АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Психический статус. Поведение больного спокойное, на контакт идёт неохотно

Поведение больного спокойное, на контакт идёт неохотно. Внешний облик больного в момент беседы производит благоприятное впечатление – одежда и причёска аккуратная, движения нерезкие, но интонация безразличная, всю первую встречу больной просидел с опущенной головой и втянутой в плечи головой, крепко сцепив руки на груди. Лишь изредка, в ответ на шутки и похвалу он поднимал голову и слега улыбался. Никаких особенностей поведения не обнаруживалось. Больной проявляет формальный интерес к беседе и исследованию, но постепенно удаётся привлечь его внимание, инициативу не проявляет, вежлив, корректен, замкнут, формален.
Сознание и его расстройства.

В собственной личности, времени, месте, окружающих и обстановке ориентирован. Помрачение сознания не наблюдается. Критика своего состояния неполная, так как пытается диссимулировать, называет иные причины госпитализации, отличные от тех, которые описаны в истории болезни, причём объяснения эти монотонны, повторяются дословно. Больной в качестве причин первой госпитализации называет драку с персоналом 22 больницы из-за некачественной еды, второй – «…припадок, спазм во всём теле. Циклодола нет, сделали какой – то масляный укол и мне стало плохо». Говорит, что не знает своего диагноза, пытается его выяснить.
Ощущения и восприятие и их расстройства.

Расстройств ощущений выявить не удалось. О иллюзиях и галлюцинациях, псевдогаллюцинациях не сообщает («нет, никогда не было»), хотя поведение при первом стационировании указывает на их наличие. О психосенсорных расстройствах (нарушениях схемы тела, деперсонализации, дереализации, кортиковестибулярных расстройства и др.) не сообщает.
Внимание и его расстройства.

Отмечается повышенная истощаемость (видно и при выполнении арифметических упражнений (отсчитывание), и по разности в скорости ответов (замедление) на задания, полученные сразу после отдыха, в сравнении с заданиями в конце упражнения). Отвлекаемости и прилипчивости между тем нет. Пробы на внимание и их результаты отражены ниже, вместе с другими пробами.
Память и ее расстройства.

Память на прошлое и текущие события (даты личной жизни, пережитые события общественной жизни) нарушена не грубо. Способность запоминания нового материала снижена, что видно из проб. Амнезии отсутствуют. Ошибки и обманы памяти, которые можно заподозрить при сравнении анамнеза из архивной истории и с анамнезом, полученным от больного, скорее связаны с желанием диссимулировать соё заболевание, так как в вопросах, не касающихся причин заболевания и симптоматики, признаков псевдореминисценций и криптамнезий не наблюдается. Тем не менее наличие конфабуляций отрицать нельзя.
Мышление и его нарушения.

Темп речи – медленный, часто после долгого раздумья, речь тихая, словарный запас несколько ограничен.
Суждения логичны и последовательны. Наблюдается замедление мышления. Течение ассоциаций замедление. Отмечается некоторая обстоятельность, особенно в начале разговора, затем ответы становятся односложными, рисунки менее детализированными. Способность отделять главное от второстепенного сохранена; символики и неологизмов нет.

Навязчивые мысли, страхи, сверхценные и бредоподобные идеи больной на фоне лечения отрицает. Но при поступлении испытывал внутреннюю тревогу, страх смерти, синестопатии («спазм во всём теле»). На все убеждения родителей в том, что ему ничего не угрожает не реагировал, боялся отравления (ел только после того, как начнут есть другие, тщательно мыл руки. Своё состояние связывает с каким – то масляным уколом, после которого «сразу наступает полубред». При вопросе: «А что вы понимаете под этим?» выпрямляется, поднимает глаза, напрягается и как будто начинает что- то говорить: «Ну это …», резко осекается, как бы пугается чего – то, но при этом не оглядывается, не прислушивается и никаких признаков наличия ещё какого то собеседника не выказывает, замолкает, принимает прежнюю позу и после долгих раздумий, спокойно, монотонно, сообщает: «Я уже говорил – это когда спазм во всём теле». При вопросе: «Зачем Вы тщательно мыли руки?», больной отвечает: «Нет, мыл как обычно, только дольше» и далее в таком же духе, признавая, что теперь он моет руки дольше, но считает, что это не как не отличается от того, как он делал это раньше.

Понимание переносного смысла (пословицы, поговорки, афоризмы) страдает не сильно (см пробы). Особенности интеллекта.

Запас общежитейских, школьных, профессиональных знаний достаточен; кругозор, круг интересов – сужен, больного мало что интересует, кроме собственного состояния. Интеллект ориентировочно не снижен.
Эмоциональная сфера.

Настроение пониженное, благодушное, тревожное. Наблюдается некоторая гипомимия.

Двигательно-волевая сфера.

Наблюдается некоторая заторможенность, скованность – гипобулия. В отделении поведение больного без особенностей, режим соблюдает, замкнут, но увидев на следующий день после первой беседы что можно продолжить общение подошел сам, приветливо поздоровался. Склонности к побегу, отказа от пищи, припадков не наблюдалось. Ночной сон постепенно нормализуется, в последний день курации радостно заявил: «я сегодня так хорош спал, как давно не было».

К лечению относится без явной инициативы, не понимает от чего его лечат, но необходимость лечения не отрицает. В палате большей частью лежит, разговор не поддерживает, но прислушивается. Иногда медленно в одиночестве прогуливается по коридору. Планы на будущее не строит.

Дневник наблюдений.

8.10.2006.

Сознание ясное, положение активное. Язык чистый, кожные покровы физиологической окраски. Органы дыхания, сердечно – сосудистой системы, пищеварения и выделения без патологии. Физиологические параметры в норме.

Жалобы:

· Истощаемость внимания: «Я не могу долго думать о чём – то одном, быстро устаю, теряю нить разговора».

· Понижение памяти: «Раньше запоминал больше, легко давались уравнения, теоремы, схемы, потом стало тяжелее, поэтому и ушёл в экономисты…».

· «Спазм во всём теле, но сейчас уже почти полностью прошёл»

· Бессонница.

Лежит на постели лицом к двери, отвернувшись от соседей по палате. Обслуживает себя самостоятельно. Мышцы - сгибатели в тонусе, голос тихий, речь медленная, после пауз. Ответы односложны. Гипомимия. Во время беседы сидит сутулившись, опустив голову, эмоциональные реакции не выражены. Признаков продуктивной симптоматики нет. Самостоятельно разговор не поддерживает. Фиксирует внимание на своём состоянии. Нарушения памяти не выявляются. Спал «нормально»: лёг в 10 часов вечера, уснул в 11, проспал всю ночь, проснулся в 8 часов утра, но чувства удовлетворённости от сна не испытал.

Диета № 15

Получал лечение:

Rp.: Sol. Piracetami 20% - 5 ml

D.t.d N 20 in amp.

S. По 10 мл на физ. растворе с фенозепамом В/В.

Rp.: Sol. Phenazepami 0,1% - 2 ml

D.t.d N 20 in amp.

S. По 2 мл на физ. растворе с пирацетамом В/В.

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400ml

D.t.d. N 10

S. Для внутривенных инфузий с пирацетамом и фенозепамом

Rp.: Tab. Cyclodoli 0,002 N 50

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Rp.: Sol. Phenazepami 0,1% - 2 ml

D.t.d N 20 in amp.

S. По 2 мл В/В наночь.

Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3% - 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 2 раз в день.

Rр.: Sol. Руridoxini hydrochloridi 5% - 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день

9.10.2006.

Сознание ясное, положение активное. Язык чистый, кожные покровы физиологической окраски. Органы дыхания, сердечно – сосудистой системы, пищеварения и выделения без патологии. Физиологические параметры в норме.

Жалобы:

· Истощаемость внимания.

· Понижение памяти.

· Бессонница.

В одиночестве гуляет по отделению. Походка медленная, мелкими шажками, голова опущена, руки согнуты в локтях и приведены к туловищу. Обслуживает себя самостоятельно. Мышцы - сгибатели в тонусе, голос тихий, речь медленная, после пауз. Ответы односложны. Гипомимия. Во время беседы сидит сутулившись, опустив голову, эмоциональные реакции более выражены, улыбается в ответ на похвалы. Признаков продуктивной симптоматики нет. Фиксирует внимание на своём состоянии, интересуется своим диагнозом. Нарушения памяти не выявляются. Спал «нормально»: лёг в 10 часов вечера, уснул спустя несколько десятков минут, проспал всю ночь, проснулся в 8 часов утра.

Диета № 15

Получал лечение:

Rp.: Sol. Piracetami 20% - 5 ml

D.t.d N 20 in amp.

S. По 10 мл на физ. растворе с фенозепамом В/В.

Rp.: Sol. Phenazepami 0,1% - 2 ml

D.t.d N 20 in amp.

S. По 2 мл на физ. растворе с пирацетамом В/В.

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400ml

D.t.d. N 10

S. Для внутривенных инфузий с пирацетамом и фенозепамом

Rp.: Tab. Cyclodoli 0,002 N 50

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Rp.: Sol. Phenazepami 0,1% - 2 ml

D.t.d N 20 in amp.

S. По 2 мл В/В наночь.

Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3% - 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 2 раз в день.

Rр.: Sol. Руridoxini hydrochloridi 5% - 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день

10.10.2006.

Сознание ясное, положение активное. Язык чистый, кожные покровы физиологической окраски. Органы дыхания, сердечно – сосудистой системы, пищеварения и выделения без патологии. Физиологические параметры в норме.

Жалобы:

· Истощаемость внимания: «Я не могу долго думать о чём – то одном, быстро устаю, теряю нить разговора».

· Понижение памяти: «Раньше запоминал больше, легко давались уравнения, теоремы, схемы, потом стало тяжелее, поэтому и ушёл в экономисты…».

· «Спазм во всём теле, но сейчас уже почти полностью прошёл»

· Бессонница.

Гуляет по коридору отделения, для беседы подошел сам, заявил, что чувствует себя лучше, поинтересовался по поводу диагноза. Обслуживает себя самостоятельно. Мышцы - сгибатели в тонусе, голос тихий, речь медленная, после пауз. Ответы односложны. Гипомимия выражена незначительно, особенно когда больной рассказывает о себе. Во время беседы сидит сутулившись, голову не опускает, эмоциональные реакции не выражены. Признаков продуктивной симптоматики нет. Самостоятельно поддерживает разговор. Фиксирует внимание на своём состоянии. Нарушения памяти не выявляются. Спал «хорошо»: лёг в 11 часов вечера, уснул сразу, проспал всю ночь, проснулся в 7 ³⁰ утра.

Диета № 15

Получал лечение:

Rp.: Sol. Piracetami 20% - 5 ml

D.t.d N 20 in amp.

S. По 10 мл на физ. растворе с фенозепамом В/В.

Rp.: Sol. Phenazepami 0,1% - 2 ml

D.t.d N 20 in amp.

S. По 2 мл на физ. растворе с пирацетамом В/В.

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400ml

D.t.d. N 10

S. Для внутривенных инфузий с пирацетамом и фенозепамом

Rp.: Tab. Cyclodoli 0,002 N 50

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Rp.: Sol. Phenazepami 0,1% - 2 ml

D.t.d N 20 in amp.

S. По 2 мл В/В наночь.

Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3% - 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 2 раз в день.

Rр.: Sol. Руridoxini hydrochloridi 5% - 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день

Клинический диагноз.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 1140 | Нарушение авторских прав