АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Рак поджелудочной железы

ВЛ.Кубыгикин

последние десятилетия во всех индустриаль­но развитых странах лидирующим по часто­те онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4-5-е место среди при­чин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит 28 000 жизней и среди причин смерти в онкологии стоит на пятом месте после рака легких, толстой кишки, молочной железы и простаты (Bell, 1996).

В обзоре комиссии по раку поджелудочной железы СШАза4года - в 1983-1985 и 1990гг.зарегистриро­ваны 16 942 пациента. Но уже в 1999 г., лишь за один год, установлено 28 600 новых случаев заболевания практически с одинаковым числом среди них муж­чин и женщин.

В Англии с 1930 до 1970 г. частота рака поджелудоч­ной железы удвоилась и ежегодно регистрируется до 6520 новых случаев. Рак такой локализации выходит здесь на 3-е место среди причин смерти в онкологии после рака легких и колоректального рака.

По данным Белорусского комитета статистики, в 1988-1992 гг. заболеваемость раком поджелудочной железы на 100 000 населения составила 8,58 у мужчин и 3,63 у женщин, что достаточно близко к показате­лям Швеции и Словении, почти в 2 раза выше, чем во Франции и Испании, но ниже, чем в Японии и среди темнокожего населения США.

По данным отечественных авторов (Заридзе Д.Г.Д992), заболеваемость раком поджелудочной же­лезы в России среди мужчин составляет 8,2, а среди женщин 4,1 на 100 000 населения. За последние 30 лет она возросла на 30% (Демин Д.И. и соавт).

В ежегодном статистическом анализе злокачествен­ных новообразований в России, который проводит МНИОИ им. ПАГерцена, показано, что с 1991 по 2000 г. частота опухолей поджелудочной железы возросла почти на 13% и достигла показателя 9,05 на 100 000 населения.

В крупном опыте обследования и лечения 712 боль­ных раком поджелудочной железы за последние 20 лет в госпитальной хирургической клинике №1 Санкт-Петербургского медицинского университета у 70% из них опухоль локализовалась в головке, 6% - в крючковидном отростке и у 24% - в теле или хвосте железы (Коханенко Н.Ю., 2001).

По данным американских авторов (Harrison L.E., Brennan M.F., 1998), из 2457 больных, обратившихся в их госпиталь с периампулярными опухолями, 69% имели рак поджелудочной железы (87% головка, 13% тело и хвост), 9% - другие опухоли, 6% - островко-воклеточные, 6% - рак желчного протока, 6% - ампу­лы большого дуоденального сосочка и 4% - рак две­надцатиперстной кишки. Основной формой рака поджелудочной железы являлась протоковая адено­карцинома.

Все это выразительно отражает тревожные тенден­ции и возрастающую актуальность проблемы. В настоящее время невозможно серьезно обсуж­дать вопросы этиологии рака поджелудочной желе­зы. Наши знания в этой области остаются еще в

большой степени гипотетическими. Однако целый ряд статистически доказанных факторов риска в развитии этого заболевания заслуживает внимания.

Среди них приоритетную роль отводят курению. Этот фактор, по-видимому, не имеет органной троп-ности и оказывает разностороннее воздействие. Присутствующие в табаке специфические нитроза-минсодержащие компоненты вызывают эксперимен­тальный рак у животных в двух органах - легких и поджелудочной железе (Rivenson А. И и соавт, 1988). Еще более демонстративен другой показатель. Ис­следование на протяжении 40 лет, проведенное среди 34 000 английских врачей, которые выку­ривали 25 сигарет и более в день, доказало риск забо­левания раком поджелудочной железы, в три раза превышающий таковой у некурящих лиц (Doll R. и со-авт.,1994).

Другим фактором прямой корреляции с частотой развития рака поджелудочной железы рассматрива­ют избыточное потребление яиц, животного протеи­на и сахара (Armstrong В. и соавт., 1975). Показана связь частоты развития рака поджелудочной железы с избыточным индексом массы тела. Установлена об­ратная корреляция частоты развития этого заболева­ния с достаточным или избыточным потреблением аскорбиновой кислоты и клетчатки (Howe G.R. и со­авт, 1996).

В обсуждении канцерогенеза поджелудочной желе­зы широко используется понятие атипической про-токовой гиперплазии и протоковой дисплазии, хотя нет убедительно установленного значения этих по­нятий. Дисплазия имеет высокий потенциал малиг-низации, а атипия может быть предзлокачественной стадией. Такие изменения в протоках типичны для хронического панкреатита, особенно с частыми ре­цидивами заболевания, повторно возникающими ре­генеративными, дегенеративными и репаративными процессами

Прогресс в молекулярной биологии в последние де­сятилетия позволяет все более уверенно утверждать генетические механизмы развития рака поджелудоч­ной железы. Взаимоотношения онкогенов и супрес­сивных генов опухоли показывают, что они могут иг­рать важную роль в развитии этого заболевания. Сни­жение содержания генов супрессии опухоли - р1би р53 находят у 70-80% больных. Интересно, что па­циенты с наследственной мутацией гена р1б имеют в 20-40 раз выше риск развития рака поджелудочной железы.

Многочисленные данные указывают на кратное по­вышение риска этого заболевания у лиц, имевших его у родственников.

Интересно, что именно при наследственной форме рака поджелудочной железы происходит мутация в 13 кодоне Kirsten-ras онкогене. Мутации в K-ras онко­гене отмечаются в 80-90% случаев рака (Almoguera С. и соавт.,1988), а чрезмерная экспрессия HER2/new онкогена отмечается у 50-70% больных раком под­желудочной железы. Эти изменения появляются уже в стадии рака in situ. Клетки, имеющие K-ras мутацию, находят в соке поджелудочной железы и в стуле. В на-

абдоминальная хирургия

стоящее время молекулярно-генетические исследо­вания вышли за рамки чисто научного поиска и во многих клиниках широко используются для диагнос­тики и прогнозирования течения заболевания.

Диагностика

Рак головки и дистальных отделов поджелудоч­ной железы, а в преобладающем числе случаев это протоковая аденокарцинома, характеризуется весь­ма низкой резектабельностью, которая не превы­шает 25-30%. В первую очередь это обусловлено сравнительно поздним появлением клинических симптомов, скудным проявлением со стороны об­щеклинических лабораторных показателей, малой информативностью традиционных инструмен­тальных методов исследования и трудностью ин­терпретации начальных изменений в головке под­желудочной железы даже при ревизии во время опе­рации. В итоге опухоли диагностируются поздно.

Роль симптомов и данных анамнеза в установле­нии диагноза и особенно его стадии при раке голо­вки поджелудочной железы, как и в онкологии в це­лом, остается спорной. Ранние клинические прояв­ления рака поджелудочной железы, с одной сторо­ны скудны, а с другой- могут отражать отнюдь не раннюю стадию заболевания.

Преимущественная локализация рака в об­ласти головки железы обусловливает ран­нюю обструкцию общего желчного протока. Механическая желтуха при раке поджелудочной железы нередко в широкой практике рассматрива­ется едва ли не как финал заболевания. Но этот син­дром нельзя рассматривать как признак запущен­ного заболевания, хотя именно желтуха является, как правило, основной причиной позднего целена­правленного обследования в хирургическом ста­ционаре. Подавляющее число таких больных попа­дают в поле зрения хирургов после длительного наблюдения, обследования и бессмысленного ле­чения в инфекционных больницах.

Как показали A.R.Moossa и соавт. (1995), в боль­шой группе больных раком поджелудочной железы резектабельными оказались 45% из них при нали­чии желтухи и только 10% при ее отсутствии. Это показывает, что желтуха может быть достаточно ранним и нередко спасительным в диагностичес­ком отношении симптомом. Среди радикально опе­рированных нами пациентов в 37,4% случаев была механическая желтуха, хотя у подавляющего числа больных с билиарной обструкцией оказалось воз­можным только паллиативное вмешательство.

Выраженная интоксикация у большинства боль­ных с продолжительной механической желтухой, как правило, не дает возможности адекватно оце­нить их соматический статус на начальных этапах обследования. Однако после осуществления били­арной декомпрессии в состоянии больных, функ­ции печени и почек чаще всего быстро происходит существенное улучшение и появляется возмож­ность оперативного лечения.

В настоящее время наряду с большим числом ра­бот, посвященных диагностике рака поджелудоч­ной железы, мало внимания уделено предопераци­онному стадированию опухоли и установлению ее резектабельности. Это остается сложной задачей. Тем не менее в современных условиях не достаточ­но поставить только диагноз "опухоль". Лишь опре-

деление стадии опухоли, а соответственно оценка вовлечения регионарных лимфатических узлов, прилежащих магистральных висцеральных арте­рий и вен, метастазирования в печень или распро­странения по брюшине могут исчерпывающе за­вершить такой диагноз.

Нередко мы являемся свидетелями необоснован­ного отказа от операции там, где она возможна, или, напротив, стремления к чрезмерно активному подходу в поздних стадиях опухолевого процесса.

Совершенствование предоперационного обсле­дования и соблюдение принципа стадирования, по данным A.LWarshaw и соавт. (1990), позволило по­высить частоту резектабельности с 25 до 75%. По-видимому, это следует понимать как расширение показаний к радикальной хирургии или признание большой частоты легковесных отказов от нее ра­нее.

Каковы, на наш взгляд, основные задачи обсле­дования при подозрении на рак головки под­желудочной железы?

• С высокой степенью вероятности установить
диагноз.

• Определить или предположить стадию опухоли
в соответствии с классификацией TNM.

• На основании этого предположить резекта-
бельность опухоли и возможность радикальной
или паллиативной операции.

• Больным, у которых опухоль признана нерезек-
табельной, морфологически подтвердить диагноз.

Эти задачи неразделимы, но в настоящее время решить их возможно только с привлечением ком­плекса методов клинического и инструментально­го обследования.

Данные обследования должны позволить сепари­ровать больных раком поджелудочной железы в

Три ГруППЫ:

• пациенты с отдаленными метастазами;

• пациенты с локализованной опухолью, но воз­
можным вовлечением сосудов;

• пациенты с высокой возможностью радикаль­
ной операции.

В настоящее время первым скриниговым мето­дом исследования при клиническом подозрении на рак поджелудочной железы является определе­ние уровня карбогидратного антигена СА-19-9. Согласно сообщению Японского регистра рака поджелудочной железы, в 1994 г. среди 1100 боль­ных у 813 (73,9%) при первом их обращении к вра­чу выявлено повышение опухолеассоциированно-го карбогидратного антигена СА-19-9, только 329 из них оперированы. Уже многие годы мы также придаем большое значение уровню этого опухоле­вого маркера при дифференциальной диагности­ке, хотя при механической желтухе нередко можно получить ложноположительные результаты. Опре­деление уровня СА-19-9 имеет и большое прогнос­тическое значение, так как чрезмерное его увели­чение до операции свидетельствует обычно о не-резектабельности опухоли, а после операции о ре­цидиве или метастазировании.

Широко доступным и достаточно информатив­ным является ультразвуковое исследование, хотя у лиц с избыточной массой тела или метео­ризмом визуализация поджелудочной железы, осо­бенно ее дистальных отделов, оказывается слож­ной. Между тем в оценке состояния печени, желч-

абдоминальная хирургия

ного пузыря и протоков ультразвуковое исследова­ние высокоинформативно. Ультразвуковое иссле­дование с цветным допплеровским картированием расширяет возможности различения опухолевых и воспалительных процессов, оценки взаимоотно­шения их с магистральными сосудами и окружаю­щими органами.

Но основное диагностическое значение имеют все же рентгеновская спиральная компьютер­ная томография или МРТ. Спиральная КТ с рент-геноконтрастным усилением в настоящее время яв­ляется методом выбора в диагностике рака подже­лудочной железы и в установлении его стадии, поз­воляет установить природу образования и его лока­лизацию, метастазы, сосудистую анатомию и инва­зию. Спиральная КТ обнаруживает в 100% нерезек-табельность и в 75% резектабельность опухоли.

Огромную перспективу имеет МРТ с контрасти­рованием протоков. Известный в Японии специа­лист по хирургии рака поджелудочной железы R. Tsuchiya из Нагасаки сообщает, что, по данным J.Sai, JAriyama et al. (1998), при магнитно-резонансной холангиопанкреатографии удалось диагностиро­вать рак поджелудочной железы у 41 больного, при­чем пять из них имели малые размеры опухоли -один менее 10 мм и четыре размером от 11 до 20 мм.

При раке головки поджелудочной железы высо­кую информативность имеет внутрипросветное УЗИ, хотя опыт его применения пока невелик.

Использование даже одного из перечисленных методов позволяет решить вопрос о предполагае­мой стадии и резектабельности опухоли поджелу­дочной железы. Наличие асцита, метастазов, местно­го распространения опухоли с вовлечением висце­ральных сосудов свидетельствует о поздней стадии и нерезектабельности опухоли. В этих случаях долж­ны быть использованы чрескожная тонкоигольная биопсия опухоли или лапароскопическое исследо­вание с интракорпоральным УЗИ и биопсией.

В диагностике раннего рака поджелудочной же­лезы большое значение может иметь и эндоскопи­ческое исследование. Так, по сообщению доктора Oishikawa (1992), среди 81 больного с подозрени­ем на заболевание поджелудочной железы, кото­рым произведена ретроградная холангиопанкреа-тография и аспирационная биопсия, у 4 не обнару­жена опухоль или стеноз главного панкреатичес­кого протока, но в соке железы выявлены опухоле­вые клетки. Всем этим больным произведена опе­рация, при которой пересечена поджелудочная же­леза по шейке и вновь взята аспирационная био­псия из краниальной и каудальной части железы. Это подтвердило диагноз. Во всех случаях при вы­явленных таким образом оккультных опухолях в головке, теле и хвосте железы произведены соот­ветствующие панкреатэктомии. На основании это­го опыта O.Ishikawa считает необходимым широко использовать транспапиллярную катетери­зацию главного панкреатического протока с аспирационной биопсией для выявления ок­культного рака поджелудочной железы.

Среди 122 случаев гистологически подтвержден­ного рака поджелудочной железы Moon Y.M. и со-авт. (1986) в 98% успешно канюлировал панкреати­ческий или желчный проток В 90% случаев получе­на информативная панкреатограмма и в 96% отме­чены различные изменения: обструкция (65%), сте-

ноз (29%), диффузная протоковая неровность (4%) или локальная эктазия (4%). Нормальной панкреа­тограмма представлялась только в 4% случаев. Мы в своей практике полностью отказались от ретро­градной панкреатографии для диагностики рака поджелудочной железы. Это связано с тем, что мы не встречаемся со случаями раннего рака, а при опухоли размером более 2 см высокую диагности­ческую информативность имеют неинвазивные лу­чевые методы.

В ряде случаев и эзофагогастродуоденоско-пия может давать ценные косвенные признаки ра­ка поджелудочной железы:

• пищеводные или изолированные желудочные
варикозно расширенные вены при окклюзии во­
ротной или селезеночной вены;

• вдавление опухоли или утолщение стенок в вы­
ходном отделе желудка, а также сужение просвета;

• отек слизистой начального отдела двенадцати­
перстной кишки, вдавление, опухолевые эрозии
или изъязвление. Эти локальные изменения могут
приводить к дуоденальной непроходимости, кото­
рая развивается у 5-10% больных опухолью голо­
вки поджелудочной железы.

Тем не менее среди наших наблюдений, даже в ус­ловиях достаточно совершенной диагностики с предположением о резектабельности опухоли, около 20% случаев в процессе интраоперационной ревизии оказываются нерезектабельными. Это свя­зано с канцероматозом брюшины, мелкими мета­стазами в печени, вовлечением в опухолевый про­цесс брыжеечных сосудов или воротной вены.

По нашему опыту, перспективным направлением в уточненной диагностике рака поджелудочной железы является лапароскопия с интракорпо­ральным ультразвуковым исследованием, ци­тологией перитонеальной жидкости и даже био­псией опухоли или метастатических очагов. В ус­ловиях механической желтухи при подтверждении нерезектабельности опухоли этот метод позволяет сразу же осуществить и билиодигестивное шунти­рование.

Какую роль может играть размер опухоли для оценки ее резектабельности? Следует подчеркнуть, что часто это не должно являться основным ориен­тиром. К примеру, в университетском госпитале г. Эрланген среди всех резецированных опухолей го­ловки поджелудочной железы размеры их только в 15% случаев составляли 1-2 см, а у 27,8% больных превышали 4 см. У больных из госпиталя J.Hopkins в США средний диаметр опухолей на протяжении 18 лет (1969-1986) оставался на уровне 3,5 см (Crist D.W. et al., 1989), а в университетском госпитале Лос-Анджелеса за 1989-1994 гг. 9% удаленных опу­холей были более 5 см в диаметре.

Небходимо ли морфологическое подтверждение диагноза до операции?

На такой вопрос может быть лишь один ответ -НЕТ. Уже на заре радикальной хирургии периампу-лярных опухолей, в 50-х годах, такой аргументиро­ванный ответ дали многие хирурги того времени. Пункционная биопсия имеет большую частоту ди­агностических ошибок Некоторым подтверждени­ем этого могут служить данные САКасумьяна и со-авт. (1998), согласно которым диагностическая ин­формативность интраоперационной тонкоиголь­ной биопсии составила 71,4% у больных с резекта-

абдоминальная хирургия

бельной опухолью и даже у больных с нерезекта-бельной опухолью не превышала 81,2%. Совершен­но очевидно, что, если полагаться на этот диагнос­тический метод со столь низким порогом диагнос­тической чувствительности, когдау каждого 3-5-го пациента будет ложноотрицательный ответ, мы бу­дем иметь драматические последствия.

И все же роль этого диагностического метода нельзя игнорировать полностью. До операции биопсия необходима в тех случаях, когда дан­ные обследования отчетливо указывают на нерезектабельность. Результаты биопсии необ­ходимы в расчете на последующую адъювантную терапию. Биопсия весьма необходима также в тех случаях, когда нет прямых признаков нерезекта-бельности опухоли, но имеются очаги подозри­тельные на метастазы в печени. Подтверждение ме­тастатического характера этих очагов позволит из­бежать диагностической лапаротомии.

Имеется еще один существенный мотив для пре­доперационной биопсии. В нашем институте на­коплено большое число наблюдений "нефункцио-нирующих" нейроэндокринных опухолей (по ста­рой номенклатуре — карциноидов) поджелудочной железы. Они имеют длительное латентное течение, часто ко времени первичной диагностики размеры их достигают 7-10 см и нередко имеются метаста­зы. Но даже при наличии метастазов радикальное их удаление, по нашим данным, дает 5-летнюю вы­живаемость 59% пациентов. Поэтому совокупность ряда клинических и инструментальных признаков, по которым можно подозревать такие опухоли, и подтверждение их при биопсии должно служить основанием для их удаления, независимо от вовле­чения регионарных лимфатических узлов или да­же метастазов в печени.

Среди 5881 больного раком поджелудочной же­лезы, зарегистрированных в Англии и Уэльсе в 1971 г., у двух третей опухоль была нерезектабель-на, и у большинства из них не было достоверного гистологического подтверждения диагноза. Но в США среди всех зарегистрированных случаев рака поджелудочной железы частота гистологической верификации достигает 38-62%.

Таким образом, абсолютным свидетельством нерезектабельности рака поджелудочной же­лезы могут быть лишь гистологически вери­фицированные метастазы аденокарциномы в печени, регионарные лимфатические узлы или другие отдаленные метастазы, канцероматоз брюшины, а также прорастание опухоли в магистральные сосуды или соседние органы.

Лечение

Почти у половины больных раком поджелудоч­ной железы, а в основном поражается ее головка или крючковидный отросток, имеется механичес­кая желтуха. Именно поэтому заслуживает особого внимания вопрос о необходимости и предпочти­тельном методе билиарной декомпресии - путем лапаротомии, чрескожно или эндоскопически рет­роградно.

В нашем институте, как и во многих учреждениях (П.Н.Напалков, Н.НАртемьева, ИД Прудков и др.), принята тактика оперативного лечения после билиарной декомпрессии. Ранее она проводи­лась путем лапароскопической холецистэктомии.

В.В.Ходаков и соавт. (1994), применяя этот метод в качестве первого этапа хирургического лечения панкреатодуоденального рака при механической желтухе, стабилизировали состояние больных в сроки от 4 до 6 нед до второго, радикального этапа. Думается, что это излишне продолжительно у он­кологического больного.

Сейчас мы используем в основном чрескожные чреспеченочные методы наружного дренирования желчных путей или эндоскопическое стентирова-ние дистального отдела общего желчного протока, но стремимся максимально сократить их продол­жительность - только до появления отчетливой тенденции в улучшении функции печени, системы гемостаза и почек

И все же вопрос о необходимости любого из ме­тодов билиарной декомпрессии у больных с меха­нической желтухой и планируемым радикальным оперативным вмешательством до сих пор имеет недостаточно четко обоснованные границы.

В большом рандомизированном исследовании J.B.Matthews и LH.Blumgard (1994) показано досто­верное увеличение инфицирования желчных пу­тей как после чрескожного их дренирования, так и эндоскопического стентирования. Также в рандо­мизированных контролируемых исследованиях G.A McPerson и соавт. (1984), Н. Pitt и соавт. (1985) практически одинаково показали, что любой ме­тод чрескожной катетеризации приводит к увеличению частоты послеоперационных септических осложнений.

Согласно хорошо известной классификации ме­ханической желтухи, предложенной П.Н.Напалко­вым и Н.НАртемьевой (1973), она включает 5 ста­дий в зависимости от уровня общего билирубина. Однако тяжесть механической желтухи определя­ется не столько уровнем билирубина, сколько сте­пенью угнетения основных функций печени, осо­бенно в системе гемостаза, и почек, которая чаще связана с продолжительностью желтухи. Поэтому при незначительных изменениях в показателях этих функций сам по себе уровень билирубина, на наш взгляд, не всегда может служить показанием к билиарной декомпрессии или противопоказанием к радикальной операции.

Развитие нарушений эвакуации из желудка или кишечной непроходимости при раке поджелудоч­ной железы соответствует, как правило, нерезекта-бельной опухоли. Тем не менее такая ситуация так­же не оставляет альтернатив в выборе метода лече­ния и требует паллиативного оперативного вмеша­тельства после кратковременной подготовки.

Важнейшим фактором в выборе метода ле­чения является также локализация опухоли, предполагающая заведомо различный объем и травматичность операции. В большинстве случаев редко возникают противопоказания к дис-тальной резекции железы, хотя опухоли такой ло­кализации не чаще чем в 20% случаев оказываются резектабельными.

Все современные методы хирургического лече­ния рака поджелудочной железы можно подразде­лить на радикальные и паллиативные. В свою оче­редь среди операций по удалению опухоли в зави­симости от ее типичных локализаций выделяют проксимальную или панкреатодуоденальную, дис-тальную (каудальную или корпорокаудальную) ре-

абдоминальная хирургия

зекции и тотальное удаление поджелудочной же­лезы.

Единственным эффективным методом ле­чения периампулярного рака, включая опу­холи головки поджелудочной железы, оста­ется операция Whipple - панкреатодуоде-нальная резекция (ПДР). Она включает частич­ную резекцию желудка, холецистэктомию, удале­ние дистальной части общего желчного протока, головки поджелудочной железы, всей двенадцати­перстной кишки, проксимальной части тощей кишки и регионарных лимфоузлов.

В 1999 г. большая группа широко известных евро­пейских специалистов в области хирургии рака поджелудочной железы во главе с S. Pedrazzoli чет­ко разграничили масштабы этой операции в зави­симости от объема иссечения поджелудочной же­лезы, окружающих органов и тканей с лимфатиче­скими коллекторами на стандартную, радикальную и расширенную ПДР.

Стандартная ПДР включает пересечение желе­зы в области шейки приблизительно в 1 см от опу­холи, холецистэктомию и пересечение общего желчного протока выше впадения пузырного, пе­ресечение желудка на границе дистальных его двух третей или двенадцатиперстной кишки ниже при­вратника на 1,5-2 см Дистальной границей резек­ции является первая петля тощей кишки, что позво­ляет подвести ее к культе поджелудочной железы без натяжения. В удаляемый комплекс включают следующие группы лимфатических узлов: лимфа­тические узлы правой стороны гепатодуоденаль-ной связки - верхние и нижние лифоузлы общего желчного протока и лимфатические узлы вокруг пузырного протока; задние панкреатикодуоде-нальные лимфатические узлы; лимфатические уз­лы правой стороны верхней брыжеечной артерии - от ее устья у аорты до устья нижней панкреатико-дуоденальной артерии; передние панкреатикодуо-денальные лимфатические узлы. Дополнительно иссекаются лимфатические узлы передневерхней области общей печеночной артерии.

При радикальной ПДР объем стандартной до­полняется пересечением поджелудочной железы левее верхней брыжеечной вены, полным иссече­нием фасции Герота вокруг головки железы и более широкой регионарной лифаденэктомией с пол­ной скелетизацией общей и собственной печеноч­ной артерии, верхней брыжеечной артерии, про­межутка между аортой и нижней панкреатикодуо-денальной артерией, а также чревного ствола, до­полненное лимфаденэктомией из аортокавально-го промежутка. В блоке резецируются следующие группы лимфатических узлов: лимфатические узлы общей и собственно печеночной артерии; лимфа­тические узлы чревного ствола; лимфатические уз­лы левой и правой сторон гепатодуоденальной связки; лимфатические узлы верхней брыжеечной артерии между аортой и нижней панкреатикодуо-денальной артерией; лимфатические узлы перед-небоковой поверхности аорты и нижней полой ве­ны вместе с фасцией Герота между чревным ство­лом и нижней брыжеечной артерией.

Расширенная радикальная ПДР с регионар­ной лимфаденэктомией отличается от предыду­щей полным удалением клетчатки и лимфатичес­ких узлов по передней поверхности аорты от диа-

фрагмы, с диссекцией вокруг чревного ствола и об­щей печеночной артерии до бифуркации аорты. Помимо групп лимфатических узлов, которые уда­ляются, производится иссечение всех парааорталь-ных лимфатических узлов ниже диафрагмы.

Является ли препятствием к операции большой размер опухоли?

Мы считаем, что даже при значительных разме­рах опухоли, но отсутствии метастазов и инвазии в сосуды следует стремиться к ее удалению. В этом нас убеждают, в частности, многочисленные при­меры обнаружения клинически не функциониру­ющих нейроэндокринных опухолей ("карцинои-дов") при окончательном гистологическом иссле­довании. Течение заболевания при этих опухолях весьма благоприятное, с многолетней медианой выживаемости даже при наличии метастазов. Не­редко возможна и другая ситуация, с которой мы часто сталкиваемся в своей практике, когда после ПДР по поводу "опухоли головки поджелудочной железы" при окончательной морфологической ве­рификации обнаруживается псевдотуморозная форма хронического панкреатита. Это нельзя рас­сматривать в качестве ошибки, поскольку любое опухолевое и псевдоопухолевое образование в этой зоне имеет высокий потенциал малигнизации и подлежит устранению. Необходимо принимать во внимание и то, что псевдотуморозная форма хронического панкреатита всегда имеет перспек­тиву осложненного течения и необходимость ра­дикального оперативного лечения.

Наряду с постоянным совершенствованием тех­ники ПДР основные ее этапы уже длительное время остаются неизменными, и они в целом хорошо из­вестны. Следует лишь подчеркнуть, что в последние годы находит разностороннее, в том числе и онко­логическое, обоснование ПДР без резекции же­лудка, с сохранением привратника и началь­ного отрезка двенадцатиперстной кишки. Это сокращает время операции и упрощает ее вы­полнение, но главное, имеет более выгодные функ­циональные последствия.

Технической особенностью такой операции яв­ляется сохранение правой желудочной артерии и 1 — 1,5 см двенадцатиперстной кишки. По опыту 23 ПДР с сохранением привратника при раке головки поджелудочной железы в институте хирургии не всегда удается сохранить эту артерию, но расст­ройств кровообращения и связанных с этим ос­ложнений мы не наблюдали.

В многофакторном анализе ближайших и отда­ленных исходов 201 ПДР в стандартном варианте и с сохранением привратника клиника J.Hopkins из США, которая располагает крупнейшим в мире опытом таких операций, показывает предпочти­тельность органосберегающей операции по мно­гим мотивам, включая онкологические.

W.Kozuschek и соавт. (1994) из университетской клиники г. Бохум (Германия), сравнивая стандарт­ную ПДР (15 пациентов) и с сохранением приврат­ника (43 пациента) у больных опухолями головки поджелудочной железы и периампулярной зоны, отметили, что только при сохраненном при­вратнике не было ни одного случая образова­ния пептических язв зоны анастомоза, дем­пинг-синдрома, оставалось нормальным вре­мя прохождения пищи по желудочно-кишеч-

абдоминальная хирургия

ному тракту, умеренно проявлялась экзо-кринная недостаточность поджелудочной железы и незначительно был затронут мета­болизм глюкозы. Через 6 и 12 мес после опера­ции дооперационную массу тела восстановили 75 и 86 % пациентов с сохраненным привратником, тогда как при гастропанкреатодуоденальной ре­зекции только 35 и 43% соответственно.

Основным ключом в определении резектабель-ности опухоли головки поджелудочной железы яв­ляется взаимосвязь ее с верхними брыжеечными со­судами и воротной веной. Инвазия опухоли в бры­жеечные сосуды, особенно вены, нередко устанав­ливается только после пересечения шейки поджелу­дочной железы и полного обнажения сосудов. По­этому уже на этапе ревизии при ощущении тесного контакта опухоли с сосудами здесь часто целесооб­разно привлекать ультразвуковое исследование.

Для своевременного установления опухолевой инвазии в венозные стволы после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру целесооб­разно использовать и другой прием. J.Howard -первый американский хирург, который избежал летальности в большой серии панкреатодуоде-нальных резекций, на первом этапе рекомендует произвести холецистэктомию, пересечь желчный проток и по воротной вене подойти к верхней брыжеечной вене. Именно в этой зоне чаще всего имеется опухолевая инвазия в сосуды. Такой такти­ческий прием позволяет избежать пересечения шейки железы при заведомо нерезектабельной опухоли.

Среди 114 радикально оперированных в Инсти­туте хирургии больных раком поджелудочной же­лезы подавляющее большинство перенесли стан­дартную ПДР.

Реконструктивный этап после ПДР в большинст­ве клиник со значительным опытом таких опера­ций стандартизирован. Анастомозы с культей поджелудочной железы, желчного протока, желудка или двенадцатиперстной кишки осуществляются на единой петле тощей киш­ки. По нашему опыту, это также упрощает технику операции, не повышает риск развития типичных послеоперационных осложнений или тяжесть их течения.

"Ахиллесовой пятой" операции ПДР всегда являл­ся панкреатодигестивный анастомоз. Его несосто­ятельность, чаще вследствие послеоперационного панкреатита, и цепь последующих осложнений ос­тается основной причиной летальных исходов по­сле ПДР. В опыте Института хирургии выполнено более 300 ПДР при различных заболеваниях и ап­робированы все виды панкреатодигестивных анас­томозов.

В последние годы мы полностью отказались от окклюзионных анастомозов, редко используем на­ружно-внутреннее дренирование протока культи железы и придерживаемся избирательной тактики формирования панкреатодигестивных анастомо­зов. На наш взгляд, для культи железы с малоиз-мененной паренхимой и узким ее протоком предпочтительны инвагинационный пан-креатоеюно- или панкреатогастроанастомоз с погружением всего среза железы в просвет кишки или желудка. Если в паренхиме железы имеются фиброзные изменения и расширен глав-

ный панкреатический проток, минимальный риск осложнений возникает при терминолатеральном анастомозе с изолированным вшиванием протока или терминолатеролатеральном панкреатоеюноа-настомозе.

Возможно, снижению частоты несостоятельнос­ти панкреатодигестивных анастомозов в послед­ние годы способствовали не только избирательная техника их выполнения, но и совершенствование интенсивной терапии, широкое использование ок-треотида, эффективная декомпрессия желудоч­но-кишечного тракта и раннее зондовое питание.

Частота рака дистальных отделов поджелудоч­ной железы не превышает 20%. Но при такой лока­лизации частота резектабельности опухолей дра­матически низка из-за скудных клинических про­явлений в течение длительного времени и диагно­стики на этапе прорастания в соседние органы и магистральные сосуды. Вместе с тем нельзя не от­метить, что практически во всех широко извест­ных отечественных руководствах по хирургии поджелудочной железы не обсуждается онкологи­чески обоснованный объем ее резекции при лока­лизации раковой опухоли в левых отделах.

Европейский консенсус дает в этом отношении четкие определения.

Стандартная дистальная резекция поджелу­дочной железы — это резекция дистальных отделов железы, дополненная спленэктомией, при которой поджелудочная железа пересекается справа от верхней брыжеечной или воротной вены с пересе­чением селезеночной артерии у ее устья, пересече­нием нижней брыжеечной вены и селезеночной вены непосредственно у конфлюенса воротной ве­ны. Эта операция дополняется удалением лимфа­тических узлов следующих групп: вокруг чревного ствола, в воротах селезенки, вдоль селезеночной артерии и по нижнему краю тела и хвоста железы.

Радикальная дистальная резекция поджелу­дочной железы подразумевает также иссечение в блоке следующих групп лимфатических узлов: вдоль общей печеночной артерии, вдоль верхней брыжеечной артерии и вдоль верхней брыжеечной вены, от верхнего края чревного ствола до нижне­го края левей почечной вены, от нижнего края ле­вой почечной вены до верхнего края устья нижней брыжеечной артерии. Левосторонняя адреналэк-томия не обязательна.

Касаясь результатов ПДР, следует отметить, что эта операция все еще имеет высокий риск тяжелых осложнений и летальных исходов. Во многих оте­чественных и зарубежных клиниках летальность достигает 15-20%. Лишь в немногих центрах (Ю.И. Патютко - РОНЦ; J.Howard и J.Camerom - США; M.Trede - Германия) удалось избежать летальных исходов при опыте более 100 ПДР.

Крупнейший в России опыт хирургии рака под­желудочной железы представляет Н.НАртемьева и соавт. (1999) из Санкт-Петербурга. В течение 18 лет они наблюдали 651 больного, среди которых у 76,5% опухоль локализовалась в головке железы. ПДР удалось осуществить у 127 больных. Послеопе­рационная летальность составила 8,7%. Резекта-бельность достигала 22%.

Среди послеоперационных осложнений гла­венствующее значение имеют внутрибрюшные и желудочно-кишечные кровотечения, послеопера-

абдоминальная хирургия

ционный панкреатит, несостоятельность панкреа-то- и билиодигестивного анастомозов, перитонит. По нашему опыту, в условиях адекватного дрениро­вания брюшной полости несостоятельность этих анастомозов редко требует повторных оператив­ных вмешательств или имеет фатальные последст­вия. Кроме того, широкое использование чрескож-ных пункционно-дренирующих вмешательств под ультразвуковым наведением позволяет в большин­стве случаев эффективно устранить и изолирован­ные скопления жидкости, и гнойники. Уменьшение частоты паллиативных ПДР, совершенствование техники операции и интенсивной терапии позво­лили нам в последние годы снизить летальность при этой операции с 17 до 5%.

Рассматривая отдаленные результаты радикаль­ного хирургического лечения, следует подчерк­нуть, что протоковая аденокарцинома поджелу­дочной железы характеризуется высокой онколо­гической агрессивностью и непредсказуемостью в исходах. Отсутствие строгой зависимости между отдаленными результатами, формальными харак­теристиками опухолевого процесса (стадия забо­левания ко времени операции, морфологическая зрелость опухоли, отдельные молекулярно-генети-ческие ее особенности и др.), объемом оператив­ного вмешательства и лечения в целом не находит пока объяснения и не имеет каких-либо законо­мерностей.

В этом отношении интересны данные Hans Beger, который обобщил опыт и провел многофактор­ный его анализ у 9 мировых лидеров в хирургии ра­ка поджелудочной железы (D.CAllison; J.Cameron; O.Ishikawa; S.Pedrazzoli; M.Trede, и др). При этом по­казано, что среди большого числа принятых во внимание факторов на выживаемость после панкреатодуоденальной резекции достовер­но негативно влияют лишь размеры опухоли более 2 см, инвазия ее в сосуды, объем транс­фузии крови более 500 или 1000 мл, метаста­зы в регионарных лимфатических узлах, низкая степень дифференцировки опухоли, анэуплоидность ДНК в опухоли, локализация опухоли в крючковидном отростке. Масштаб лимфодиссекции также достоверно не влиял на вы­живаемость в отдаленные сроки.

К таким выводам приходят едва ли не все специа­листы в этой сфере. Так, RTsuchiya и N.Fujisava из Нагасаки полагают, что до появления отдаленных метастазов, основные наши локальные ориентиры - размер опухоли, даже прорастание ею капсулы поджелудочной железы или вовлечение регионар­ных лимфатических узлов, не являются абсолют­ным отражением далеко зашедшей стадии опухоли в общепринятом ее понимании. К 1986 г. авторы со­брали много случаев протоковой аденокарциномы размером менее 2 см. Пятилетняя выживаемость у таких больных после операции составила 30,3%. В то же время 5-летняя кумулятивная послеопераци­онная выживаемость в целом при раке I стадии (без поражения лимфатических узлов, прорастания кап­сулы, ретроперитонеальной и сосудистой инвазии) достигла всего лишь 37%. С другой стороны, при ма­леньком раке поджелудочной железы 30% больных имели поражение лимфатических узлов, 20% - про­растание капсулы, 12 и 9% соответственно имели ретроперитонеальную и сосудистую инвазию.

Эти данные подтверждают известный постулат в онкологии "маленький рак - не всегда ранний рак". В этом отношении еще более выразительные дан­ные представляют O.Ishikawa и соавт. (1996), кото­рые среди 26 больных с опухолью размером менее 1 см отметили 5-летнюю выживаемость только 67% из них. Совершенно очевидно, что имеется некото­рая зависимость между стадией опухоли и сроками выживаемости. Но один лишь размер опухоли реально не является исчерпывающей харак­теристикой стадии заболевания. Такова осо­бенность именно рака поджелудочной железы.

Тем не менее в хирургическом лечении рака под­желудочной железы в последние десятилетия отме­чается значительный прогресс. По данным многих зарубежных авторов, удается достигнуть неуклон­но возрастающий уровень 5-летней выживаемости.

Согласно данным Национального ракового бан­ка данных США, обобщающим сведения о 18 000 пациентах, показано, что 5-летняя выживаемость у оперированных больных составляет 12 и 4% - у не­опери рованных пациентов (Cameron J.I., 2000).

По данным Н.Н.Артемьевой и соавт. (1990), сред­няя продолжительность жизни после ПДР состав­ляла 17,4 мес, но при I—II стадии без вовлечения лимфатических узлов она достигала 26,4 мес. В преобладающей по числу больных группе паллиа­тивных вмешательств медиана выживаемости не превышала 6 мес.

Интересно, что авторы наблюдали 13 случаев ра­ка головки поджелудочной железы размером до 2 см. Всем больным выполнена ПДР. В половине слу­чаев выявлены метастазы в регионарных лимфати­ческих узлах. Лишь 4 пациента живут более трех лет.

В большом опыте хирургии рака поджелудочной железы в Российском онкологическом научном центре не наблюдалось 5-летней выживаемости при протоковой аденокарциноме как при стан­дартной, так и при расширенной ПДР. По мнению Ю.И.Патютко, случаи 5-летней выживаемости есть не более чем результат ошибки морфологического диагноза.

По данным нашего института, кумулятивная вы­живаемость в течение 3 лет после радикальных операций составила 20,3%, а через 5 лет только 2,9%. Медиана выживаемости при этом составила около 17 мес.

Таким образом, в отношении рака поджелудоч­ной железы, как одного из лидирующих в онколо­гии заболевания, в настоящее время должна быть предпринята широкая система мер по ранней диа­гностике, профилактическому обследованию групп риска, расширению доступности радикаль­ного хирургического и комбинированного лече­ния. Во всех индустриально развитых странах эта проблема давно последовательно решается на го­сударственном уровне.

Литература

1. Pedrazzoli S., Berger H.G., Obertop H., Andren-Sandberg A., Fernandez-Cruz L, Henne-Brans D., Luttges J., Neoptolemos J.P. A sur­gical and pathological Based Classification of resective treatment of pancreatic cancer. Dig. Surg., 1999.- Vol. 16- N.4.- P. 337-45. 2. Crist DW, Cameron JL. The current status of the Whipple opera-tionforperiampullary carcinoma//Adv.Surg.,1992,-N25- 21 p. 3. Janes RN, Niederhuber JE, Chmiel JS. et al. National patterns of care for pancreatic cancer //Annals of Surgery., 1996.- N223.- 261 p.

абдоминальная хирургия

4. Moon YM, Kim WA, Shin ST. et al. A study of 122 cases of pancreatic
cancer diagnosed by endoscopic retrograde cholangiopancreatogra-
phy (ERCP). Korean J.Intem. Med., 1986.- N1- P. 131-9.

5. McPerson JA, Benjamin IS, Hodgson HJF. Pre-operative percutaneous
transhepatic biliary drainage: the results of a controlled trial // Br.J.
Surg., 1984.- Vol. 71.- P. 371-5.

6. Pitt HA, Gomes AS, Lois JF. Does preoperative percutaneous biliary
drainage reduce operative risk or increase hospital cost? // Ann. Surg.,
1985.-N201,-P. 545-53.

7. Todd KE, Lane JS, Reber HA Questions most commonly asked
regarding pancreatic cancer // Problems in general surgery, 1997.-

Vol.14.- N2,- P. 27-32.

8. Crist DW, Cameron JL. Current status of pancreaticoduodenectomy
for periampullary carcinoma. Hepatogastroenterology, 1989,- Vol.
36,- P. 478-85.

9. Ishikawa O., Imaoka S., Ohigashi H. et al. A new method of intraop-
erative cytodiagnosis for more precisely locating the occult neoplasms
of the pancreas // Surgery., 1992.- N11 l.-P. 294-300.

10. Warshaw AL, Gu Z., Wittenberg J. et al. Preoperative staging and
assesment of resectability of pancreatic cancer // Arch. Surg., 1990.-
Vol. 125.-P. 230-3.

Диагностика и хирургическое лечение метастатических поражений печени

В.Д. Федоров

связи с ростом числа онкологических забо­леваний, а также появлением современного диагностического оборудования и методик, в последнее время отмечается увеличение количе­ства больных с метастатическими поражениями печени различной природы. К настоящему момен­ту в мире накоплен огромный опыт лечения таких пациентов.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 572 | Нарушение авторских прав