АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Уровень экскреции эстриола в разлигные сроки неосложненной беременности

Биосинтез прогестерона происходит без участия плода (он образуется в син­цитии плаценты). В надпочечниках плода прогестерон превращается в кортиэол. В печени плода возможно превращение прогестерона в эстрадиол и эстриол. Плацентарный прогестерон, согласно теории A. Scapo, действует на миометрий непосредственно в области плацентарной площадки, минуя общий кровоток. Концентрация прогестерона в этом участке матки в 2 раза больше, чем в других ее отделах.

На протяжении беременности содержание прогестерона в крови постепенно возрастает с 10—30 нг/мл до 100—300 нг/мл. Плацента к концу беременности синтезирует до 250 мг прогестерона в сутки.

Щ и т о в и д н а я ж е л е з а. У 35—40% беременных женщин щитовидная железа увеличивается за счет роста числа фолликулов и содержания в них кол­лоида, а также за счет гиперплазии железистых элементов. В первые месяцы беременности может отмечаться некоторое повышение функции щитовидной железы, во второй половине иногда возникает ее гипофункция. Однако содержа­ние свободных гормонов в плазме существенно не меняется в связи с увеличе­нием фиксирующей способности плазменных белков.

П а р а щ и т о в и д н ы е ж е л е з ы. Во время беременности нередко отмеча­ется склонность к гипофункции паращитовидных желез, что может приводить к нарушению обмена кальция, иногда проявляющемуся спастическими явлениями в виде судорожных сокращений икроножных мышц.

Н а д п о ч е ч н и к и. С наступлением беременности гипертрофируется пуч­ковая зона коры надпочечников. Усиливается образование глюкокортикоидов, регулирующих углеводный и белковый обмен. Усиливается образование мине-ралокортикоидов, контролирующих минеральный обмен. В коре надпочечников усиливается синтез кортизола, эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Корковое и мозговое вещество надпочечников во взаимодействии с АКТГ способствует усилению обменных процессов в организме беременных женщин. Под влиянием деятельности надпочечников увеличивается содержание в крови холестерина и

Раздел 1. Физиология беременности

других липидов, усиливается пигментация кожи. Морфологических изменений в мозговом веществе не наблюдается.

Иммунная система. Повышение во время беременности содержания кор-тизола, эстрогенов, прогестерона, ХГ способствует снижению клеточного им­мунитета — возникает состояние физиологической иммуносупрессии. Сниже­ние иммунных реакций женщины на фоне незрелости антигенной системы плода и при наличии иммунологического барьера, роль которого выполняют плацента, плодные оболочки и околоплодные воды, препятствует отторжению плодного яйца.

Обмен веществ. Все виды обмена веществ во время беременности претерпе­вают значительные изменения, перестраиваются ферментативные реакции. Уве­личивается активность фосфатаз (ферментов, катализирующих реакцию распада и синтеза фосфорных эфиров) и гистаминаз (ферментов, расщепляющих гиста-мин), уменьшается активность холинэстеразы.

О с н о в н о й о б м е н. Основной обмен и потребление кислорода возраста­ют. После 16-й недели беременности основной обмен повышается на 15—20%, во второй половине беременности и в родах основной обмен возрастает еще больше.

Б е л к о в ы й о б м е н. У беременных женщин происходит накопление азо­та, который необходим как матери, так и плоду. Начиная с 17-й недели бере­менности, задержка азота составляет 1,84 г/сут (а к концу беременности — 4,0— 5,0 г/сут). Количество остаточного азота в крови не увеличивается, а с мочой мочевины выделяется меньше, чем у небеременных женщин. Однако белковый обмен во время беременности изучен недостаточно.

У г л е в о д н ы й о б м е н. Глюкоза является основным материалом для обеспечения энергетических потребностей плода и матери. С прогрессированием беременности расход глюкозы непрерывно увеличивается, что требует постоян­ной перестройки регулирующих механизмов. Увеличивается секреция как ги-пергликемических гормонов (глюкагон, эстрогены, кортизол, гипофизарный пролактин, плацентарный лактоген, соматотропин), так и гипогликемического гормона инсулина. Таким образом, устанавливается динамическое равновесие механизмов, регулирующих углеводный обмен. Уровень глюкозы в крови у бе­ременных женщин остается в пределах нормы, полностью обеспечивается при этом потребность в глюкозе организмов матери и плода.

Л и п и д н ы й о б м е н. Изменение толерантности к глюкозе, увеличение содержания инсулина в плазме, повышение уровня свободных жирных кислот приводят у беременных женщин к накоплению запасов жира и увеличению спонтанного липолиза. Усиленная утилизация жирных кислот в печени и гипе-ринсулинемия вызывают увеличение синтеза триглицеридов, холестерина, ли-попротеидов низкой плотности (Л П Н П) и липопротеидов очень низкой плотнос­ти (ЛПОНП). Жирные кислоты, холестерин, фосфолипиды и другие липиды расходуются на формирование тканей плода. Накопление липидов происходит в плаценте, надпочечниках, молочных железах. Интенсивное накопление жиро­вых запасов в материнском организме осуществляется до 30-й недели беремен­ности, затем этот процесс значительно затормаживается. Увеличивается переход жирных кислот и глюкозы через плаценту к плоду. В последние 10 нед. беремен­ности прогрессивно увеличиваются жировые отложения в организме плода.

М и н е р а л ь н ы й и в о д н ы й о б м е н. В организме беременных женщин происходит задержка и накопление многих неорганических веществ. Усиливает­ся усвоение фосфора, идущего на развитие нервной системы и скелета плода;

ЧАСТЬ 1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВС

солей кальция, принимающего участие в построении костной системы плода. Про­исходит накопление железа, которое используется не только организмом беремен­ной в связи с повышением костномозгового кроветворения, но и расходуется на нужды плода, на построение плаценты, откладывается в мускулатуре матки и. наконец, теряется при лактации. В организме беременной задерживаются и другие неорганические вещества, которые переходят к плоду и определяют нор­мальный рост и развитие последнего (калий, натрий, магний, хлор, кобальт, медь и др.).

В о д н ы й о б м е н. Накопление неорганических веществ влияет на водный обмен. При беременности отмечается склонность к задержке воды в организме, чтс объясняется накоплением жидкости плодом, последом, околоплодными водами увеличением матки и молочных желез. Растет объем циркулирующей плазмы крови матери. Общее количество жидкости в организме беременной может достигать 7 л. В регуляции водного обмена важную роль играют минералокортикоиды.

В и т а м и н ы. Во время беременности резко возрастает потребность в ви­таминах. Суточная необходимость в витамине С возрастает в 2—3 раза, что объясняется его участием в развитии всех элементов плодного яйца. Витамин А участвует в росте плода, Bj — в ферментативных процессах и становлении нервной системы, витамин D необходим для полноценного развития скелета плода. Очень важное значение в развитии беременности имеет витамин Е. При его недостатке наступают некротические изменения плаценты и гибель плода.

Половые органы. Во время беременности наиболее выраженные измене­ния происходят в матке. Изменяется величина, форма, положение, консистен­ция и реактивность (возбудимость) матки. Размеры матки увеличиваются в течение всей беременности за счет гипертрофии и гиперплазии мышечных волокон, а также за счет роста вновь образованных мышечных элементов, сетчато-волокнистого и аргирофильного «каркаса». Длина небеременной мат­ки составляет 7—8 см, к концу беременности она увеличивается до 37—38 см. Поперечный размер матки возрастает с 4—5 см до 25—26 см. Масса матки увеличивается с 50 г (вне беременности) до 1000—1500 г в конце беременно­сти (без плодного яйца). Каждое мышечное волокно удлиняется в 10—12 раз и утолщается в 4—5 раз. Стенки матки достигают наибольшей толщины к концу первой половины беременности (3—4 см). В более поздние сроки разме­ры матки увеличиваются в основном за счет растяжения ее стенок плодом, околоплодными водами, плацентой. Разрастается и разрыхляется соединитель­ная ткань, увеличивается количество эластических волокон. Все это приводит к размягчению матки, увеличивает ее пластичность и эластические свойства. Изменяется не только величина матки, но и форма. Она приобретает опреде­ленный тонус и способность отвечать сокращением на раздражение. Слизистая оболочка матки подвергается определенной перестройке и называется дециду-альной (отпадающей) оболочкой.

Трансформируется сосудистая сеть матки: артерии, вены и лимфатические сосуды расширяются и удлиняются; образуются новые сосуды. Изменяется структура нервных элементов матки: увеличивается их число, происходит ги­пертрофия и образование новых чувствительных рецепторов, по которым пере­даются импульсы от плода в Ц Н С матери.

В перешейке матки процессы гипертрофии и гиперплазии выражены слабее, чем в теле матки. Соединительная ткань разрыхляется, число эластических во­локон увеличивается. До IV месяца беременности плодное яйцо находится в

Раздел 1. Физиология беременности

полости матки. С IV месяца нижний полюс плодного яйца помещается в пере­шейке. Перешеек растягивается.

В шейке матки мышечных элементов меньше, чем в ее теле. Процессы гипертрофии в ней выражены незначительно. Количество эластических волокон увеличивается, соединительная ткань разрыхляется. Происходит резко выра­женное увеличение сосудистой сети (особенно венозной). Шейка матки напо­минает губчатую (кавернозную) ткань. Из-за застойных явлений шейка матки становится отечной, синюшной. Шеечный канал заполнен густой слизью (сли­зистая пробка).

По мере прогрессирования беременности в 2 и более раза увеличивается количество актомиозина, главным образом в мускулатуре тела матки. АТФ-активность актомиозина снижается, что создает условия для донашивания бере­менности и накопления веществ, необходимых для нормального течения родо­вой деятельности.

В мышце матки прогрессивно повышается содержание фосфорных соедине­ний. К концу беременности уровень общего фосфора увеличивается на 71,5%, кислоторастворимого — на 103,8% и белкового — на 16% по сравнению с содер­жанием этих соединений в небеременной матке. В мышце матки накапливаются креатинфосфат и гликоген, количество которых в несколько раз выше, чем вне беременности.

С прогрессированием беременности в миометрии накапливаются биологи­чески активные вещества: серотонин, катехоламины и др. Серотонин — антаго­нист прогестерона и синергист эстрогенных гормонов. Его максимальное содер­жание в матке и в плаценте наблюдается к моменту родов.

Возбудимость матки в первые месяцы беременности снижается. По мере про-грессирования беременности она возрастает, достигая максимума к концу бере­менности. Нерегулярные слабые сокращения матки наблюдаются на протяжении всей беременности, оставаясь для женщины подпороговыми. Они способствуют кровообращению в системе межворсинчатых пространств и в матке. К концу беременности сократительная деятельность матки усиливается. При графической регистрации появляются большие волны сокращений, которые самой женщиной могут не ощущаться.

Связки матки удлиняются и утолщаются, что способствует удержанию матки в правильном положении как во время беременности, так и в родах. Наиболь­шей гипертрофии подвергаются круглые маточные и крестцово-маточные связ­ки. Круглые маточные связки прощупываются во время беременности через переднюю брюшную стенку в виде плотных тяжей. В зависимости от места прикрепления плаценты меняется расположение круглых маточных связок. При прикреплении плаценты на передней стенке матки круглые маточные связки идут параллельно или расходятся книзу. При расположении плаценты на задней стенке матки круглые маточные связки сходятся книзу.

Матогные трубы утолщаются из-за гиперемии и серозного пропитывания тканей. По мере прогрессирования беременности меняется положение маточных труб: они опускаются вниз вдоль боковых поверхностей матки.

Яигники несколько увеличиваются в размерах. С ростом срока беременности они перемещаются из малого таза в брюшную полость. Циклические изменения в яичниках прекращаются.

Во время беременности происходит усиление кровоснабжения влагалища и гипертрофия его мышечных и соединительнотканных элементов. Влагалище удли­няется, расширяется, резче выступают складки слизистой оболочки. Слизистая

ЧАСТЬ 1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТЕ

оболочка становится синюшной. Реакция влагалищной среды кислая, в содерло мом влагалища преобладают палочки Дедерлейна (I—II степень чистоты).

Наружные половые органы во время беременности разрыхляются. Слизиста оболочка входа во влагалище становится цианотичной.

Сердечно-сосудистая система. Гемодинамические изменения, возникак щие во время беременности, являются адаптацией к совместному существова нию организмов матери и плода. К сердечно-сосудистой системе предъявляютс -новые требования, обусловленные качественными и количественными преобра зованиями других органов и систем женщины: увеличивается масса тела женщи­ны, масса матки и плаценты, происходит рост плода, включается маточно-пла центарное кровообращение, в 5—7 раз увеличивается кожный кровоток.

Во время беременности развивается физиологическая гиперволемия, котора является одним из основных механизмов, поддерживающих оптимальные услс вия микроциркуляции в плаценте и жизненно важных органах матери (сердце мозг, печень, почки). Объем циркулирующей крови (ОЦК) начинает увеличь ваться уже в I триместре беременности, достигая максимума к 29—36-неделе Прирост объема ОЦК происходит преимущественно за счет объема циркулиру­ющей плазмы (ОЦП), который возрастает начиная с 10-й недели беременносп и достигает максимума к 28—32-й неделе. О Ц П возрастает почти на 25—47% и к концу беременности составляет 3900—4000 мл.

Систолическое и диастолическое артериальное давление во II триместре бе­ременности снижается на 5—15 мм рт. ст. (самое низкое систолическое AZ отмечается при сроке беременности 28 нед.). Затем оно повышается и к конц; беременности соответствует уровню, бывшему до беременности. Индивидуаль­ный уровень АД определяется соотношением 4 факторов: 1) снижением общегс периферического сопротивления сосудов; 2) снижением вязкости крови; 3) уве­личением ОЦК; 4) увеличением минутного объема сердца. Два первых фактора способствуют снижению А Д, два последних — повышению. Взаимодействие все?, четырех факторов поддерживает артериальное давление на оптимальном уров­не. Снижение общего и периферического сопротивления сосудов объясняют образованием маточно-плацентарного круга кровообращения и сосудорасширя­ющим действием прогестерона и эстрогенов.

Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. В III три­местре частота сердечных сокращений (ЧСС) на 15—20 уд/мин превышает Ч С С вне беременности. Центральное венозное давление повышается в среднем дс 8 см вод. ст. (вне беременности составляет 2—5 см вод. ст.). Давление в венах верхних конечностей не изменяется; в венах нижних конечностей оно увеличи­вается (7—10 мм рт. ст.).

Беременная матка сдавливает нижнюю полую вену. Ухудшение венозного от­тока, происходящего через поясничные и паравертебральные вены, а также уменьшение минутного объема сердца у ряда женщин вызывает коллапс. Бере­менные женщины, склонные к подобным состояниям, должны избегать положе­ния на спине.

Минутный объем сердца (М О С) при физиологически протекающей беремен­ности к 26—32-й неделе беременности увеличивается на 32%. К концу беремен­ности М О С несколько снижается и к началу родов лишь незначительно пре­восходит исходную величину. Увеличение М О С происходит за счет учащения сердечных сокращений и увеличения ударного объема сердца.

Во время беременности значительно увеличивается сердечный выброс, на 30—40% превышая таковой у небеременных женщин. Сердечный выброс начина-

Раздел 1. Физиология беременности

ет возрастать на 4—8-й неделе беременности и достигает максимума к 28—32-й неделе.

Наибольшая интенсивность работы сердца наблюдается в родах. В момент потуги венозный возрат повышается на 400—800 мл. Во время схваток ударный объем сердца повышается на 30% (300—500 мл), сердечный выброс и пульсовое давление — на 25%.

Высокое стояние дна матки приводит к ограничению подвижности диа­фрагмы и изменению положения сердца в грудной клетке. В связи с этим у половины здоровых беременных женщин на верхушке сердца и у 10% на легоч­ной артерии выслушивается систолический шум, после физической нагрузки его интенсивность нарастает. Отмечается усиление I тона на верхушке сердца, в ряде случаев он может быть расщепленным; II тон не изменен. Может наблю­даться акцент его на легочной артерии вследствие увеличения амплитуды аор­тального компонента. Существенных изменений Э К Г во время неосложненной беременности не выявляется. В ряде случаев может быть сдвиг электрической оси сердца влево с соответствующими изменениями комплекса QRS. Ритм на Э К Г, как правило, синусовый. П р и фонакардиографии выявляются те же фено­мены, что и при аускультации. Продолжительность I и II тонов не изменяется. По мере прогрессирования беременности увеличивается интервал II тон—III тон. Частота регистрации III тона и его амплитуда снижаются. Систолические шумы чаще регистрируются в первой половине беременности над верхушкой сердца и точкой Боткина, а во второй половине беременности — над легочной артерией.

На эхокардиограммах во время беременности выявляется увеличение массы миокарда и размеров различных отделов сердца. При рентгенологическом иссле­довании выявляется изменение контуров сердца, напоминающее митральную конфигурацию.

Органы кроветворения. Во время беременности происходят значительные изменения в системе кроветворения. Увеличение массы крови, эритроцитов и гемоглобина начинается с первых месяцев беременности.

Эритропоэз регулируется эритропоэтином, уровень которого возрастает со II триместра беременности. Действие эритропоэтина ингибируется эстрогенами и усиливается плацентарным лактогеном. Как отмечалось ранее, объем циркулиру­ющей плазмы к концу беременности возрастает на 35—47%, опережая рост объе­ма циркулирующих эритроцитов, который также увеличивается начиная с 10-й недели беременности и к концу ее возрастает на 18—25%, составляя примерно 1650 мл (у небеременных — 1400 мл).

Содержание гемоглобина вследствие аутогемодилюции снижается постепенно к III триместру. Содержание лейкоцитов повышается, нарастает нейтрофилез и С О Э (табл. 4).

Свертывающая система крови. По мере прогрессирования беременности отмечается значительное повышение содержания фибриногена в крови (более чем на 70% по сравнению с небеременными женщинами и беременными в I триместре).

Во И и III триместрах увеличивается содержание факторов внутреннего прокоагулянтного звена системы гемостаза (И, V, V I I I, I X, X, X I, X I I); растет протромбиновый индекс. В это же время на 40% уменьшается концентрация фибринстабилизирующего фактора. Агрегационная активность тромбоцитов во время беременности практически не меняется, адгезивность их незначительно

ЧАСТЬ 1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВС

увеличивается. Таким образом, по мере развития беременности постепеннс повышается скорость свертывания крови и усиливаются структурные свойства сгустка крови (табл. 5).

Таблица 4

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 548 | Нарушение авторских прав