АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

XII. К динамике образования некоторых синдромов

Приведем прежде всего несколько примеров.

Практическое значение точки зрения Эй и Руара можно проверить, применяя ее к состояниям возбуждения. Разграничение состояний возбуждения по клинически-нозологическому происхождению в дескриптивном отношении совершенно недостаточно. Так, мы находим «маниакальные» состояния возбуждения при шизофрении, «кататонические» — при мании и оба — при параличе. Часто бывает исключительно трудно отграничить пресенильные состояния возбуждения от параноидных и параноидные и пресен ильные — от депрессивных. С другой стороны, состояния возбуждения нельзя обозначать, как четко очерченные синдромы, потому что каждое из них связано с влиянием целого ряда различных сменяющихся или стойких синдромов, вследствие чего они приобретают то многообразный, то монотонный характер. Если мы проанализируем основную структуру состояния возбуждения, то увидим, что каждая форма возбуждения имеет только ей свойственную динамичность, а отсюда станут понятным и синдроматические свойства данного состояния возбуждения. Правда, при состояниях возбуждения фактор интенсивности играет преобладающую роль. Он связан с силой церебрального раздражения, которую несет с собой вредность, и с его распространенностью. Только абстрактно мы можем отделить динамическую интенсивность этого фактора от «глубины диссолютивного поражения» в смысле Джексона. От этой глубины зависит динамическая продуктивность состояния возбуждения, в смысле характера, разносторонности и «эволютивности» соответствующего синдрома. Мы не раз упоминали, что эта эволютивная динамичность убывает по мере того, как увеличивается «глубина непосредственного влияния вредности и становится глубже «диссолюция». Однако при состояниях возбуждения этот закон Джексона видоизменяется также и в зависимости от характера раздражения и синдромологической продуктивности, которые безусловно динамически связаны со степенью интенсивности возбуждения.

Проследим, например, три «маниакальных» состояния возбуждения различной степени интенсивности. Сколь различны наблюдающиеся при этом синдромы! При незначительной степени интенсивности в картине болезни преобладает патологическое основное настроение, проявляющееся как в самочувствии, так и в поведении больного по отношению к окружающему. Кинетическое возбуждение проявляется в нарастании беспокойства и ускорении всех моторных и ассоциативных актов: в совокупности это — непосредственное выражение болезненно повышенных жизненных, витальных чувств. «Маниакальный» стиль этого типа возбуждения выступает в общей динамике синдроматических образований ясно и определенно. При большей интенсивности — динамика уже другая. Психомоторный темп повышен; повышенная отвлекаемость приводит к тому, что становится невозможным достижение цели и завершение какого-либо моторного и психического процесса; вместе с тем моторика возбуждена сильнее аффекта, формы проявления которого поверхностны. Наступают картины маниакального беспокойства и «бесцельности» с вихрем идей. Снижается бывшая до того богатой продуктивность. Но «маниакальная личность» еще находится в центре этого возбуждения, и все синдроматические проявления соответствуют этой личности, являясь ее отражением. При высшей степени интенсивности маниакального состояния снова меняется динамика синдрома, и мы уже имеем перед собой «спутанную манию», как описал её Крепелин. Возбуждение уже не является выражением повышенных витальных чувств данной личности. Болезненные раздражения моторики достигают самостоятельной силы взрыва, и в картине маниакального поведения, и спонтанных движениях прорываются короткие замыкания и кататонические черты. Неустойчивость и вихрь идей достигают такой интенсивности, что разрывается непрерывность всех моторных и психических актов. Все моторные и психические акты становятся отрывочными-бесцельными и мгновенными; ни одно впечатление не перерабатывается, отношение к окружающей действительности изменчиво и почти грезоподобно. Аффект и витальное чувство утопают в хаосе двигательных и психических импульсов, непоследовательных, сменяющихся без всякой связи друг с другом. Так возникает маниакальная спутанность, часто совершенно сходная с истинным расстройством сознания.

Мы видим, что отказ от фактора интенсивности неизбежно усложняет синдромологическое понимание состояния возбуждения. Однако фактор интенсивности мы можем рассматривать только лишь в рамках, соответствующей «эволютивной динамичности» синдромообразования. Тогда, если мы будем исходить исключительно из степени глубины состояния возбуждения, мы получим следующую шкалу, идущую от легчайших к все более и более тяжелым степеням «диссолюции»:

1) Реактивно-психогенные состояния возбуждения. Они преобладают в болезненно лабильном аффекте, который при высших степенях интенсивности возбуждения даст сужение или помрачение сознания (чему благоприятствует конституциональная истерическая готовность). Общее возбуждение является синдроматическим выражением реактивного аффекта и тесно связано с личностью, которая проявляется и развертывается в нем. Этому соответствуют индивидуальное богатство и многосторонность, но в то же время единство синдрома.

2) Аутохтонно-аффективные состояния возбуждения. Сюда, относятся маниакальные состояния возбуждения, о которых мы уже говорили; далее — состояния возбуждения параноидных психопатов, состояния возбуждения при «острых параноидах» (Жислин); состояния возбуждения при эндогенных эпилептоидных расстройствах настроения и меланхолические возбуждения. Возможно, что «глубина» состояния возбуждения при двух последних группах больше, нежели при всех остальных. Но в этих двух последних группах фактор интенсивности играет главную роль в вопросе динамической продукции синдрома, затемняя порой до неузнаваемости «глубину действия» именно в том смысле, что с ростом интенсивности слабеют и уменьшаются пластичность и богатство синдрома. Следовательно, нельзя, относить расстройства к большой диссолютивной глубине, если, например, меланхолические возбуждения носят относительно монотонный оттенок, что, благодаря инстинктивному беспокойству и часто «органическому» страху, особенно при смешанных состояниях в инволюционных и пресенильных состояниях возбуждения, производит впечатление непродуктивного застывания. Решающим моментом для такого объединения состояний возбуждения этой ступени является то, что их основная структура, даже на высшей ступени интенсивности, носит характер функционального выражения болезненно возбужденного аффекта. В этом смысле общая синдроматическая продукция является единой, законченной и связанной с личностью. Отсюда становится понятной ее динамика.

3) «Онирические» состояния возбуждения. Мы берем понятие «ониризм» от Клода, потому что он лучше отображает состояние, чем термины «спутанность», или «аменция», или «делирантный». И здесь в основе лежит кинетическое и аффективное возбуждение, но кинетическое возбуждение является основным, и аффект только следует за ним. Если глубина «диссолюции» отграничивается этой первичной областью как при собственно гиперкинетических состояниях возбуждения, то вовлечение сенсориума. психики и состояния сознания является лишь следствием иррадиации. Однако, как правило, при аментивных и делириозных состояниях возбуждения нельзя говорить об одном этом элективном факторе. Существует по меньшей мере две, а может быть даже три предилективных области для прорыва возбуждения; гиперкинетика, сенсорная сфера и «_______ческая функция» в смысле Лермитта (причем мы указываем как на парадокс, что сон может явиться раздражающим фактором; но этот парадокс на примере летаргического энцефалита не кажется нам безосновательным). Как бы то ни было: явно бросается в глаза диффузная, энцефалопатическая окраска этой структуры возбуждения. Этому соответствует оглушенное или суженное состояние сознания (для которого существует целая шкала интенсивности). Эти состояния возбуждения уже не порождают чего-либо единого, цельного отображающего личность. С одной стороны, мы имеем дело с гиперкинетической бурей или с элементарным психомоторным беспокойством, которое лишь моментами подчинено психике, но само по себе в сочетании с сенсорным возбуждением порождает психизмы. Но психизмы эти при всем их богатстве и пестроте не связаны друг с другом и то появляются, то исчезают как обломки. Пластичность синдроматических образований и отношений к окружающему еще меньше, чем в предшествующих группах; связь с действительностью исчезает почти полностью.

4) Диссоциативно-парамоторные состояния возбуждения относятся к еще более глубокой ступени. Их главными клиническими группами являются кататоническое и галлюцинаторно-параноидное состояние возбуждения. Здесь уже психика не в зависимости от возбуждения, а сама по себе первично диссоциирована. Возбуждение моторики определяется первично дискинетическими механизмами: негативизм, персеверация и итерация. Отсюда монотонность моторных форм разряжения возбуждения, близкого к органическому. Точно так же искажение элементарных функций вводит в определенное русло также и возбуждение психической активности. Так же точно и параноидно-галлюцинаторное возбуждение не является аффективным выражением мучительных психотических переживаний. Если это бывает, то лишь в самых свежих случаях. Как правило, эти возбуждения обусловлены той же основной структурой, из которой вырастают как синдром психотические переживания. Возбуждение является корнем, а не следствием этого синдрома. Это та же диссолюция в течении мышления и понимания, то же обеднение действий, которые бывают при одностороннем, направленном к одной единственной теме, возбуждении, и этим суживается само психотическое содержание. Поэтому галлюцинаторно-параноидное возбуждение также монотонно, не связано с личностью, вербигерационно-диссоциировано.

5) Как наибольшая глубина «диссолюции» должны рассматриваться все те «конвульсивные» состояния возбуждения, которые протекают по твердым физиологическим, нейродинамическим законам. Они соответствуют глубокому расстройству церебральной деятельности, при котором психическое совершенно исчезает или же выявляется попутно при разрядах раздражения без особой пластичности и отступает на задний план перед конвульсивным органическим общим состоянием возбуждения.

Ценность структурно-динамического рассмотрения синдрома оказывается еще во многих других областях, где нет ни клинически, ни формально-дескриптивно достаточной ясности в отграничении основных черт проявления синдрома. Мы могли бы привести еще пример и именно из особенно трудно доступной области формальных расстройств взаимосвязей мышления.

Клиника отличает эти расстройства от расстройств мышления при истинной органической деменции. В последнем случае продуктивность мышления в каждом отдельном акте недостаточна и понижена. Этого не бывает при формальных расстройствах взаимосвязей мышления. Здесь больной не лишен способности продуцировать данную мысль; расстройство относится к течению и последовательности мыслительных связей или ассоциаций. Отсюда возникает ряд различных синдромов, из которых мы здесь упомянем о вихре идей, рассеянности, разорванности, спутанности, распаде мышления и шизофазии. (Более легко определяемые симптомы — «ментизма», торможения мышления, шперрунги, изъятия мысли и «сделанных мыслей» мы здесь не рассматриваем). Клиника отграничивает эти синдромы, поскольку одни из них относятся к маниакально-депрессивному кругу, как вихрь идей; другие синдромы характеризуются их шизофренной окраской.

Но это клиническое отграничение не всегда покрывается психопатологической сущностью. Исходя из психопатологической характеристики синдромов, мы находим вихрь идей (равно как ментизм и торможение) часто при шизофрении; еще чаще встречаются синдромообразования, где трудно решить должны ли мы их характеризовать как вихрь идей или как разорванность. Разорванность, особенно распад мышления — частые явлении при органических процессах. При экзогенных картинах типа аменции состояния расстройства мышления характерны тем, что они лежат «между» вихрем идей и рассеянностью. Странский указал, что при определенных экспериментальных условиях здоровая личность может дать речевую продукцию, которую не отличить от разорванности и шизофазического синдрома.

Но психопатологическое отграничение формальных расстройств взаимосвязей мышления удовлетворяет нас столь же мало, сколь и клиническое. Чтобы не расширять здесь этого вопроса, достаточно указать на следующее: если сравнить стенограммы речевой продукции при различных состояниях, то почти никогда нельзя получить отчетливых данных (за исключением шизофазии). Различные состояния могут дать одинаковые протоколы: рассеянность, разорванность, вихрь идей, распад мышления. Шизофазические протоколы напоминают подчас парафазические. Таким образом, разграничение отдельных синдроматических состояний, как правило, оказывается возможным только с помощью теоретических представлений о мышлении и его взаимосвязях. И эти вспомогательные теоретические представления часто различны у разных психопатологов. Каждый наблюдатель «уточняет» своего предшественника. Так вихрь идей последовательно характеризовался как расстройство внимания (Циен — «расстройства Vigilitat и Tenacitat»), расстройство «представления цели» (Липман), расстройство «ассоциаций» (Ашафенбург) и расстройство «установок» (Леви-Зуль). Наконец Л. Бинсвангер вообще сомневается в возможности объяснить вихрь идей с психологически описательной точки зрения и «обнаруживает» «метафизически-антропологический» момент в этих расстройствах! Или шизофазический синдром, который объясняют как аффективный, ассоциативный, «символический» и психомоторный (Тучек, Бран, Метте, Менингер, Паунч и др.), и, наконец, школой Клейста (Флейшгаккер) рассматривается как форма афазического расстройства, хотя совершенно очевидно, что сама по себе речевая продукция как в области понимания, так и в моторике совершенно невредима (Сепак, Уейт, Керси, Дельмон и др.).

Толкование и отграничение этого синдрома не вполне достигает возможности определить эту основную структуру с полной ясностью. Эти структуры являются результатом не одинаковых динамических взаимодействий расстроенных психических функций. Естественно, что мы не можем здесь решить в полном объеме задачу анализа этих основных структур для каждого синдрома формального расстройства мышления. Мы можем установить лишь некоторые линии динамики, которые намечаются при современном состоянии наших знаний, сообразно каждой из этих основных структур.

Легче всего сделать это при вихре идей. «Целевые представления» здесь вовсе не должны первично отсутствовать, поскольку «цель» при отдельных, изолированных актах мышления появляется особенно быстро и отчетливо. Но «придерживаться» этой цели, как единственной и неизменной в течение данного акта мышления, становится затруднительным. Наступает «уплощение» типа ассоциации, но это лишь вторичное, последующее явление, благодаря чему затрудняется возможность придерживаться одной цели во времени («ситуация задания» экспериментальной психологии), вследствие «расстройства внимания» в смысле повышенной отвлекаемости. Но это лишь другое обозначение затрудненности фиксирования на одной цели. Что значит «внимание» в смысле психизма — неясно. Фактические наблюдения тонут в терминологии. Или: вторжения, нарушающие целенаправленность мышления идут от аффекта. Несомненно, маниакальный аффект окрашивает часто содержание продукции и дает направление ассоциации. Но существует также депрессивный вихрь идей и вихрь идей ведущего аффекта, например, при гиперкинетических психозах, при кататонии, даже в начальных состояниях маниакальных кризоподобных форм энцефалита и при паралитическом возбуждении. Следовательно, аффект не является основным динамическим фактором в основной структуре вихря идей. Остается только динамический фактор общего мозгового возбуждения. Мы очень часто встречаемся с ним при самых разнообразных моментах. Но, как правило, это не является достаточной динамической детерминантой вихревого мышления; т. е. мы находим эти явления клинически без продукции вихря идей в узком смысле. Следовательно, для того чтобы понять динамическое влияние возбуждения на возникновение вихря идей, необходима дифференциация форм церебрального общего возбуждения. Возбуждение является вместе с тем расторможением, и несомненно, что вихрь идей является фактором растормаживания. Но, как указано экспериментальными работами школы Крепелина, дело идет, во всяком случае, не об «облегчении» или «ускорении» мыслительного процесса в объективном смысле (Ашаффенбург, Вирома), Быстрота смены представлений является результатом субъективной невозможности их удержать, но никак не следствием ускорения активных темпов. Несомненно, дело обстоит так, что возрастает значение всех новых внешних и внутренних раздражений. Вирсма по методу Гейманса показал, что при сменяющихся экспериментальных световых раздражениях повышается «первичная функция». Это значит, что каждое новое раздражение быстро и внезапно активирует и захватывает воспринимающие функции и также внезапно исчезает. Перемещения сенсорных влияний в мо-

усиленным выразительным движениям мы подмечаем, что налицо интерметаморфоз, в смысле Вернике. Но уже Вернике подчеркивал, что эта повышенная зависимость моторной реактивной готовности от сенсорных раздражений есть явление иррадиации, при котором всегда должна предполагаться в качестве первичного момента повышенная психомоторная возбудимость. Для возникновения вихря идей иррадиация, несомненно, и является первоначальным нейродинамическим фактором. Во всех случаях, где наступает вихрь идей, существует психомоторное состояние возбуждения с повышенными, легко вызываемыми и трудно регулируемыми иннервационными импульсами. Это имеет место не только при маниакальном вихре идей, но также и при гиперкинетических кататониях с вихрем речи, при депрессиях с вихрем идей и т. д. Эти импульсы распространяются также и на речевую моторику, на прецентральную моторику движений глаз («отвлекаемость», повышенная готовность внимания) и на близлежащие области прецентральной «мыслительной моторики» (поля 10 и 46 по Бродману). Как внешние раздражения, так и чувства и ощущения, идущие из психомоторных и речевых возбуждений, действуют на психомоторное возбуждение как повышающие и провоцирующие факторы и со своей стороны непосредственно дают моторно-речевые импульсы. Таким образом, основной нейродинамической чертой в структуре вихря идей является гиперкинез мыслительных, речевых и экспрессивных моторных импульсов. Если проприоцептивные источники раздражения стоят на первом плане, то мы говорим о «внутреннем» вихре идей при «внутренней отвлекаемость». То, что маниакальный аффект овладевает этим динамизмом и образует вместе с ним «структуру», не требует дальнейших объяснений.

Понятие «внутренний вихрь идей» приближается уже к рассеянности. Как известно, рассеянностью называют все явления недостаточности внимания и расстройства взаимосвязей мышления, которое происходит благодаря «внутренней отвлекаемости». Такая «внутренняя отвлекаемость» может возникнуть из процпроцептивно-сенсорных и аффективных механизмов, которые имеются при мании с вихрем идей. Один наш больной Дем. говорил о течении своей «внутренней» мании с вихрем идей следующее:

«Я переживал в своем повышенном настроении все то, что рисовал себе в фантазиях; всё протекало очень быстро и не доводилось до конца. И все это происходило с сознанием того, что это как бы игра, что я играю сам с собою. Чаще это были любовные сцены, знакомства, сватовство и т. п. и то, что я должен был тогда говорить. Это было так реально, что соответственно изменялись мимика и жесты. Если со мной разговаривали, то я, хотя и отвечал, но непроизвольно вплетал в ответы слова из этих сцен. Я должен был поэтому говорить странные вещи как рассеянный».

Рассеянность имеет «структуру», подобную вихрю идей при «внутренней отвлекаемости». Но динамически эта структура возникает иным путем. Мы уже знаем о том, что рассеянность в общем не сопровождается повышением моторных и речевых импульсов, «потребностью в речевых высказываниях» и обнаруживает не повышение, а наоборот, понижение экспрессивной моторики и замедленность «психического темпа». Что препятствует возникновению последовательного мышления? Это от случая к случаю различно: аффективный комплекс, работа над определенной «внутренней темой» или умственное переутомление препятствуют более продолжительной, понятной и проработанной направленности мышления на внешние ситуации. От рассеянности, особенно при умственном переутомлении идут переходы к разорванности и дальше к спутанности (не в структурном, но в описательном смысле).

Разорванность (Zerfahrenheit) имеет, общим с рассеянностью то, что при ней также отсутствует направленность на внешние ситуации, к цели и задаче мысли. Но эта недостаточность имеет по меньшей мере два компонента: вторичный и первичный. Из вторичных компонентов мы коротко перечислим лишь некоторые: аутизм препятствует влиянию внешних раздражений на мышление и речь. Содержание психоза может придавать восприятию и работе мысли определенную окраску, вследствие чего разрывается и извращается взаимосвязь мыслей что проявляется в характера речевого, символического стереотипного выражения. Амбивалентность разрывает замкнутость строения мысли и речи, благодаря мгновенно возникающим противоречиям. Апатия ослабляет устойчивость и энергию в осуществлении мыслительных взаимосвязей. Наконец, больной часто не имеет никакой потребности в том, чтобы быть понятым своим слушателем и почти никогда не сознает того, что слушатель его не понимает. Важнее, однако, первичный динамический компонент разорванности. Он состоит в том, что кататонические психомоторные импульсивные расстройства проявляются и в строении «моторного мышления», т.е. в «движении мысли вперед» к цели; то же, естественно, происходит и с речью, которая становится шизофазической. Дело идет о перерывах, шперрунгах, пропусках и стереотипиях в мышлении, о тенденции к персеверации, повторениям и о застывании, и, наконец, об импульсивных типах «короткого замыкания», об автоматизмах, в смысле Жане и Сегла. К этим моментам и их связи с другими процессуальными первичными расстройствами мышления мы еще вернемся при изучении распада мышления и шизофазий. Разорванность является следующим звеном между структурой рассеянности и легкими степенями распада мышления.

Распад мышления в своей динамике должен рассматриваться в связи с шизофазическим синдромом. Последний построен на распаде словесного мышления, и этот распад мышления находит свое выражение в шизофазической речи. Но, поскольку распад личности мы можем понять только по его речевому выражению, мы не можем рассматривать его отдельно от шизофазического синдрома. И обратно, конечно, наряду с распадом мышления стоит целый ряд других моментов, которые определяют структуру этого синдрома. Шизофазия покоится на распаде мышления, но этим не исчерпывается ее структура. Распад мышления, со своей стороны, не является специфическим шизофреническим симптомом! Это общий дефект — симптом. Как таковой, он имеется и при шизофренических исходных состояниях. Шизофазия, напротив, является специфическим шизофреническим синдромом. Хотя она и покоится на неспецифическом распаде мышления, но те и другие моменты, которые придают ей продуктивную динамичность и обусловливают своеобразие ее структуры, вырастают из шизофренического процесса и своеобразия шизофренически измененной личности. Здесь оказывается правильным и особенно ясным джексоновское разделение на «диссолюцию» и «эволюцию». Минус-синдром — диссолюция — это распад мышления; эволюция, являющаяся позитивной или суперпозитивной структурой, которая вытекает отсюда, и есть шизофазический синдром. Особый характер этого шизофазического синдрома и его динамичность зависят от степени глубины диссолюции, от глубины распада мышления. Поэтому на глубочайших грубо органических ступенях распада мышления, например, при глубоком сенильном или артериосклеротическом слабоумии, мы не встречаем уже «продуктивной дисфазии», так как здесь уже ослаблена суперпозитивная активность и продуктивность эволюции. Мы встречаем здесь просто обеднение. Легкие степени распада мышления, когда они появляются в рамках шизофрении — вызывают шизофазические явления. Они в своей продуктивности, свойствах и динамичности определяются глубиной «диссолюции». Чем менее глубока диссолюция. тем богаче оформление и индивидуализация шизофазии, С другой стороны, не каждый распад мышления, а только распад мышления при шизофрении, дает шизофазию. Ибо только при шизофрении имеются эти «другие моменты», которые придают «эволютивному синдрому» шизофреническую специфичность, ту специфичность, которой еще нет в распаде мышления.

В речи, в частности, и в шизофазической, всегда проявляется, вместе с тем, и интеллектуальная активность, интеллектуальный уровень, своеобразие. Следовательно, шизофазия всегда свидетельствует о распаде интеллектуальных взаимосвязей. С другой стороны, этот интеллектуальный распад, благодаря своим средствам выражения, становится шизофазией. В этих средствах выражения, равным образом, может иметь место даже специфическое шизофреническое расстройство, безразлично — идет ли оно от аффекта или от психомоторики. Расстройствами (которые мы до того называли «другими моментами») разбиваются прочные отношения между интеллектуальным содержанием и речевым выражением. В результате, связи мышления следуют другой динамике, нежели речевые связи. Возникает «идео-вербальная бессвязность» (Клод). Без дальнейших рассуждений мы можем принять, что эта «идео-вербальная бессвязность» невозможна при сохранности мыслительной активности. Где она есть, там есть уже и распад мышления, как таковой. Практически обе формы распада — распад мышления и распад связи между мышлением и речью — вообще неотделимы друг от друга. Обе эти формы образуют основную шизофреническую структуру дефекта. Ибо если распад мышления является неспецифическим дефектом, то идео-вербальная «дискордантность» (Chaslin) связана с шизофренией как с процессом.

В дальнейшем мы будем говорить о шизофазии как о прямом выражении распада мышления (учитывая, что в дальнейшем к этому еще присоединяется развитие шизофренического синдрома как такового). Если мы рассмотрим распад мышления и речи под этим углом зрения, то должны будем выделить три предварительных степени глубины «диссолюции»:

1. Высоко дифференцированные отдельные функции мыслительной и речевой структуры грубеют, уплощаются или снижаются. Но при этом остаются сохранными и мышление и разговорная речь.

2. Распад мышления в сфере собственно шизофазии.

3. «Обеднение мыслительного акта» (Майер-Гросс). Распад связующих и направленных форм активного мышления, «аморфность» мышления (Кронфельд) и, параллельно с этим, утеря смысловой связи в фразах, разрушение грамматических и синтаксических форм речи. При этом остается лишь тенденция к речевым, лишенным смысла, выражениям и мнестически не нарушенный запас слов (в смысле зачатков речевой иннервации, которые возбуждаются по схеме условного рефлекса) — «аморфность речи» (Дельмон).

Здесь мы рассматриваем вторую группу, собственно шизофазии. Ее дескриптивно-клинические признаки общеизвестны: отсутствие связи между фразами или частями фраз, манерность или стереотипия речи, причудливость речевых выражений, ответы мимо, ритмизация, фотографирование, неологизмы, «глоссолалия», («глухая речь» французских авторов), речевая окрошка, вербигерации. С первого взгляда уже заметно, что в этих формах речи выступает нечто большее, чем разорванность мышления, а именно динамическое влияние шизофренического аффекта, параноидных структур и, прежде всего, психомоторно-кататонического импульса на речевые взаимосвязи. Но одних этих моментов без диссоциации мышления опять-таки недостаточно для того, чтобы образовать шизофазический синдром. Этот вопрос много раз обсуждался в литературе. Глоссолалия, по мнению Якоби, покоится на экстатических аффектах; уже Кальбаум указывал на кататоническую природу этого синдрома. Речь мимо представляет собою речевую форму негативизма. Как в манерностях, так и в письме шизофреников превалируют аутистические параноидные и кататонические черты. Означает ли это, что здесь расстроена только речь, а не разорваны ли вместе с нею и взаимосвязи мышления? Для большинства исследователей ясно, что основой речевого расстройства является расстройство мышления (Гейльбройер, Странский. Пферсдорф). Другие авторы рассматривают расстройства речи и мышления, как нечто единое, не отличая, — лежит ли в их основе расстройства речи или мыслительных связей (Менингер, Тучек, Паунч). Однако некоторые авторы или вообще оспаривали расстройства мыслительных взаимосвязей или рассматривают речевое расстройство как изменение «стиля речи», например: Метте, Сенак, Керен, Лини Брейэн. При этом характерно, что первые четыре автора брали для изучения высоко одаренных в прошлом больных, у которых речь была исключительна стилистически своеобразна, причудлива, манерна, «обладала повышенной выразительностью» (Метте) и часто была ритмизирована так, что возникал и вопрос об отношении ее к поэтической продукции; Лини Брейэн хотя и использовал большой материал обычных случаев, но исключительно в отношении неологизмов. Его результаты не внесли определенности в вопрос о расстройстве мышления. Среди 800 случаев шизофрении автор в 40 случаях видел неологизмы. 27 случаев были галлюцинаторно-параноидными шизофрениями и только один был чистым кататоником. Автор полагает, что «образование неологизмов скорее соответствует определенному типу личности больного, чем подгруппе или стадии процесса». Отсюда французские авторы делают вывод, что за неологизмами стоит не расстройство мышления, а «индивидуальный стиль речи». Мы вернемся еще к проблеме стиля, но, во всяком случае, это заключение, конечно, чересчур широко, что явствует из того, что синдром этот особенно часто наблюдается у бредовых больных. Французы, особенно Телье и Керси, стояли на следующей точке зрения. Если нам, как слушателям, шизофреническая речь кажется «бессмысленной» или «непонятной», то отсюда еще не следует, что она действительно не имеет никакого смысла. Больной знает, что он хочет сказать; для него речь имеет определенный ясный и связный смысл. Расстроен лишь способ выражения. (Телье даже прямо говорит о «псевдобессвязности»). Он допускает при этом, что мышление больного идет как бы своими путями, обусловленное своеобразными шизофреническими переживаниями, которые нельзя передать обычными оборотами речи. Это особенно относится к бредовым переживаниям, аутизму и своеобразному аффекту. Метте подхватывает эту мысль. Он считает, что шизофреническая речь и письмо, особенно легкие степени шизофазии, поражают особенным остроумием, особой «глубиной» мышления, «индивидуальным оттенком» аффекта (ритмизация). Сенак говорит, что эти реакции личности на шизофазическое состояние требуют часто новой «импровизированной» организации понятий, для того чтобы они могли быть выражены в речи; они требуют, чтобы больной прибегал к иррациональным индивидуальным понятиям и определениям. Это вторичное изменение «стиля мышления» объясняется возвращением к логически-архаическим, аффективным взаимосвязям, как это утверждалось прежде (Рейсе, Шильдер и Шторх). Но и здесь мы наблюдаем своеобразное противоречие. Часть авторов (Шторх. Метте, Выготский) говорит о «конкретном», правда понятийно — недостаточном, но зато непосредственно охватывающем отдельные переживания процессе мышления. Другие — Пферсдорф, Пиунч, Дельмос — указывают наоборот на чрезмерное обобщение и абстрагирование понятий, идущее вплоть до полной неопределенности, вплоть до утери смысла речи. Наблюдения этих авторов гораздо более оправдываются материалом шизофазии, нежели наблюдения их противников. Но эти авторы говорят о деградирующем моменте, об обеднении остроты мышления, снижении мыслительной функции. А это уже никоим образом не может быть объяснено «аутизмом», «аффектом» или «стилем».

Прежде всего, должно быть установлено, что «понятность» и «непонятность» шизофренической продукции вообще не может быть критерием за или против существования распада мышлении. Возражения Телье методологически недостаточно обоснованы. Если мы, как слушатели, не понимаем смысла шизофренической речи, мы никак не можем узнать, есть ли вообще какой-либо смысл в речи больного или его совсем нет. Следовательно, мы не можем считать, как это сделал Телье, что смысл существует. Фактически же мы много «понимаем» и из совершенно шизофренической речи, из асинтаксической словесной окрошки. Это происходит потому, что слова имеют коммуникативное значение. И раз такие слова произносятся, то они и приводят нас, хотя бы приблизительно, к смыслу того, что хочет ими выразить больной. Отсутствует же единый последовательный смысл в сочетании слов. И за этим недостатком фактически стоит распад взаимосвязей мышления. Возможно, в отдельных случаях, что больному, хотя бы в начале его речи, смутно представляется какой-то смысл, но он не может его вложить в соответствующие мыслительные связи. И это состояние распада мышления отражается и в речи. Разумеется, этим распадом характеризуются разнообразные привнесения в речи. Пример шизофренического распада мы видим в случае, прекрасно анализированном Керси. В шизофазической продукции больного — лирического поэта, — по мнению автора, всегда заключался оригинальный смысл. Этот смысл то был понятен нам, то совершенно непонятен. Но он был всегда, как полагает Керси. Автор, правда, не говорит, откуда он узнал о существовании этого смысла, коль скоро и речь и смысл оставались для него непонятными. Многочисленные неологизмы являются просто лишенным смысла «мелодическим фаршем» в стихах; больной компенсаторно дает избыток бессмысленных слов и оборотов. И больной понимает конкретное, в смысле Шторха, но у него это обстоятельство затушевывает фактическую неопределенность взаимосвязей мышления.

Мы понимаем согласно мнения Уайта распад мышления, как «регрессивное изменение» строения функций. Такое строение идет по исторически разливающимся ступеням. Мы можем принять, как Дельмон. три таких ступени, причем, правда, в отдельных случаях шизофазии часто одновременно существуют признаки всех трех ступеней снижения мышления:

1. «Слабость интеграции», т. о. пониженная способность уяснения значения и отношений, и в силу этого «беспорядочность в понятиях и взаимосвязях». Это получает шизофазическое выражение в «пустой», неопределенной по содержанию, разорванной речи, за которой нет никакого ясного смыслового содержания.

2. Расплывчатость или разорванность ассоциативных связей; особой формой этого является идео-вербальная диссоциация.

3. Самая глубокая степень распада мышления, которой соответствует речевая окрошка. Однако эти ступени снижения придают речевому выражению лишь очень незначительную динамичность и специфичность. Эти свойства, а с ними и индивидуальный «шизофренический стиль», проистекают из моментов шизофренического процесса, которые влияют на речевую моторику. Эти моменты влияют также на активность «движения» распавшегося мышления, на организацию связей мышления, в шизофреническом смысле.

На переднем плане здесь также стоят три момента шизофренической динамики:

1. Шизофреническая аффективность: амбивалентность, парадоксальные аффективные вспышки, колебания и т. д. Характерно, что шизофрения обычно не проявляется при совершенно нейтральных вопросах и ответах из повседневной жизни. Она выступает лишь, когда затрагиваются аффективные комплексы и личные переживания больного.

2. Психомоторно-кататонические динамизмы: персеверации и стереотипии, шперрунги, манерность, негативизм, итерации, короткие замыкания и гиперкинезы. которые выявляют свое динамическое действие в моторике движений, мышления и моторике речи одновременно.

3. Аутизм, диссоциация в отношении больного к окружающей действительности; сюда относятся и случаи бессвязного стереотипного бреда с отдельными фиксированными переживаниями.

При наличии распада мышления из этих динамических факторов могут быть на самом деле получены элементы индивидуального, продуктивно-шизофазического «стиля речи». Если мы теперь рассмотрим знаменитую схему Хэда, то, применительно к нашей области, мы сможем отметить следующее:

1. Расстройство названий. Мы находим здесь неологизмы и «частные» слова и значения, или комбинации слов, в которых проявляется «интеграционная слабость мышления» в связи с параноидными переживаниями и кататонической манерностью речевой моторики. Одновременно мы находим здесь преобладание определенного вида слов, например, существительных. Правда, объективно это является лишь моментом стиля, но это не обусловлено никакими требованиями «индивидуального стиля», а является показателем обеднения запаса слов (Пферсдорф), особенно в связующих и определительных понятиях, это «минус-расстройство», которое мы знаем, как обеднение активности в движении мысли (Aktverarmung).

2. Вербальные расстройства. Здесь господствует кататоническая динамика. Ею обусловлена вербигерация слов и слогов, артикуляционные и фонетические искажения, ритмизация и аллитерации. Отсюда же вытекает «мелодический фарш» Керси, бессмысленные неологические слова или слоги, которые служат лишь тому, чтобы придать ритм, или плавность, или манерность речи. Немецкие авторы указывают на то, что эти элементы речи имеют особую «стилеобразующую силу». Поэты также пользуются этим стилем и не будучи душевнобольными. Поэтому появление этих элементов немецкими авторами рассматривается как индивидуально-аффективное свойство (Метте). Мы вовсе не оспариваем того, что при шизофазии, в частности в кататонической манерности, могут проявляться аффективные моменты. Клинически мы совсем не так уж редко именно в манерном поведении находим «шизофренический юмор» (Майор-Гросс) и игривость. Это относится и к речи. Однако нам кажется неправильным, кода за этими аффектами, доходящими до пошлой веселости «синдрома дурашливости», забывают о самом главном — о гиперкинетически-паракинетическом расстройстве. Тот, кто считает вербигерацию, эту интенсивнейшую степень вербально-кататонических расстройств, только аффективным феноменом, то, значит, закрывает глаза на формальный и моторный характер этого расстройства. Здесь непосредственно видно, как распад мышления развязывает кататоно-моторную динамику, в которой аффект или совершенно отсутствует или выступает как вторичный нюанс.

3. Синтактические расстройства. В бессвязности строения фраз, в неправильных или бессвязных соотношениях частей речи, вплоть до речевой окрошки, непосредственно проявляется особенно глубокий распад мышления. Это, собственно, не оспаривается ни одним автором. Эта форма шизофазии послужила для Клейста поводом поставить шизофазические расстройства в известную близость к органическим афазиям. Нельзя, однако, пройти мимо того, что на основе распада мышления развивается вербальная динамика кататонической характера, которая придает этим шизофазиям их специфические свойства, их «стиль», в отличие от жаргонных парафазии. В последних часто преобладает «телеграфный стиль», благодаря неспособности дать синтактическую структуру. В шизофазии же господствует стиль синтактических разрывов и осколков: фразы не становятся короче, но сплетаются друг с другом крайне запутанно, изобилуют синтактически бессмысленными включениями, которые неожиданно обрываются. Здесь, помимо дефектов мышления, имеет место фактор продуктивности, кататонической импульс моторики речи, с его динамическими искажениями.

4. Семантические, т. е. смысловые, расстройства. Здесь играют роль уже упомянутые вышединамические моменты построения речи, как, например, аутизм и шизофренический аффект, параноидное содержание и кататоническая манерность. Ими также определяются «стилеобразующие» моменты шизофазии. Метафоры, часто причудливые символизмы, совершенно абстрактно-диффузные или конкретно искаженные формулы основаны на «слабости интеграции» мышления и вносят в речь свой односторонний, но характерный акцент. Пферсдорф особенно указывал на бессмысленные или символические «интерпретации» от простой вербигерации до речевого значения. Один больной, по фамилии Тишбейн, говорил: «Тиш-бейн» (ножка стола), что значит — стол, письменный стол, обеденный стол, и ноги, две ноги, три или четыре ноги, еще больше ног» и т. д. Бран дал превосходные примеры символической интерпретации: буква «обозначает» одновременно и число, и целый ряд слов (начинающихся с этой буквы), и одного из врачей больного. Пользуясь этими значениями, символическая интерпретация создает особые связи.

Если мы на этом остановимся, то придем к следующим результатам: шизофазии основаны на распаде мышления; начинаясь с разорванности, он спускается все ниже и становится неспецифическим. Этот распад мышления растормаживает на каждой отдельной ступени с различной динамичностью кататонические динамизмы речевой моторики. Шизофазия, таким образом, является кататонической активностью речевой моторики при распаде мышления.

Все расстройства взаимосвязей мышления, которые мы рассмотрели, начиная от вихря идей и кончая шизофазическим синдромом, различны по своей структуре; но один основной момент является общим для всех: все они обусловлены различными расстройствами мыслительно-речевого «движения» в смысле «активности», центр которого составляет психомоторный фактор. Поэтому при всех этих расстройствах никогда не бывает глубоко нарушено восприятие и понимание. Столь же мало, в противовес органической деменции, расстроен отдельный изолированный акт мысли, как таковой. Расстроена последовательная взаимосвязь мышления; на место ее выступает новая, в разных случаях различная, искаженная психомоторная динамика. Мысль и речь динамически ведут себя так же, как телесная моторика, жестикуляция и поведение. Иначе дело обстоит при последнем синдроме расстройства мышления, которые мы здесь разбираем,— при спутанности, аментивном типе расстройства взаимосвязей мышления. Под этим определением мы понимаем такой синдром, который возникает как при инфекционно-токсической аменции, так и при шизофрении, при известных психозах, стоящих близко к маниакально-депрессивному кругу, при психозах в течении летаргического энцефалита, при опухолях и т. д. Уже Крепелин сказал об аментивном синдроме, что «хотя он чаще и является формой проявления маниакально-депрессивного психоза и «Dementia praecox», но остается еще небольшая группа случаев, которые развиваются после инфекционных заболеваний». Оставив в стороне вопрос дифференциации этого синдрома с нозологически-клинической точки зрения, мы все же в праве сказать, что спутанность как расстройство мышления всегда выступает в рамках анормального общего состояния, в форме оглушенности или «расстройства сознания» онейроидности (Майер-Гросс) или «диссоциативного ониризма» (Барток). Мы не дифференцируем эти общие состояния; Майер-Гросс уже сделал это в цитированной нами работе. Мм ограничимся лишь своеобразными расстройствами мышления при этих состояниях — спутанным мышлением. Майер-Гросс выдвигает на передний план этого расстройства мышления два момента: с одной стороны, незаконченность, беспокойство и неуверенность активного воспринимающего мышления; с другой, — склонность к сценоподобным объективным переживаниям объединенных сенсорных элементов. Первый момент он называет «распадом образов». Следовательно, в спутанности, в первую очередь, расстроена воспринимающая, усваивающая рецептивная переработка, понижены те функции, которые выполняют ориентацию в окружающей действительности. Напротив, как показывает второй момент этого расстройства, (по Майер-Гроссу), течение спонтанных мыслей, сплетение активных мыслительных образований как таковых первично не нарушается. Эта сторона мышления нарушается исключительно вторично расстроенным рецептивным мышлением. В результате спонтанное мышление, это «моторное» стремление вперед потока мыслей, лишено всякой опоры и руководства, оно не опирается на переработку впечатлений реальной действительности. Она, таким образом, течет впустую или в сфере фантастики.

Существует, однако, как указывает «склонность к сценоподобным образованиям», тенденция к развитию последовательного синтеза. Существует не только эта тенденция, но мы часто даже наблюдаем в аментивной спутанности, что больной смутно отдаст себе отчет в том, что синтез ему не удается, несмотря на субъективные усилия. Отсюда — чувство растерянности, беспомощности. На этой тенденции к синтезу, в которой проявляется первичная сохранность активного движения мысли, и на этой растерянности основаны прогностически благоприятные динамические моменты. Им соответствует тот клинический факт, что аментивные и онейроидные состояния при шизофрении указывают на тенденцию к ремиссии. Там, где при шизофрении наблюдается растерянность, она не является, как это часто полагают, результатом бессвязности. Она или вытекает из спутанности, тогда она прогностически благоприятна; или она возникает по типу, описанному Вернике как самовосприятие синэстетических переживаний, или как психомоторный первичный шизофренический симптом. Или же она возникает из шизофренического чувства значимости в рамках галлюцинаторно-параноидной структуры. В обоих последних динамических взаимосвязях она прогностически неблагоприятна.

Спутанность мышления покоится, следовательно, на динамической несоразмерности, которая существует между быстротой и беглостью сменяющихся впечатлений и силы рецептивной и фиксирующей направленности мышления. Майер-Гросс указывает три источника этой несоразмерности.

1. Нечеткость, неясность материала, поступающего из внешнего мира. Мы добавим к этому, что эта нечеткость, недостаточность, может быть такой же, как та, что мы описывали при мании, как мимолетность впечатлений, или отвлекаемость. Так структурно возникают «спутанные мании». Далее «нечеткость» может покоиться на потоке напирающих сенсорно-сенсибильных и синэстетических расстройств. Последние особенно часто мы видим при энцефалитических галлюцинациях, описанных Ранкулем и Леонгардтом. Уже Майер-Гросс указал на преобладание оптических моментов в синдромообразовании при инфекционно-токсических и шизофренических онейроидах; эти моменты, как и расстройства общего чувства переплетаются с восприятиями окружающей действительности. «Реальность в понимании снижается» (Майер-Гросс).

2. Акт восприятия и осмышления понижен в силе и уверенности, как мы это знаем при «нормальном» утомлении.

3. Вследствие этого, охват и понимание действительности следует за аффектом и воспоминаниями. Отсюда и из сенсорных материалов образуются с помощью тенденции к синтезу сценоподобные обрывки грезоподобной, иллюзорной или бредово-галлюцинаторной фантастики. В этом участвует и мышление. Майер-Гросс говорит о «романах», которые переживает онейроидный больной. Барюк говорит о «романах-фельетонах» во время «диссоциативного ониризма». Один больной Майер-Гросса подчеркивал в своем самокритическом описании «веселую нотку» сценоподобных картин — это похоже на цитированное выше описание нашего больного Дем. в состоянии мании. Но, конечно, гораздо чаще встречается аффект беспомощного страха.

Естественно, что едва ли каждое из этих расстройств мышления в своем чистом, виде может встретиться при шизофрении. В спутанности наблюдаются часто моменты разорванности. Это не препятствует утверждению, что каждое из этих расстройств взаимосвязей мышления имеет свою собственную особую структуру. Эта структура является результатом всякий раз иной закономерной динамики, как и глубина «диссолюции» относящихся сюда функциональных областей. Каждая такая структура обладает своей собственной динамичностью, касающейся синдромологических преобразований общего психотического состояния.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 660 | Нарушение авторских прав