 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Диаграмма.1. Выживаемость в зависимости от характера вмешательства.
Тип С Наличие резидуальной опухоли В ГОДЫ
абдоминальная хирургия
Позднее концепция расширенной лимфаденэкто-мии как стандартного элемента радикального хирургического лечения РЖ широко проповедовалась ведущими хирургами-онкологами из Memorial Sloan Kettering Cancer Center (New-York) - G.McNeer, T.Pack, D.Sunderland. Авторы отработали технические аспекты выполнения расширенных вмешательств при раке желудка со стандартным удалением забрюшинных лимфатических узлов чревного ствола и его ветвей. Понятие превентивной расширенной лимфо-диссекции было впервые введено при хирургическом лечении РЖ для обозначения операций, сопровождавшихся плановым удалением пораженного органа и зон регионарного метастазирования. На сегодняшний день в литературе широко применяются два термина, отражающие характер выполняемых вмешательств с учетом лимфатической системы желудка. Следует акцентировать внимание, что термин «лим-фодиссекция», являясь более емким, нежели термин «лимфаденэктомия», включает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов и окружающей жировой клетчаткой) в пределах фас-циальных футляров. Именно это положение, обоснованное временем и опытом, является теоретической предпосылкой возможности выполнения радикальной операции при раке желудка путем удаления первичного очага с зонами возможного регионарного лимфогенного метастазирования. Причем первое положение - улучшение локального контроля со снижением возможности местного рецидива также заключает в себе и другую предпосылку - возможность определения распространенности процесса. В литературе опубликованы результаты нескольких проспективных рандомизированных исследований, позволяющих полноценно оценить значимость расширенного объема лимфодиссекции в хирургическом лечении РЖ. Поэтому большинство хирургов-онкологов в практической работе ориентируются на характеристики РЖ - раннее лимфогенное метаста-зирование с высокой частотой поражения регионарных лимфатических узлов уже при прорастании под-слизистого слоя - более 15%, собственный опыт и традиции отечественных хирургов-онкологов, а также опыт ведущих клиник мира. Концепция превентивного моноблочного удаления зон регионарного метастазирования вместе с первичным очагом при раке желудка связана с именем японского хирурга Jinnai (1962), который на основании своих результатов рассматривал такой объем вмешательства как радикальный. С этого момента расширенная радикальная лимфодиссекция как обязательный интегрированный этап операции стала общепризнанной доктриной хирургического лечения РЖ в Японии. В настоящее время на основании работ Japanese Gastric Cancer Association (1998) детально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов (рис. 2), формирующих три последовательных (не в истинном понимании последовательности) этапа метастазирования от различных отделов желудка - с N1 до N3: • Первый этап: перигастральные лимфатические • Второй этап: забрюшинные лимфатические уз • Третий этап: лимфатические узлы гепатодуоде- Следует отметить, что для различных локализаций первичной опухоли в желудке лимфатические узлы, даже в пределах одной группы, могут относиться к различным этапам метастазирования, что определяется эмпирически, на основании исследования отдаленных результатов хирургического лечения. На основании классификации и с учетом исследований по результатам выживаемости вовлечение лимфатических коллекторов N1—N2 рассматривается как регионарное метастазирование, тогда как во-
(Japanese Gastric Cancer Association, 1998).
абдоминальная хирургия влечение лимфатических узлов N3 - как распространенность, соответствующая IV стадии заболевания. Различные варианты лимфодиссекции нашли свое отражение в классификации объема вмешательства. Согласно этой классификации, вариант лимфодиссекции классифицируется на основании последнего удаляемого этапа метастазирования (Табл. 4). На сегодняшний день данная классификация степени радикальности выполняемой лимфодиссекции применима лишь для японских и нескольких специализированных европейских и американских клиник, так как в большинстве публикаций лимфодиссекция D2 уже рассматривается как расширенная. Впервые сравнительный анализ результатов расширения объема лимфодиссекции на ретроспективном материале был выполнен Mine и соавт. (1970): авторы исследования отметили улучшение отдаленных результатов при выполнении расширенной лимфодиссекции, особенно при выявлении лимфогенных метастазов -21% после лимфодиссекции D2-D3 против 10% после ограниченной диссекции D 0-D1. В подобном исследовании, выполненном Y. Kodama и соавт. (1981) десятилетием позднее, авторы также отмечают улучшение отдаленных результатов при сравнении расширенных операций D2-D3 со стандартным (ограниченным) объемом лимфодиссекции О0-О1(табл. 5). По данным одного из ведущих специалистов по вопросам расширенной лимфодиссекции профессора Keiichi Maruyama (1993), к началу 90-х годов отработка методологических приемов выполнения расширенной лимфодиссекции позволила значительно улучшить отдаленные результаты лечения. Несмотря на расширение объема вмешательства и увеличение резектабельности до 95%, отмечено стабильное снижение послеоперационной летальности до 0,4%. На ежегодном конгрессе JRSGC в 1992 г. были проанализированы отдаленные результаты лечения более 61 тыс. больных раком желудка, получавших хирургическое лечение в 98 институтах страны (KLSawai et al., 1994). Отдаленные результаты проанализированы по стадиям заболевания. Анализ результатов продемонстрировал, ЧТО: • при I стадии без метастазов в лимфатические узлы наиболее хорошие результаты отмечены в группе
Стандартная гастрэктомия(СГ) D1 Стандартная радикальная гастрэктомия (СРГ) D2 Рассширенная радикальная гастрэктомия (РРГ) D3
стандартных D2 и расширенных D3 радикальных га-стрэктомий (соответственно по 92,4%), однако также возможно выполнение радикальной резекции (88,1%). При выполнении стандартной гастрэктомии D1 отмечена наиболее низкая 5-летняя выживаемость - 74,0%; • при II стадии достоверно лучшие результаты 5- • при III стадии более чем двукратное достоверное • при III стадии наиболее хорошие отдаленные ре По данным KLSawai и соавт. (1994), 5-летняя выживаемость после выполнения РРГ при метастазах в N2 составляет 41,8%, что значительно лучше, чем при выполнении СРГ- 21,2% (разница статистически достоверна: /К0,0 5). С учетом накопленного опыта ведущих клиник, занимающихся проблемой хирургического лечения РЖ, в плане значительного улучшения отдаленных результатов лечения при удовлетворительных непосредственных результатах в Японии объем лимфодиссекции D2 считается стандартным. Несмотря на значительные успехи развития хирургического лечения РЖ в Японии, европейские и американские хирургические школы к началу 90-х годов находились лишь на этапе отработки идеологии и методологии расширенных операций. Однако последовательность в работах японских исследователей, отсутствие достоверного улучшения отдаленных результатов при использовании различных вариантов комбинированного лечения с неоадъювантной и адъювантной химиотерапией явились промоторами для активизации хирургической тактики лечения РЖ. Результаты рандомизированных исследований D.M.Dent и соавт. (1988), а также S.C.Robertson и соавт. (1994) из-за маленьких сравнительных групп пациентов, высокой частоты непосредственных осложнений и летальности, а также некоторых статистических неточностей не могут претендовать на достоверность выполненного анализа. Так, по данным S.C.Robertson, в группе расширенных операций в 50% случаев выявлен поддиафрагмальный абсцесс в ложе удаленной селезенки, у 10% выявлена несостоятельность пищеводных соустьев. Послеоперационные осложнения потребовали в 20% выполнения экстренных релапаротомий. На наш взгляд, в обоих исследованиях некорректно определены показания для выполнения расширенных операций, а количество удаленных лимфатических узлов по группам не совсем соответствует критериям расширенной лимфодиссекции. На И Международном конгрессе по раку желудка (Munich, Germany, 1997) были опубликованы результаты проспективного рандомизированного многоцентрового исследования, проведенного Голландской группой по изучению рака желудка (Bonenkamp JJ. et al., 1997). Целью исследования был сравнитель-
абдоминальная хирургия ный анализ стандартных D0-D1 и расширенных D2 операций по непосредственным и отдаленным результатам. Исследование включало репрезентативную выборку 711 пациентов - 380 выполнены стандартные, а 331 - расширенные вмешательства. Статистический анализ материалов исследования показал, что расширенные операции сопровождаются значительным увеличением непосредственных осложнений (43% против 25%) и летальности (10% против 4%). Анализ 3-летних результатов не продемонстрировал увеличения выживаемости в группе расширенных операций - 60% D1 против 55% D2. Подробный анализ материалов рандомизированного исследования Голландской группы по изучению рака желудка был представлен на III Международном конгрессе по раку желудка (Seoul, Korea, 1999) в обзорной лекции, сделанной руководителем отделения абдоминальной онкологии Национального института рака (Tokyo, Japan) профессором MSasako (1999) он являлся суправизором исследований Голландской группы.) По мнению М. Sasako, основными недостатками представленных исследований, несмотря на очень хорошую организацию и подробный статистический анализ, не позволяющими рассматривать данные исследования как достоверные, являются: 1. Большое количество участвующих в исследова 2. Отсутствие индивидуальной специализации не 3. Снижение истинной радикальности вмеша 4. Отсутствие в некоторых вмешательствах стандар томия, что можно рассматривать либо как некоторое отступление от Японской методологии расширенной гастрэктомии D2, либо как включение в эту группу органосохраняющих расширенных операций D2. В первом случае такое отступление неизбежно может отразиться на отдаленных результатах лечения, а во втором случае повлияет на статистический анализ в результате объединения пациентов различных групп. Последнее положение об отсутствии гомогенности в анализируемых группах в Голландском протоколе косвенно подтверждается последующими данными о выживаемости, опубликованными вначале на III (Seoul, Korea, 1999), а затем и на IV (New York, USA, 2001) международных конгрессах по ракужелудка. Так, по материалам H.Hartgrink (2001), основанных на материалах Голландского протокола, отмечается улучшение отдаленных результатов лечения в группе с D2 лимфодиссекцией при наличии метастазов в лимфатические коллекторы первого этапа метастазирования (N1), т.е. при И и Ша стадиях. Причем достоверно лучшие отдаленные результаты лечения были получены в группе пациентов с сохранением поджелудочной железы и селезенки, т.е. при выполнении органосохранных вмешательств с лимфодиссекцией D2. Таким образом, становится очевидным, что отсутствие улучшения отдаленных результатов в группе расширенных операций во многом объясняется небольшим опытом, а также техническими и тактическими упущениями. На IV Международном конгрессе по раку желудка (New York, USA, 2001) на консенсусной конференции, посвященной проблеме расширенной лимфо-диссекции при хирургическом лечении РЖ, большинство участников отмечали улучшение результатов за счет снижения частоты локорегионарного рецидива заболевания и увеличения 5-летней выживаемости. В заключение председатель Консенсусной конференции профессор MF.Brennan (президент конгресса) отметил, что при отработке методики в специализированных центрах непосредственные результаты сопоставимы с результатами стандартных вмешательств, а отдаленные результаты приближаются к данным Японской ассоциации по раку желудка (JGCA). С учетом накопленного опыта лимфо-диссекция D2 является достаточно безопасной процедурой и должна стать обязательным элементом хирургического лечения РЖ. Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 632 | Нарушение авторских прав |
173
менение существенно позже. Впервые концепция агрессивной тактики в хирургии РЖ была сформулирована американским хирургом O.H.Wanges-teen Анализируя результаты выживаемости в клинике Миннесотского университета в ЗО-40-е годы, автор отметил отсутствие пациентов, переживших 5 лет наблюдения после хирургического лечения. Причем наиболее часто заболевание рецидивировало в регионарных лимфатических коллекторах, в зоне операции. Эти данные послужили стимулом к активизации тактики хирургического лечения с обязательным удалением регионарных лимфатических узлов. Столь агрессивная тактика, проповедуемая автором на протяжении 3 десятилетий, стала основой улучшения отдаленных результатов: 5-летняя выживаемость в клинике возросла до 17%.
Рис.2. Схема регионарных лимфатических узлов желудка
174
Таблица 4. Тип хирургического вмешательства
Объем лимфодиссекции
N2
Таблица 5. Анализ 5-летней выживаемости в зависимости от объема лимфодиссекции
Лимфо- Количество N- N+ Общая Достовер-диссекция пациентов (%) (%) 5-л.в.(%) ность
254 73 10 33 р<0,001 454 81 21 58