АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

VII К дифференциации генеза и структуры отдельных синдромов

(На примере синдромов маниакального и навязчивости)

Сказанное выше мы попытаемся пояснить двумя примерами, взятыми из повседневных клинических наблюдений и представляющими собою два особо ясных и частых синдрома.

Маниакальный синдром представляет собою преимущественно стадию или фазу психозов маниакально-депрессивного круга. В этих случаях естественно рассматривать манию как результат непосредственного влияния патологической конституции больного. Это тем более естественно, что внешние этиологические моменты в большинстве случаев отсутствуют, а там, где они имеются, они являются неспецифическими; а также и потому, что наследственность во многих случаях маниакально-депрессивного психоза бросается в глаза и без всяких искусственных построений.

Таким образом, мы вправе выдвигать в качестве рабочей гипотезы соответствующую конституцию. Необходимо, конечно, проследить связь этой конституции с другими заболеваниями и нарушениями в организме, например при подагре, эндокринопатиях и т. д.

Необходимо далее изучить проявления этой конституции в физиологическом и психическом отношениях, особенности аффективности, темперамента и характера. Так, вместе с Блейлером, мы можем в рамках нормы диагностировать такую синтонную конституцию, и наша потребность в объяснении будет удовлетворена, если мы найдем синтонную конституцию у большинства здоровых, кровных родственников маниакального больного.

С другой стороны, никоим образом нельзя сказать, чтобы конституции как таковой было достаточно для объяснения происхождения циркулярного психоза. Во-первых, эти психозы варьируют очень широко по силе, длительности и течению. Существуют однократные мании, периодические мании, мании, сменяющие меланхолию, переходящие в меланхолию, мании, чередующиеся о меланхолией и не чередующиеся с ней, хронические мании, совершенно нерегулярно интермиттирующие. Все эти вариации должны исходить из одной и той же синтонной конституции и обоснованы лишь разницей ее валентности! Трудно себе это представить, не привлекая других факторов, которые по меньшей мере обусловливали бы наступление и повторение маниакальных состояний. Особенно проблематичны конституциональные предрасположения там, где мы в преморбидной личности больного напрасно ищем каких-либо синтонных черт физического или аффективного характера. Все же здесь можно еще применить рабочую гипотезу Блейлера, хотя, как сказал Гохе, с «нечистой совестью». Не следует лишь при этом отрицать, что к этому реактивному базису присоединяются еще и другие факторы неизвестной этиологии.

Однако мы встречаем не так редко проявления маниакального синдрома и в рамках шизофренического круга. Мы наблюдаем его как при острых, особенно периодически протекающих кататониях, так и при хронически-прогредиентных кататониях и даже при болтливом и нелепом возбуждении дефектных, исходных состояниях мы находим его, далее, в начале многих параноидных деменции; его значение в чисто гиперкинетически протекающих острых психозах дало даже право выделить «Motilitatspsychosen», психозы с повышенной двигательной возбудимостью. В особую категорию самостоятельного клинического нозологического значения. Во всех этих случаях конституциональной гипотезы еще достаточно для того, чтобы объяснить возникновение маниакального синдрома из «синтонной компоненты» в наследственности больного. Правда, совершенно непонятно, почему эта «компонента» приводится в патопластическое колебание совершенно гетерогенным шизофреническим процессом и, далее, почему это «колебание» звучит лишь эпизодически и затем опять бесследно исчезает. Но этим достигается уже крайний предел, в границах которого конституциональное, наследственно-биологическое учение может приниматься без натяжки для объяснения возникновения маниакального синдрома. Но мы переходим за эту границу, когда встречаем маниакальный синдром, и не так уже редко, в рамках экзогенных и органических заболеваний. Отдельные маниакальные черты наблюдаются даже часто. Они иногда сгущаются до почти чистого и даже до вполне чистого общего маниакального состояния более или менее временного характера. Такие картины мы наблюдаем при инфекционных или инфекционно-токсичсских психозах аментивного типа, при алкоголизме, после травмы головы, как фазу и далее как длительную картину при параличе, при так называемых старческих маниях, при опухолях мозга, как эпизоды при эпилепсии и т. д.

Исследователи пытались все же и при столь различных основных заболеваниях объяснить появление маниакальных черт наследственно-биологически. Это пытались сделать, например: Бострем — для инфекционно-токсических маний, Шильдер — для паралитических маний, Гордон — для маниакальных психозов при опухолях мозга, Криш — для эпилептических маний. Но уже Бонгеффер доказал, что от этого объяснения надо отказаться в тех экзогенных случаях, при которых не удается найти даже незначительных признаков синтонной конституции в наследственности или преморбидной личности больного. Но тогда это объяснение догматически двигается в порочном кругу: оно судит о наличии наследственно-биологического предрасположения по маниакальному состоянию, которое требует объяснения. Можно было бы удовлетвориться даже такой догмой, если бы она давала действительно разумные объяснения. Но есть ли действительно биологический смысл в том, чтобы принять острое влияние органический травмы (как в случаях Бонгеффера), заключающееся в том, что в результате травмы латентное наследственное предрасположение становится фенотипическим? Является ли действительно обоснованным объяснением утверждение, будто при сенильной мании благодаря мозговому процессу «освобождается, растормаживается» наследственное предрасположение, которое до сих пор в течение 80 лет ничем себя не проявляло? Можно ли себе представить, что паралич своим разрушающим влиянием достигает лишь того, что «открывает шлюзы» маниакального наследственного предрасположения, особенно если эти «шлюзы» до того были так хорошо закрыты, что не пропускали ни одной капли «маниакального течения» (Шильдер)? Можно ли довольствоваться объяснением, что кратковременное пароксизмальное маниакальное возбуждение эпилептика или его межпароксизмальные транзиторные мании, часто на фоне глубокой эпилептической деменции, сводятся к «маниакальному характеру в конституции»? Не ближе ли и не убедительнее ли для биологического и патогенетического мышления представление, что органический процесс как таковой порождает маниакальные черты в соответствии со своей распространенностью, глубиной и «локализацией» в широком смысле? Эта мысль становится особенно вероятной при рассмотрении маниакальных или маниако-подобных психозов при опухолях мозга. Известно, что «moria» при опухолях лобных долей еще не маниакальный синдром. Но известно также, что она содержит компоненты маниакального синдрома, необходимые для построения мании, — компоненты психомоторного и ассоциативного характера, проявлению импульсивности, облегчения, освобождения импульсов, снижение последовательности ассоциативных целенаправленных импульсов. С другой стороны, при опухолях межуточного мозга и инфундибулярной области мы находим возбужденными другие компоненты маниакального синдрома: компоненты вегетативной и аффективной возбудимости, витальные расстройства настроения, функции сна и т. д. Как при опухолях в области базальных центров, так и при опухолях префронтальной области в отдельных случаях могут встречаться все эти моменты психического расстройства вплоть до маниакального синдрома.

Мы далеки от мысли локализовать маниакальный синдром как таковой. При маниакальном синдроме, как и при всяком психотическом синдроме, дело идет об измененном общем психическом состоянии. Синдром может быть понят лишь как результат деятельности всего мозга, как проявление расстроенной динамики во взаимоотношениях его функции. Но это утверждение не противоречит тем фактам, которые мы только что отмстили. Маниакальное расстройство функции мозга содержит известные компоненты, побуждение которых тесно связано с нарушением определенной церебральной функциональной области. Втянутый этими, так сказать, отправными точками в участие, мозг в целом динамически изменяет в определенном направлении взаимоотношения своих функций.

И эти отправные точки возникновения маниакальных структур могут поражаться разнообразными факторами. Они могут быть обусловлены локализованными органическими процессами или диффузными заболеваниями мозга, при условии известной распространенности процесса.

Или, например, определенные инфекционные или токсические вредности обладают особым сродством именно к этим областям мозга и избирают их как предилекционную область подобно тому, как барбитуровые кислоты действуют на большие ганглии мозгового ствола, скополамин — на моторную кору, лобелии — на ядро четвертого желудочка и т. д. Далее, эти области со своей стороны могут обладать особой индивидуальной лабильностью или уязвимостью; эта лабильность и уязвимость могут приобретаться в течение жизни благодаря различным ранее перенесенным заболеваниям, или она может быть эндогенной преформированной в смысле патоклиза О. Фохта.

Или же, наконец, вследствие конституциональных особенностей организма, в нем случайно или периодически образуются такие продукты внутреннего обмена, которые элективно возбуждают данные церебральные функциональные системы. Эти продукты в свою очередь могут быть различными, иметь совершение различное происхождение в организме и возникать при совершенно различных конституциональных вариантах: мы имеем в виду гипертиреоидные мании и мании при «артритизме» в смысле французской клиники, которая отличает конституции по анормальному расщеплению азота и снижению газового обмена. В обеих группах с их противоречивыми патофизиологическими стигмами существует, осторожно выражаясь, по меньшей мере особая корреляция между соматическим диатезом и проявлением маниакального заболевания. Во всех таких случаях возникает маниакальный синдром. Таким образом, синтонная наследственная конституция покрывает лишь незначительную часть различных путей его возникновения, хотя по клинической статистике она является наиболее частой. При этом маниакальный синдром — сравнительно простой и ясный феномен; при других синдромах мы не вправе ожидать ни таких сравнительно простых путей возникновения, ни такой демонстративной взаимосвязи с наследственным предрасположением. Но на основании этого описания даже при маниакальном синдроме мы видим, как ошибочно предположение Гохе о том, что синдром всегда соответствует одному единому «переформированному механизму». Это ошибочное упрощение истинного положения вещей подобно «наследственно-биологической форме» структурного анализа.

Рассмотрим теперь другой часто встречающийся синдром.

Навязчивые состояния проявляются чрезвычайно многообразно. Левенфельд насчитывал до 26, а французские авторы и еще больше групп навязчивостей. Но всем этим различным между собою формам: фобиям, навязчивым представлениям, навязчивым импульсам, сомнениям и т. п. присущ свой единый акцент. Это дает нам основание объединить их в понятие синдрома навязчивости, как это было сделано при галлюцинаторном, маниакальном и параноидном синдромах. Мы предполагаем при этом структурное психопатологическое единство. Это предположение, достаточно или недостаточно обоснованное, служит одним из главных путей к утверждению существования синдрома как такового. Объединенные, таким образом, явления «взаимно подчинены» не только потому, что они часто или регулярно возникают вместе, во потому, что мы их обозначаем или мыслим как структурные единицы.

Но именно при навязчивостях такая попытка объяснить все явления единой структурой оказывается ошибочной. Уже в психопатологических определениях характера навязчивостей начинается разлад в понимании.

Одно направление (М. Фридман) кладет в основу навязчивостей особое расстройство течения представления и мышления. «Незаконченность» представления или темы основана на тенденции к персеверации и повторению одного и того же содержания. Эта тенденция оказывается сильнее сознательной интенции больного, и возникает навязчивость. Примером может служить навязчивое мудрствование, с которым мы встречаемся как при явлениях навязчивостей при меланхолиях, так и у психопатов — ананкастов. Представление и мысль останавливаются на одном и том же вопросе и не находят конца в бесконечных повторениях. Вопрос этот аффективно отнюдь не окрашен, оставаясь совершению посторонним легкости и даже нелепым: почему рука имеет пять пальцев, а каждый палец три фаланги, не больше? Сюда же относится навязчивый счет, навязчивые слова; при обоих последних явлениях ясен автоматический характер расстройства мышления, именно в этом лежит момент навязчивости.

Этому учению, принимающему расстройство интеллекта как основную структуру навязчивости, противопоставляется другая тенденция (Ашафенбург), которая основывает навязчивость на расстройствах аффекта. При навязчивости существуют аффективные комплексы. Аффект мучителен, вызывает чувство стыда. Это приводит к тому, что больной отталкивает от себя его содержание, борется с ним, его личность не признает его своей собственной. Но сила воздействия аффекта выталкивает его содержание на передний план, всё подновляя его, несмотря на противодействие личности.

Это объяснение навязчивости аффективными комплексами очевидно при большинстве так называемых ситуационных фобий, как, например, страх покраснеть, страх перед грозой, страх испачкаться и т. п. Те фобии, которые Крепелин назвал «неврозом ожидания», имеют также преимущественно аффективную структуру: страх запутаться в разговоре, страх забыть предмет во время экзамена, страх при переходе через площадь или мост, страх заразиться и т. п. Это уже та область, где объяснение фобии аффективными комплексами становится произвольным, принимает субъективную окраску и открывает дверь для психологизирующих толкований. Фобии отличаются от других форм навязчивости этим «кататимическим» характером и близко стоят к ипохондрическим симптомам и т. п., но и их структура не исчерпывается аффективными моментами. Но для известных случаев объяснение образования навязчивостей аффективными комплексами так же неоспоримо, как для других неоспоримо объяснение из возникновения расстройством мышления.

Правомерность обоих этих объяснений доказывается и клинически. Расстройством мышления объяснятся определенные явления навязчивостей при шизофрении. Здесь обычно нет большой интенсивности или глубины аффекта, а имеется лишь монотонное повторение или персеверация одного и того же представления или мысли. Больной не в состоянии произвольно освободиться от этих оков. Расстройством аффекта объясняются, например, определенные навязчивые явления при меланхолии. Здесь они или выступают из глубокого мучительного аффекта, от которого больной не может избавиться, или как бы эквивалентно заменяют собою проявление этого аффекта (Бонгеффер), особенно при смешанных состояниях маниакально-депрессивного психоза. Но это еще не значит, что интеллектуальное объяснение всегда или исключительно относится к шизофреническим явлениям навязчивостей, а аффективное к депрессивным. Дело не так просто. Существуют шизофрении, при которых отчетливо видны аффективные корни навязчивых механизмов, например навязчивые импульсы агрессивного характера, которые направлены именно против наиболее любимого лица, и при появлении этой навязчивости больной как бы осознает свое аффективное расщепление.

С другой стороны, существуют также меланхолические и смешанные состояния с навязчивостями, при которых объективное состояние торможения в течении мышления и представлений образует основу мучительных персевераций психического содержания, которые сильнее заторможенной воли больного. В этих случаях содержание навязчивых представлений никоим образом не является субъективно значимым, важным, оно нелепо, глупо. Так это переживает сам больной.

Обе психопатологические структуры навязчивостей соответствуют, таким образом, определенным клиническим явлениям. Но благодаря этому, теряется единство структуры навязчивостей. Мы видим здесь то же, что наблюдали уже при маниакальном синдроме: одинаковые картины симптомов могут иметь разные основы. Таким образом, никак нельзя считать правилом, будто синдром всегда соответствует «одному» преформированному механизму. Правда, не было недостатка в попытках объединить оба психопатологических объяснения. Так была предложена теория, говорящая, что при синдроме навязчивостей оба компонента — интеллектуальный и аффективный — всегда выступают в определенной связи, будучи взаимообусловлены (Биндер, Фенхель). Существует - де аффективное мышление, стоящее на более низкой ступени развития. Это объяснение, несомненно, подходит опять-таки лишь для определенных случаев, особенно для психогенных навязчивостей у известного типа психопатов. Навязчивые импульсы, например, должны быть реализованы, потому что «иначе может случиться несчастье». Один из моих больных должен был следовать этому кажущемуся смешным импульсу, требующему прикосновения к чему-либо, «потому что иначе, с отцом его в настоящий момент может случиться беда». От настоящих суеверий эти навязчивые образования отличаются тем, что для больных ясна бессмысленность такой зависимости, что и придает явлению специфический характер навязчивости. Но, естественно, здесь имеются всевозможные переходы.

Итак, каждое из существующих объяснений подходит для известного круга навязчивых явлений. Но каждое из них в свою очередь требует дальнейшего объяснения.

С подобными же явлениями мы сталкиваемся и при анализе навязчивостей французской клиники (Жане). Французские авторы приходят к предположению, что при различных соматических или психических условиях выступает слабость («tension psychique»), психического тонуса, необходимого для полноценного активного мышления и действия под известным контролем личности. При ослаблении этого психического напряжения освобождаются автоматизмы, которые могут проявляться, между прочим, и как явления навязчивостей. Существуют различные ступени, на которых ставшие свободными автоматизмы, добиваются победы над самоконтролем. На наиболее легкой ступени больной переживает еще мышление и действие как свои собственные, но чувствует он себя при этом не свободно и спонтанно действующим, а заторможенным, действующим автоматически. На второй ступени уже не удается интеграция автоматизма в личности. Больной уже не ощущает себя хозяином своего поведения и мышления. Но, несмотря на это, он интеллектуально знает, что это ощущение неправильное и что мысли и импульсы возникают в нем самом. Уже на обоих этих ступенях дело идет, следовательно, о навязчивостях. На следующей ступени больной ощущает себя как бы лишь территорией, на которой разыгрывается автоматизм. Он чувствует внедрение чуждого элемента в его личность. Это то, что известно как «sentiment d'automatisme». Больной может активно бороться против чуждого вторжения или пассивно ему подчиняться. В первом случае образуются элементарные навязчивые явления. Во втором случае автоматизм действует как вторая личность, и она элиминируется путем проекции; так возникают «сделанные», «искусственные» мысли бреда воздействия. Таким образом, весь путь идет от субъективного торможения к навязчивостям и от навязчивых мыслей к бредовым идеям.

Это учение имеет свое значение для объяснения определенных клинических явлений. Оно может объяснить нам каждый случай шизофрении, где мы фактически видим постепенный переход навязчивых представлений в бредовые идеи. Оно объясняет нам также «автоматические» навязчивые движения и жесты и связанные с ними навязчивые представления, которые выявляются при известных формах шизофрении, а также и при целом ряде различных органических заболевании, в которых участвует полосатое тело (Бюргер, Форстер. Штенгель и др.). Эти навязчивые движения близки, с одной стороны, к тикам, с другой, — к импульсивным движениям при опасностях (бег, хватательные движения, вращательные движения и др.). Часто они имеют характер выразительных движений (навязчивая мимика, навязчивый смех) и нередко характер вынужденных действий.

Что же фактически объясняется с помощью французской теории? Один вопрос заменяется другим. Мы спрашивали: каковы основы навязчивостей? Теперь встает уже другой вопрос: каковы основы автоматизма? Понятие структуры автоматизма ничуть не более определенно, чем понятие навязчивости. Создается лишь видимость объяснения.

В клинике мы встречаемся с навязчивостями при различнейших формах заболеваний. Только что мы указывали, что при известных органических процессах могут встречаться навязчивости, таковы: множественный склероз, летаргический энцефалит и его последствия и пр. Сюда же относятся известные психомоторные навязчивые импульсы после травматического нарушения связей между лобной долей и полосатым телом (Иотнагель) и навязчивые симптомы при эпилептических аурах, которые уже 70 лет тому назад описал Бурневиль. Кроме того, существуют также навязчивые представления, навязчивые мысли и импульсы в эпилептической «фуге» и в тех транзиторных состояниях эпилепсии, которые Фальро более 100 лет назад характеризовал как «petit mal intellectual» Они стоят близко к персевсрирующим, внезапно возникающим мыслям («озарениям»), отличаясь от них тем, что больной, несмотря на неясность сознания, борется против них. Мускене описал такой случай при травматической джексоновской эпилепсии, излеченной после операции. Навязчивые симптомы вообще известны в круге шизофрении. Они выступают здесь в разнообразнейших формах. Мы находим их в фазах предшествующих и в начальных стадиях параноидных и галлюцинаторно-параноидных процессов, причем они нарастанием систематизации и застыванием психотического содержания иногда даже переходят в настоящие бредообразование. Мы находим их при кататоно-параноидных и при кататоно-гсбефренических формах. Здесь они часто имеют причудливый, вычурный отпечаток; при этом они скорее стереотипизируются и держатся долго, вплоть до наступления деменции. Мы находим их при «простых» шизофрениях, особенно с депрессивной и ипохондрической окраской, чаще в зрелом возрасте. Мы находим их при вяло текущих псевдоневрастенических и псевдопсихопатических шизофренических процессах. Все эти данные давали повод к ряду клинико-психопатологических исследований (К. Шнейдер. Консторум. Озерецковский и др.). Далее, мы находим явления навязчивостей в состояниях депрессии как в круге маниакально-депрессивных заболеваний, так и при меланхолических психозах старческого возраста. Особенно часто они наблюдаются в смешанных состояниях. И, наконец, мы встречаем явления навязчивости в ряде так называемых психопатий. Здесь они или выявляются реактивно, моносимптомно, например биологически реактивно при климактерических сдвигах, или психогенно реактивно, как комплексные образовании. Или они выступают первично, часто в пубертатном периоде. Тогда они, как правило, разлетаются, имея тенденцию к систематизированию. Характер этих больных не однороден: мы находим шизоидные, эпилептоидные, депрессивные, сензитивные и астенические черты в различном объеме и в различных комбинациях. Был сконструирован тип тревожно-мнительного характера (французские авторы, Ганнушкин, Суханов) и ананкастной психопатии (Шнейдер). Такой ананкастный тип рассматривался как фенотипическая манифестация соответствующего специфического наследственного предрасположения к навязчивым образованиям. В таком случае это предрасположение столь значительно, что даже среди, нормальных жизненных условий манифестирует, как «навязчивый характер». В других случаях навязчивые синдромы по этой концепции выступают там, где это предрасположение реактивно активируется патологическим моментом. Специфическое, наследственное предрасположение создает, таким образом, соответствующие формы реакции как на органические, так и на функциональные и психические вредности.

При нажитых органических мозговых заболеваниях эта концепция возникновения навязчивых явлений оперирует, двоякого рода объяснениями. Одно объяснение связывает их исключительно с расторможением наследственного предрасположения с помощью органического мозгового процесса. Другое расценивает органически обусловленные навязчивые явления как непосредственный результат церебральных расстройств, но в то же время считает их «совершенно иными», нежели «чисто психический» синдром навязчивости, наблюдаемый у психопатов и при функциональных психозах. Для этого последнего предпосылки создаются ананкастным предрасположением. Но описаниями Бюргера и Штенгеля доказано, что при органически обусловленных навязчивых явлениях наступают точно такие же психические компоненты, как и при психопатических. Между ними нет никакой дескриптивной разницы. Но первое объяснение, которое всякую навязчивость производит из специфического наследственного предрасположения, встречает непреодолимые препятствия, когда оно, например, должно объяснить случайные мимолетные навязчивые явления в эпилептической ауре, и даже при объяснении навязчивых движений у животных при определенных экспериментальных раздражениях мозга.

Объяснение навязчивостей как следствия специфического наследственного предрасположения берет на себя слишком много, претендуя дать таким путем достаточно исчерпывающее объяснение для всех навязчивых явлений. С другой стороны, если попытка такого рода объяснения была бы оправдана, ценность ее была бы незначительна, ибо это было бы подменой одного вопроса другим.

Несмотря на все теоретические трудности, мы склоняемся перед фактами. В ряде случаев с психопатическими навязчивостями существование конституциональных факторов является неоспоримым. Мы не знаем сколь обширен этот круг. Но не так уже редко психопатические навязчивые явления выступают как у нескольких родственников, так и в нескольких поколениях семьи. В одном моем случае было 2 брата ананкастных психопата, третий брат покончил с собою, отец и бабка по отцу были ананкастными психопатами. Далее, наблюдается скопление психопатических навязчивых синдромов как в семьях психопатов, так и в семьях шизофреников, и реже в семьях маниакально-депрессивных больных. И обратно: мы нередко встречаем скопление всех этих аномалий в семьях психопатических ананкастов. Из этого обстоятельства вытекают три взаимосвязанных вопроса: как далеко может идти обобщение по этому признаку, учитывая иным образом обусловленные синдромы навязчивостей? Далее: идет ли дело о специфическом предрасположении к навязчивым реакциям или о совпадении более общих конституциональных патологических факторов? И наконец, достаточно ли этого предрасположения для того, чтобы только оно одно вызвало явления навязчивостей без воздействия нажитых вредностей?

Почему мы ставим эти три вопроса? Почему мы не удовлетворяемся предположением о существовании специфического «гена» навязчивости? Потому, что такое, примитивное предположение было бы несовместимо с биологическим мышлением. Даже наиболее упорные представители учения о наследственности, которые не только особые способности и одаренность, но и черты характера рассматривают как наследственно обусловленные, считают, что прямо наследственно закрепляться могут только такие свойства характера, которые тесно связаны с сомато-биологическим функциональным своеобразием организма. Таковы, например, особенности аффективных реакции, темперамента, активной и пассивной установки на окружающую среду и реакции на ее раздражения. Напротив, такие признаки, которые возникают впервые во время развития личности и позднее, не могут передаваться прямо генетически; они считаются приобретенными в результате образовавшихся реакций и опыта.

Например, такие свойства, как «болтливость», «ирония» «вежливость», «чувство долга» и т. п., не могут быть уложены ни в один «ген»; наследоваться могут только такие общие основы аффекта и темперамента, на которых затем строятся общие комплексы структуры характера.

Для возникновения такого рода структур (это относится и к навязчивостям) необходимы, кроме наследственных основ, еще и эпигенетических моменты. Дело, следовательно, может итти лишь о том, какие особенности темперамента и аффективности мы можем рассматривать как наследственный базис для явлений навязчивостей.

Эта точка зрения особенно поддерживалась Гоффманом. Он усматривал гередитарность навязчивостей в «антиномиях психической конституции». Эти антиномии имеют различный характер, но все они имеют один и тот же корень: неустойчивое равновесие между шизоидными своеобразиями темперамента, не поддающаяся учету импульсивность и сензитивная заторможенность, агрессия и интровертированность и происходящие отсюда формы дисгармонического характера со специфической динамикой, которая приводит к явлениям навязчивостей. Часть шизоидных тормозящих функций образуется часто также из депрессивных «сплавов» темперамента, т. е. из синтонных. несовместимых с шизоидностью. моментов.

Здесь мы не развиваем критики этой концепции, а хотим лишь указать на то, что в плане наших вопросов эта концепция недостаточна для объяснения навязчивых явлений. Естественно, что она подтверждается на многих психопатических случаях навязчивостей и, может быть, также и на известных формах меланхолии и шизофрении. Но, кроме того, мы находим у многих личностей, страдающих навязчивостями, эпилептоидные черты: нетерпящую возражений педантичность в поведении, безграничное чувство своей правоты, формальный морализм и пренебрежительное отношение к другим; встречаем и истерические черты. И мы спрашиваем себя: не связаны ли эти признаки с психопатическими навязчивыми образованиями? Мы видели также, что определенное своеобразие психомоторных и интеллектуально-моторных установок, может обусловить возникновение навязчивостей: склонность к застреванию, к персеверациям и повторениям, состояние заторможенности; беспокойство и т. д. Все эти особенности «неспецифичны», т. е. они лежат в основе не только навязчивых образований. Эти особенности могут быть обусловлены конституционально, но могут быть и нажитыми. Конституциональное объяснение должно объединить в себе все эти факторы. Но тогда оно станет в основном не чем иным, как старым неспецифическим, общим принципом дегенерации Мореля и Маньяна. И мы недалеко ушли от этой клиники, описывающей явления навязчивостей как «случаи дегенерации», классифицируя их по чисто описательным признакам. Но даже и это очень широкое и общее понимание конституциональных факторов нас не удовлетворяет, когда мы возвращаемся к нажитым органическим заболеваниям мозга с явлениями навязчивостей.

Таким образом, мы приходим к заключению: синдром навязчивости ни структурно, ни конституционально-характерологически, ни клинико-нозологически, ни этиологически не однороден, не монотипичен. Мы пришли к такому же результату, что и на примере маниакального синдрома.

Какие же общие выводы для учения о синдромах можем мы сделать из наших двух примеров?

1. При различных клинических формах болезней мы находим один и тот же синдром. Так мы видели синдром навязчивости у психопатов, у маниакально-депрессивных больных, у шизофреников, при паркинсонизме. Одни и тот же синдром при разных заболеваниях имеет различное значение. Так, наличие синдрома навязчивости при психопатиях указывает на определенную дисгармоничность конституции (Гоффман); наличие его при маниакально-депрессивном психозе указывает на смешанные состояния; при шизофрении — на своеобразие вялого течения процесса; при паркинсонизме — на особенности локализации процесса.

2. Даже при одной и той же клинической форме заболевания синдром в различных случаях может иметь различную структуру. Так, например, синдром навязчивости у шизофреников во многих случаях имеет кататимную структуру (при фобиях или аффективно окрашенных навязчивых представлениях, которые структурно близки к сверхценным идеям, ипохондрическим и кататимным бредообразованиям). В других случаях синдром навязчивостей структурно близок к автоматизму (кататоноподобные навязчивые импульсы, «манерность», навязчивая ходьба, навязчивое стремление к прикосновениям и т. п.). В иных случаях преобладает структура шизофренического расстройства мышления (безаффективное стремление к абстрагированию с персеверациями и интеграциями, с амбивалентностью и расплывчатостью мышления, «folie de doute»). Точно также синдром навязчивостей при маниакально-депрессивных психозах может иметь аффективную структуру (фобии смерти при инволюционных меланхолиях) или же структуру, соответствующую заторможению мышления («idee obsedante» при смешанных состояниях с «заторможенным магнетизмом»).

3. Один и тот же синдром при одном и том же заболевании может или вызываться непосредственно процессом или может возникать как реакция личности. Так, синдром навязчивости при маниакально-депрессивном психозе либо вызывается усиленной, благодаря депрессии, конституциональной дисгармонией (неуверенность в себе, склонность к сомнениям в себе и т. д.), либо же синдром навязчивостей возникает непосредственно из заболевания как такового (например, из смешанных состояний определенной структуры и динамики).

4. Хотя синдром не специфичен для одного заболевания, т. е., «иначе говоря, возникновение его не обусловлено одним заболеванием, он всё же принимает известную специфическую окраску того заболевания, при котором он возник. В отдельных случаях мы можем сказать, что этот синдром навязчивостей окрашен «маниакально-депрессивно», тот — «шизофренически». «Маниакально-депрессивная окраска» проявляется в аффекте и в содержании близком к личности больного; «шизофреническая окраска» проявляется в родственности с шизофреническим расстройством «Я», расстройством мышления и аффективности; «энцефалитическая окраска» проявляется в родственности с моторными, брадифреническими и метэнцефалитическими расстройствами и т. п. Отсюда следует: не синдром как таковой (ибо он неспецифичен), а особенности его структуры в отдельных случаях дают указание на то, какое заболевание лежит в его основе. Эти указания имеют лишь относительно патогномоническое значение, но они говорят за то, что структура синдрома имеет или, по меньшей мере, может иметь отношение к основным расстройствам, вызванным заболеванием. Клиническая проблема синдрома лежит не в искусственно созданном «преформированном механизме». Она лежит в различии структур синдрома и в отношении этой структуры к болезненному процессу.

5. Одинаковые синдромы могут возникать и из конституциональных особенностей личности, но могут быть также обусловлены и экзогенным процессом. Говорят о навязчивостях у психопатов, идущих из «антагонистической» конституции (Гоффман), и о навязчивостях при паркинсонизме; отсюда следует: отбросив теоретические конструкции о «преформированном механизме» и «наследственном радикале», мы можем сказать, что нет ни одного синдрома, который мог бы возникнуть только и единственно эндогенным путем. Но существуют ли исключительно экзогенно обусловленные синдромы? Этот вопрос остается еще открытым.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 555 | Нарушение авторских прав