через отвір в пристрої вводять в колостому на глибину 7-10 см. Потік води регулюють спеціальним краником або затискачем. Подачу води припиняють одразу ж, як тільки з’являється відчуття наповнення кишки, біль або інші неприємні відчуття в животі. Деякі проблеми виникають при механічному звільненні товстої кишки через колостому. Як правило це пов’язано із закрепом і ущільненням калових мас. Вода, не потрапляючи в проксимальні відділи кишки, майже одразу виділяється назовні поряд із катетером. Процедура прискорюється, якщо застосовувати мильну воду замість звичайної. Іноді буває важко ввести катетер таким чином, щоб він не перегинався і перекручувався. Після введення всієї кількості води катетер видаляють з колостоми. Процедура завершується через деякий час, коли вода і калові маси через колостому з кишки виділяться в пластиковий мішок. Після завершення процедури на колостому накладають пов’язку з вазеліном.

Отже, медперсонал повинен приймати активну участь в навчанні хворих по догляду за колостомою і способам регулювання діяльності кишки. Причому постійне удосконалення моделей калоприймачів, способів накладання колостом (плоска колостома, колостома з магнітним пристроєм, із сфінктером сформованим із привідного м’язу стегна і т.і.) аж ніяк не применшують роль догляду медперсоналу за колостомою.

Використана література:

1. Вибрані лекції з клінічної онкології: Навч. посіб./ Бондар Г.В., Думанський Ю.В., Антіпова С.В., Попович О.Ю. та ін. – Луганськ: ВАТ «Луганська обласна друкарня», 2009. – С. 298-379, 232-297 с.

2. Галайчук І.Й. Клінічна онкологія. Частина І: Посібник. – Тернопіль. Укрмедкнига, 2003. – С 151-191.

3. Довідник з онкології / Шалімов С.О., Гріневич Ю.Я., Возіанов О.Ф. та ін.; за ред. С.О. Шалімова, Ю.А. Гріневича, Д.В. М’ясоєдова. – К.: Здоров’я, 2000. – С. 409-423, 435-444.

4. Комбіноване лікування хворих на рак ободової кишки: Монографія / С.О. Шалімов, О.І. Євтушенко, Д.В. М’ясоєдов, В.В. Приймак. – К.: Четверта хвиля, 2006. – 168 с.

5. Онкологія: Підручник. – 3-тє видання, перероб. і доп./Б.Т. Білинський, Н.А. Володько, А.І. Гнатишак, О.О. Галай та ін.; за ред. проф. Б.Т. Білинського. – К.: Здоров’я, 2004. – С. 284-321.

6. Рак в Україні, 2011-2012, Бюлетень Національного канцер-реєстру України, видання № 14 / Федоренко З.П., Гулак Л.О., Михайлович Ю.Й. та ін.; за ред. І.Б. Щепотіна. – Київ, 2013.

7. Шалімов С.О., Євтушенко О.І., М’ясоєдов Д.В. Сучасна діагностика і лікування злоякісних пухлин ободової кишки. Посібник. – Київ. Четверта хвиля, 2004. – 248 с.

8. Шалимов С.А., Колесник Е.А., Гриневич Ю.А. Современные направления в лечении колоректального рака: Монография. – К., 2005. – 112 с.

9. Щепотін І.Б., Ганул В.Л., Кліменко І.О. та ін. Онкологія. – К.: Книга плюс, 2006. – С. 229-294.

Підготував доц. М.І. Домбрович

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 767 | Нарушение авторских прав