АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хронический калъкулезный холецистит

Операция выбора - ЛХЭ или ОЛХЭ из мини-до­ступа. ЛХЭ предпочтительнее при "глубокой" брюшной полости, у тучных пациентов, при нали­чии показаний к сочетанным абдоминальным вме­шательствам.

ОЛХЭ из мини-доступа технически проще и бе­зопаснее при:

• больших размерах желчного пузыря и диамет­
ре наибольшего камня 2 см и более, отсутствии
"свободного просвета" желчного пузыря, утолщен­
ной стенке пузыря, наличии неподвижных камней
в области шейки и кармана Гартмана, отключен­
ном желчном пузыре (отсутствии заполнения
желчного пузыря и пузырного протока при РХПГ).

ОЛХЭ из мини-доступа становится методом вы­бора при наличии противопоказаний к пневмопе-ритонеуму и лапаротомии в анамнезе. Остальные технические трудности можно считать относи­тельными противопоказаниями для ЛХЭ.

ТХЭ показана при "сморщенном" желчном пузы­ре и синдроме Мириззи (относительные показа­ния). ИОХГ или ИОУЗИ показаны при возникнове­нии технических трудностей при ЛХЭ, реже при ОЛХЭ из мини-доступа и в исключительных случа­ях при ТХЭ, особенно если имелись показания к дооперационной РХПГ, но исследование не было выполнено или не удалось.

ОЛХЭ из мини-доступа возможна в виде конвер­сии при возникновении технических трудностей при ЛХЭ.

Хронический калькулезный холецистит должен быть самым частым показанием к выполнению операций малых доступов, воз­раст больного и сопутствующие заболевания в ста­дии компенсации не могут служить противопока­заниями к выполнению современных вариантов оперативного лечения. Абсолютно неправиль­на тактика отказа в плановой операции на основе преклонного возраста больного и на­личия сопутствующих заболеваний.

Хронический калькулезный холецистит +

патология ВЖП (нет изменений большого ду­оденального сосочка)

Наиболее типичный вариант - хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, верифицированный при РХПГ.

А. Двухэтапное лечение: ЭПСТ, санация гепати-кохоледоха. Операция холецистэктомия ЛХЭ = ОЛХЭ из мини-доступа.

Б. Одномоментное лечение:

• ОЛХЭ или ЛХЭ + холедохоскопия и удаление
конкрементов через достаточно широкую или
разбужированную культю пузырного протока.

• ОЛХЭ или ЛХЭ + интраоперационная фиброду-
оденоскопия и ЭПСТ.

• ОЛХЭ или ЛХЭ + интраоперационная холедо-
холитотомия, обязательна интраоперационная
фиброхолангиоскопия.

ОЛХЭ из мини-доступа технически проще при проведении манипуляций на ОЖП, особенно холе-дохолитотомии.

Методы завершения холедохотомии:

• глухой шов ОЖП (если ранее выполнена

ЭПСТ);

• глухой шов ОЖП + дренаж Холстеда - Пиков-
ского (есть уверенность в полной санации ОЖП);

• ушивание ОЖП на Т-образном дренаже (рубцо-
во-воспалительные изменения стенки протока, хо-
лангит, сомнения в полной санации ОЖП);

• холедоходуоденостомия (при множественных
мелких конкрементах, широком атоничном прото­
ке, продленной стриктуре ОЖП).

Все перечисленные варианты завершения холе­дохотомии выполнимы при ЛХЭ без перехода на лапаротомию, в зарубежной литературе приводят­ся данные от 100 до 200 видеолапароскопических вмешательств на ОЖП. В отечественной литерату­ре число наблюдений в среднем не более 20. Ины­ми словами, видеолапароскопические вмешатель­ства на ОЖП пока трудно назвать общепринятыми.

ОЛХЭ из мини-доступа позволяет осуществить холедохотомию и все варианты ее завершения тех­ническими приемами, более адаптированными для общего хирурга.

Хронический холецистит + ургентная патоло­гия ОЖП (холедохолитиаз, механическая желту­ха, возможно — холангит). ЭПСТ — санация ОЖП, при холангите назобилиарное дренирование, пла­новая холецистэктомия: ЛХЭ или ОЛХЭ в зависи­мости от предполагаемых технических трудностей и опыта хирурга. Если эндоскопическая деком­прессия и санация ОЖП невозможны или не уда­лись — ОЛХЭ из мини-доступа возможна, но мето­дом выбора является традиционная операция. Па­радокс заключается в том, что это самая тяжелая группа пациентов. Совершенствование техники ОЛХЭ из мини-доступа в комбинации с холедохо-скопией, внедрение контактной и лазерной литот-рипсии позволит увеличить число этих больных, оперированных с помощью минимально инвазив-ных технологий.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 563 | Нарушение авторских прав