АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

А. Г. Бебуришвили

настоящее время операции по поводу остро­го холецистита стали наиболее частыми в ургентной хирургии и, по некоторым стати­стикам, превышают количество операций при ост­ром аппендиците. Такая тенденция, вероятно, со­хранится в ближайшее десятилетие, что является характерным для отечественной медицины. Не уменьшается количество осложненных форм холе­литиаза, частота которых достигает 35%. Большин­ство больных - люди пожилого и старческого воз­раста, имеющие различные сопутствующие заболе­вания.

Основным видом хирургического вмешательст­ва, проводимого по поводу острого холецистита, является холецистэктомия, дополняемая по пока­заниям коррекцией патологии желчных протоков. Вместе с тем результаты операций в экстренных клинических ситуациях нельзя признать удовле­творительными, - слишком высок процент после­операционных осложнений и летальности. Кроме того, отдаленные результаты операций при дест­руктивном холецистите таковы, что более 10 % па­циентов подвергают повторным вмешательствам.

Современная история хирургического лече­ния холецистита насчитывает 120 лет с момента, когда в 1882 г. Лангебух выполнил первую холецис-тэктомию. До сих пор его фраза: " Желчный пузырь должен быть удален не потому, что он содержит кам­ни, а потому, что он их продуцирует" считается дог­мой, и основным методом лечения калькулезного хо­лецистита остается хирургический. Консервативные способы можно рассматривать как вспомогательные и сугубо паллиативные.

Опыт факультетской хирургической клиники Вол­гоградской медицинской академии в лечении желч­но-каменной болезни и ее осложнений охватывает период более 35 лет: с 1965 г., когда кафедру возгла­вил горьковчанин Д. Л. Пиковский из клиники Б.А.Ко­ролева, защитивший докторскую диссертацию "Ос­ложненный холецистит и его хирургическое лече­ние" и имевший за спиной опыт известной хирурги­ческой школы. За эти годы произведено более 11 000 операций на желчных путях, выполненных в строгом соответствии с установками, разработанными под влиянием идей основоположника российской били-арной хирургии С. П. Федорова, труд которого стал

абдоминальная хирургия

главным руководством для отечественных хирургов по лечению желчно-каменной болезни.

Монография С. П. Федорова "Желчные камни и хи­рургия желчных путей" издавалась дважды: в 1918 и 1934 гг. Последнее издание вышло незадолго до смер­ти знаменитого хирурга и можно предположить, что все самое важное в хирургии желчных путей автор ус­пел изложить в ней. В этой книге содержатся не толь­ко и не столько результаты специальных исследова­ний, сколько раздумья великого хирурга, большого ученого, мудрого врача над проблемами желчно-ка­менной болезни. В ней можно найти и дельные сове­ты практическому хирургу районной больницы, и россыпи блестящих идей и мыслей по конкретной клинической ситуации, полемический задор и вдум­чивый анализ историй болезни. Невозможно пере­оценить значение этой книги для становления хи­рургии желчных путей в нашей стране.

"Воспалительный выпот при закрытом выходе из пузыря быстро повышает давление в полости его, особо сильная опасность возникает от закупорки d.cystici при остром холецистите и очень вирулент­ной инфекции. Тогда вследствие быстро наступаю­щего перерождения стенки пузыря (ее ломкости и образования некротических участков и язв на фоне закупорки камнем резко повышается внутрипузыр-ное давление, что может привести к прободению пу­зыря)". Эти высказывания С. П. Федорова легли в ос­нову разработки теории желчной гипертензии и, в частности, положения об остром обтурационном хо­лецистите (Пиковский Д. Л., 1964).

Согласно этому положению, давление в желчном пузыре при деструктивном холецистите всегда повы­шено. Фактические данные свидетельствуют о том, что возможна ситуация, когда после острой закупор­ки пузырного протока и возросшем, следовательно, давлении деструктивный процесс не развивается (деблокирование, водянка), но при развившемся дес­труктивном процессе давление всегда высокое.

Только с момента обтурации пузырного протока появляется реальная опасность активации инфекции и деструкции желчного пузыря. Главная сложность заключается в невозможности прогнозирования бо­лезни: гипертензия может быстро достичь больших величин; инфекция может четко проявиться не с са­мого начала, а несколько позднее, когда она уже ока­жется генерализованной; эти осложняющие момен­ты часто сопровождаются декомпенсацией сопутст­вующих заболеваний.

Теоретические и клинические исследования В. В. Виноградова, Ю. М. Дедерера, Э. И. Гальперина, Д. Л. Пиковского, их учеников и последователей показали, что по существу понятие желчной гипертензии вбирает в себя патогенез всех форм осложнен­ного холецистита. Она является пусковым меха­низмом появления деструктивного холецистита, хо-лангита, желтухи, панкреатита, хотя причина - ок­клюзия желчевыделительной системы на разных уровнях, может быть связана с камнями, другой пато­логией желчи, Рубцовыми изменениями мышечного аппарата.

С развитием теории желчной гипертензии подходы и отношение к острому холециститу значительно из­менились. Ю. М. Дедерер и соавт. установили прямую зависимость между уровнем давления в желчном пу­зыре и степенью деструкции его стенки: чем выше давление, тем выраженнее деструкция. Нарушение

микроциркуляции способствует снижению сопро-тивлямости тканей, проникновению инфекции в бо­лее глубокие слои стенки и за ее пределы.

Немаловажную роль в прогрессировании патологи­ческих процессов при деструктивном холецистите играет внутрипузырная бактериальная флора. Нару­шение оттока желчи при обтурации или сосудистой ишемии ведет к бурному развитию не только пато­генных, но и условно-патогенных микробов. Вслед­ствие этого давление в желчном пузыре еще больше увеличивается, создаются предпосылки для проник­новения инфекции экстрапузырно. Бактериальная обсемененность пузырной желчи, по данным разных авторов, колеблется от 40 до 90%, при этом бактоби-лия нарастает в зависимости от сроков обтурации. Есть все основания полагать, что абактериальные по­севы являются следствием несовершенства методик исследования в стандартных условиях и в этих на­блюдениях имеет место анаэробная инфекция.

Определенное место в патогенезе острого холецис­тита занимают сосудистые изменения в стенке желчного пузыря. От расстройства кровообраще­ния в пузыре за счет тромбоза пузырной артерии или атеросклеротических изменений зависят темп разви­тия воспалительного процесса и тяжесть заболева­ния. Следствием сосудистых нарушений являются очаги некроза и перфорации стенки. У пожилых больных сосудистые нарушения, связанные с возра­стными изменениями, могут вызвать развитие дест­руктивных форм холецистита, однако и в этих случа­ях пузырный проток бывает обтурирован воспален­ными тканями и слизью.

Под термином "холецистит" объединяют фактичес­ки все воспалительные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих протоков, исходя из основопола­гающего постулата о первичности патологии желч­ного пузыря и вторичности поражения желчевыводя­щих протоков. Острый холецистит следует рас­сматривать как клиническую ситуацию, когда у больного впервые в жизни или страдающего хроническим (в абсолютном большинстве калькулезным) холециститом возникает ха­рактерный приступ. Здесь целесообразно привес­ти классификацию С. П. Федорова, послужившую ос­новой для всех современных классификаций:

1. Острый первичный холецистит с исходами в:

a) полное выздоровление,

b) первичную водянку,

c) вторичную воспалительную водянку.

2. Хронический неосложненный рецидивирующий
холецистит.

3. Осложненный рецидивирующий холецистит с
подразделением на:

a) гнойный холецистит, обозначаемый также совер­
шенно неподходящим названием острой эмпиемы
пузыря,

b) язвенный холецистит,

c) гангренозный холецистит,

d) острое или хроническое гнойное скопление в пу­
зыре.

4. Склероз пузыря со сморщиванием, утолщением и
обызвествлением стенок пузыря.

5. Актиномикоз пузыря.

6. Туберкулез пузыря.

абдоминальная хирургия

Воспаление желчных протоков:

1. Подострый холангит

2. Острый холангит

3. Гнойный холангит

Совершенно очевидно, что современный хирург, имея перед глазами эту классификацию, не только ус­ваивает основы, но и обязательно экстраполирует взгляды основоположника на современное состоя­ние вопроса и собственный опыт. Блестящим приме­ром такого анализа исторических аспектов пробле­мы может служить статья проф. Д. Л. Пиковского "Идеи и взгляды С.П.Федорова как основы становле­ния и разработки теории желчной гипертензии", на­писанная в 1979 г. (Труды ВГМИ, Т.32, вып. 2). Исходя из положений классификации С.П.Федо­рова, в нашей клинике была разработана "Тактиче­ская схема лечения острого холецистита", цель ко­торой заключалась в создании унифицированного подхода к оказанию экстренной и плановой хи­рургической помощи (см. схему).

В представленной схеме острый холецистит разделен на неосложненный (простой) и ос­ложненный. При неосложненном холецистите воспалительный процесс не выходит за пределы желчного пузыря, не распространяется ни через стенку его, ни по протокам. Эта форма болезни протекает в виде острого простого холецистита. Острый простой (катаральный) холецистит харак­теризуется клиникой типичной желчной колики, при этом желчный пузырь не увеличен, а все другие симптомы выражены умеренно. При рано начатом правильном лечении приступ, как правило, легко купируется. Вопрос об оперативном лечении ре­шается в плановом порядке после уточнения диа­гноза.

Все остальные формы острого холецистита мо­гут быть объединены термином осложненный хо­лецистит. Патогенетически это оправдано тем, что главной причиной их развития является внезапно или постепенно возникающая желчная гипертен-зия.

Острый холецистит, возникший на основе внезапной обтурации пузырного протока, является основой всех деструктивных форм и осложнений. Только с этого момента появляет­ся реальная опасность развития инфекции и дест­рукции пузыря. Мы формулируем этот диагноз как "острый обтурационный холецистит". Прогнози­ровать течение приступа достаточно сложно, одна­ко последовательность развития местных измене­ний определена достаточно четко и складывается из следующих компонентов: 1) обтурация пузыр­ного протока; 2) резкое нарастание давления в желчном пузыре; 3) стаз в сосудах желчного пузы­ря; 4) бактериохолия; 5) деструкция стенки пузыря; 6) инфильтрат; 7) местный и разлитой перитонит.

Процесс может развиваться в трех направ­лениях:

1. Деблокирование пузыря. Блокада пузыря возникает в абсолютном большинстве случаев вследствие закупорки гартмановского кармана или пузырного протока конкрементом. Спонтанно или под влиянием консервативной терапии камень мо­жет отойти в дистальном направлении к телу или к дну пузыря либо провалиться в общий желчный проток Пузырь освобождается от содержимого, яв­ления желчной гипертензии в пузыре исчезают, больному становится легче. В этом случае лечение продолжают вплоть до полного исчезновения ост­рых явлений, затем больного обследуют для выяв­ления конкрементов, состояния функций желчно­го пузыря и т.д.

Тактическая схема лечения острого холецистита.

Острый холецистит

Осложненный (желчная гипертензия)

Неосложненный • (простой)

Консервативное лечениие приступа, обследование

Обтурационный холецистит (гипертензия пузыря)

Водянка желчного пузыря

Операция в плановом порядке холецистэктомия

С гипертензией протоков

Деструктивный холецистит

Операция в срочном порядке холецистэктомия

(ЛХЭ, МХЭ)

Операция в плановом

порядке холецистэктомия

(ЛХЭ, МХЭ)

Предоперационная подготовка

ЛХС

Деблокирование желчного пузыря

Операция в срочном порядке

Холецистэктомия, холедохолитотомия,

папиллосфинктеропластика, Т-образный

дренаж холедоха (ЭРПХГ, ЭПСТ, назобилиарное

дренирование, ЛХЭ, МХЭ с ДПП)

208

абдоминальная хирургия

2. Водянка желчного пузыря. При маловиру­лентной инфекции или ее отсутствии, при сохра­ненной способности стенки пузыря к дальнейшему растяжению исходом острого приступа может стать водянка желчного пузыря. Такой исход при­ступа возникает сравнительно редко (менее 5% слу­чаев). Стихание острых явлений патоморфологи-чески сопровождается исчезновением воспали­тельных явлений в стенке пузыря. Пузырь четко пальпируется в правом подреберье, боль и перифо-кальная реакция стихают. На протяжении длитель­ного времени (иногда нескольких лет) такой желч­ный пузырь может не беспокоить больного; однако всегда рано или поздно обострение происходит. Вследствие такой опасности водянка пузыря явля­ется прямым показанием к плановой операции.

Ъ. Деструктивный холецистит. Если консер­вативное лечение не имеет успеха, деблокирова­ния не произошло, а в выключенном желчном пу­зыре развивается инфекционный процесс (что проявляется повышением температуры тела, рос­том лейкоцитоза, появлением симптомов раздра­жения брюшины), то это означает начало деструк­тивного (флегмонозного, гангренозного) холеци­стита с резким и опасным повышением давления. Процесс в этих случаях становится неуправляемым и диктует принятие самых неотложных мер.

Если в течение 24-48 ч при продолжающей­ся консервативной терапии не происходит деблокирования пузыря (не стихают призна­ки воспаления), то необходимо констатиро­вать наличие у больного деструктивного хо­лецистита.

В нашей клинике при остром обтурационном хо­лецистите (ООХ) оперировали 46,9% больных и у всех обнаружено деструктивное воспаление пузы­ря в разных стадиях развития. Необходимо отме­тить, что при плановой операции после стихания острых явлений обтурационного холецистита еще у 7,2% больных отмечено деструктивное воспале­ние, которое в предоперационном периоде ничем себя не проявляло. Мы пришли к твердому выводу, что при наличии обтурационного холецистита от­сутствие эффекта консервативной терапии в тече­ние указанного времени является обоснованным показанием к экстренной операции. Конечно, это не означает, что непременно во всех случаях имен­но за пределами указанных сроков наступает пер­форация. Не менее чем у 1/3 больных при интен­сивном лечении приступа последний все же удает­ся купировать. Вместе с тем можно определенно сказать, что в настоящее время у нас нет признаков, по которым на протяжении первых суток наблюде­ния можно было бы предсказать исход приступа. В то же время дальнейшее наблюдение (3-й, 4-е сут и т.д.) подчас приводит к запоздалым операциям, о которых предупреждал Б. А. Петров еще в 1965 г.

Таким образом, среди больных с клинической картиной острого обтурационного холецистита приблизительно каждый второй нуждается в опе­ративном лечении на протяжении 1—2 сут с момен­та поступления. Вместе с тем необходимо воздер­живаться, по возможности, от операции в ночное время, если дежурная бригада не может в полной мере обеспечить весь объем необходимой помо­щи. Разумеется, это предостережение не касается случаев с явными признаками перитонита.

Нередко поводом для откладывания операции яв­ляются сопутствующие заболевания и возраст. Со всей определенностью можно сказать, что именно пожилой возраст и сопутствующие заболева­ния при остром обтурационном холецистите должны побуждать хирурга к более ранней операции, поскольку быстрая декомпенсация в самое ближайшее время может привести к тому, что операция запаздывает или вообще окажется невозможной. Тяжесть состояния больного опре­деляет интенсивность консервативной терапии, которая одновременно является предоперацион­ной подготовкой.

Тяжелую группу представляют собой пациенты с острым холециститом, осложненным гипертензи-ей желчевыводящих протоков. Распространение процесса в данном случае идет по желчным ходам. В большинстве случаев у таких больных во время операции обнаруживают расширенные желчевы-водящие протоки, широкий пузырный проток и сморщенный желчный пузырь. Трудно решить, яв­ляется ли расширение пузырного протока и смор­щивание желчного пузыря следствием обтурации холедоха или ее причиной. Важнее, однако, то об­стоятельство, что такие значительные изменения, влекущие за собой к тому же тяжелую патологию печени, развиваются во времени. Иначе говоря, та­кие изменения возможны только у длительно боле­ющих, часто имеющих несколько желтух в анамне­зе. Присоединение восходящей инфекции в усло­виях блокады желчеотделения делает ситуацию критической. Гнойный холангит и множественные мелкие гнойники в печени в случае промедления с операцией не являются редкостью. Последнее ос­ложнение практически не поддается излечению. Одной из причин окклюзии протоков является сте­ноз большого дуоденального сосочка, рубцовой или рубцово-воспалительной природы. При этой форме острые явления желчной гипертензии нередко удает­ся купировать консервативными мероприятиями. Однако повторные приступы с желтухой свидетель­ствуют о том, что скорее всего имеет место сочетание стеноза большого дуоденального сосочка (БДС) с за­купоркой холедоха конкрементом. Такое сочетание крайне неблагоприятно, поэтому наличие стеноза следует рассматривать как показание к операции. В наших наблюдениях стеноз БДС при остром холеци­стите был выявлен в 11,3%. Для сравнения укажем, что в группе повторно оперированных больных стеноз БДС отмечен почти в 40%, что свидетельствует о за­труднениях в диагностике рубцового процесса в этой зоне во время первичного вмешательства. Частый «просмотр» стеноза, множество повторных опера­ций по этой причине позволяют настаивать на необ­ходимости оперировать таких больных в специали­зированных хирургических отделениях.

Чаще причиной гипертензии желчевыводящих протоков является холедохолитиаз. Камни имеют, как правило, вторичное происхождение, т.е. мигри­руют в холедох через пузырный проток. Первичные камни общего желчного протока встречаются крайне редко и отличаются от камней пузырного происхож­дения отсутствием фасетчатости, мягкостью. Их по­явление обычно сочетается с нарушением пассажа желчи в терминальном отделе протока. При наличии этих двух факторов: холедохолитиаза и стеноза ино­гда трудно решить, что первично. Достаточно круп-

абдоминальная хирургия

ный камень может обтурировать просвет; в то же вре­мя ригидность папиллы может послужить причиной задержки камня в устье протока с появлением желту­хи - ведущего симптома этой патологии. При остро возникшей закупорке общего желчного протока судьба больного во многом зависит от характера ин­фекции и быстроты оказания помощи. В среднем хо-ледохолитиаз встречается у 19% больных, а желтуха до операции выявляется в 28% наблюдений. Следует отметить, что у ряда больных с деструктивным холе­циститом желтуха обусловлена не нарушением жел-чеоттока, но выраженными воспалительно-дистро­фическими процессами в паренхиме печени, инток­сикацией и внутрипеченочным холестазом. Если при холедохолитиазе и стенозе БДС атаку желчной гипертензии протоков удается довольно часто оборвать интенсивной терапией, то холан-гит отличается большей тяжестью и необходимос­тью принимать решение об оперативном вмеша­тельстве экстренно. При холангите в условиях пло­хого пассажа желчи по протокам активируется ин­фекция, появляется свойственное воспалению от­деляемое, что еще больше затрудняет отток Про­цесс распространяется в сторону печени, возмо­жен прорыв печеночного барьера с поступлением бактерий в кровоток или появлением холангиове-нозного рефлюкса. Запущенный процесс приводит к внутрипеченочному абсцедированию. Холангит, как самостоятельная форма заболевания, встреча­ется редко, чаще он сочетается с холедохолитиа-зом и стенозом БДС. При холангите отсутствие эф­фекта короткой консервативной терапии является показанием к экстренной операции восстановле­ния нарушенного пассажа желчи.

Особую группу осложненного холецистита состав­ляют больные с острым холецистопанкреатитом. По определению П. Малле-Гк, острым холецистопанкре­атитом называют такое заболевание, при котором имеется сочетание острого холецистита с различны­ми формами и стадиями поражения поджелудочной железы вне зависимости от очередности возникнове­ния той или иной патологии. То обстоятельство, что в подавляющем большинстве случаев так называемый билиарный панкреатит начинается с холецистита свидетельствует о правомерности этого термина. Под обобщенным понятием "острый холецистопан-креатит" следует подразумевать комбинацию любой формы острого панкреатита с любой формой и ста­дией воспаления желчного пузыря.

Наиболее значительными этиопатогенетическими факторами риска развития острого холецистопан-креатита являются небольшие камни диаметром ме­нее 5 мм, мигрирующие через расширенный пузыр­ный проток в холедох и двенадцатиперстную кишку, фиксированный в БДС конкремент. В настоящее вре­мя принято считать, что развитие панкреатита про­исходит стадийно в три этапа. Первый этап - фер-ментативно-шоковый, характеризуется повышением ферментативной активности поджелудочной железы и коллапсом. Второй - гепатоцитолитический или деструктивный, характеризуется некрозом поджелу­дочной железы и признаками поражения печеноч­ных клеток, наступлением желтушной или безжел­тушной недостаточности печени. Третий этап - по­лиорганная недостаточность на фоне гнойных про­цессов в поджелудочной железе с крайне неблаго­приятным прогнозом (В. С. Савельев).

Возможные сочетания клинико-морфологических изменений в желчном пузыре и поджелудочной же­лезе условно ограничены:

в желчном пузыре -

1) простым острым холециститом,

2) острым обтурационным холециститом;
в поджелудочной железе -

1) острым отечным панкреатитом,

2) острым деструктивным панкреатитом.
Формирование различных форм острого холецис-

топанкреатита происходит при перекрестном соче­тании указанных изменений в желчных путях и под­желудочной железе. Приведенные выше условные формы предопределяют выбор метода лечения, важ­нейшим принципом которого следует признать тот факт, что экстренное широкое и радикальное вме­шательство на желчных путях в условиях панкреати­та чревато развитием опасных гнойных и полиор­ганных осложнений. Исходя из этого, необходимо придерживаться максимально консервативой хи­рургической тактики и только в неизбежных ситуа­циях прибегать к оперативным вмешательствам, на­правленным на снятие желчной гипертензии и огра­ничение деструктивного воспаления в поджелудоч­ной железе. Радикальную операцию целесообразно проводить после стихания острых процессов. Диагностика острого холецистита складыва­ется из ряда признаков, которые можно охаракте­ризовать как основные и вспомогательные. К ос­новным мы относим: 1) характерный приступ бо­лей с типичной иррадиацией; 2) признаки воспа­ления; 3) признаки гипертензии и нарушения пас­сажа желчи. К вспомогательным - симптомы раз­вивающейся инфекции и нарастающей интокси­кации: 1) повышение температуры тела; 2) лейко­цитоз; 3) сухой или густо обложенный язык; 4) рвота желчью; 5) тахикардия.

Клинические симптомы острого обтурационно-го холецистита достаточно хорошо изучены. К на­иболее распространенным из них относятся выра­женный болевой синдром и напряжение мышц в правом подреберье, пальпируемый желчный пу­зырь, симптомы Ортнера и Мэрфи. Наличие этих симтомов достоверно свидетельствует об обтура-ционном холецистите и в 25% наблюдений при операции обнаруживается флегмона или гангрена желчного пузыря. Однако стертость и атипич-ность сипмтоматики, сходство клинических про­явлений с другой патологией гепатопанкреатодуо-денальной зоны и иными заболеваниями приво­дят к диагностическим ошибкам.

Одним из наиболее распространенных и досто­верных методов диагностики заболеваний желч­ного пузыря является ультразвуковое исследова­ние (УЗИ). Преимущество метода в его неинвазив-ности, простоте и отсутствии противопоказаний. Использование в клинике УЗИ поставило ди­агностику на качественно новый уровень, позволило констатировать не только факт нали­чия холелитиаза, но и оценить характер патологи­ческих изменений в желчном пузыре и панкреато-билиарной зоне. Ряд отечественных и зарубежных авторов оценивают достоверность УЗИ в диагнос­тике острого холецистита в 95,4-99,6 %. К наибо­лее типичным УЗ-признакам при остром холецис­тите относят: увеличение размеров желчного пу­зыря (более 10 см в длину и 4 см в ширину), угол-

абдоминальная хирургия

щение стенок (свыше 3 мм), удвоение и нечеткость контуров его стенок, наличие в просвете гипер-эхогенной взвеси и фиксированных в шейке кон­крементов, признаки острых перевезикальных из­менений (в печени и окружающих тканях). Надеж­ным симптомом деструкции считают удвоение контуров пузырной стенки, ее утолщение - часто­та гангренозных холециститов при этом достига­ет 38%. Плохим прогностическим признаком при динамической ультрасонографии является про-грессирование этих симптомов и появление не­четкости контуров стенки желчного пузыря. При этом во время операции обнаруживается отек и инфильтрация стенки желчного пузыря, а при ган­гренозном холецистите - отслойка слизистой. Считается, что при толщине стенки 6 мм имеет ме­сто деструктивная форма холецистита. В 39,9 % при ООХ в шейке желчного пузыря находят фик­сированный конкремент, а в 10,6 % в полости пу­зыря обнаруживают гиперэхогенную взвесь -признак эмпиемы.

Таким образом, возможности диагностики дест­руктивного холецистита довольно широки. Их ис­пользование позволяет успешно решать тактичес­кие и технические вопросы ургентной желчной хирургии.

Основное значение в установлении диа­гноза следует придавать клинической карти­не заболевания, правильная интерпретация которой, с использованием дополнительных методов исследования, дает возможность точно поставить диагноз и начать своевре­менное лечение.

В 1992 г. из нашей клиники вышла докторская дис­сертация А. В. Быкова "Современные подходы к диа­гностике и хирургическому лечению желчекамен-ной болезни". В этой работе был подвергнут анализу 25-летний опыт клиники и разработана методика и алгоритм комбинированного лечения ослож­ненного калысулезного холецистита, включаю­щего контактное растворение желчных камней. При изучении материалов клиники выделены два перио­да с 1965-1981 и 1982-1991 гг. Критерием раздела послужили сроки внедрения этапной тактики при осложненном холецистите. Важнейшим признаком диагностики, которую в первый период осуществля­ли на основании клинических и рентгенологичес­ких данных, было выделение двух групп больных: с острым простым и острым обтурационным холеци­ститом. Выделение группы больных с обтурацион­ным холециститом имело основополагающее значе­ние, так как именно эта форма холецистита является экстренно хирургической. Данная диагностическая доктрина определена особенностью тактики: сроч­ная операция выполнялась только у больных с ост­рой обтурацией желчного пузыря, если консерватив­ными мероприятиями не удавалось добиться дебло-кады в течение 24-72 ч с момента начала приступа. Следует подчеркнуть, что при наличии показаний к срочной операции хирург ориентировался на вы­полнение одномоментного радикального вмеша­тельства, включая и коррекцию патологии протоков. Холецистостомия являлась вынужденной и доволь­но редкой операцией. Летальность при остром ос­ложненным холецистите в эти годы колебалась от 3,5 до 5 %. Самой частой операцией была холецис-тэктомия с дренированием пузырного протока. Из

3000 операций на желчных путях, проведенных за этот период, около 35% были выполнены в экстрен­ном или срочном порядке.

Примерно у трети больных холецистэктомия соче­талась с холедохотомией, наружным и внутренним дренированием холедоха.

Обобщение результатов анализа позволило выде­лить следующие характерные черты первого перио­да: методической основой хирургического лечения являлись одномоментные радикальные вмешательст­ва. Две трети операций выполняли по поводу острого холецистита и его осложнений; удельный вес боль­ных пожилого и старческого возраста среди опери­рованных достиг 40-42%; летальные исходы, как пра­вило, наблюдали у больных острым холециститом; в структуре летальности преобладали летальные исхо­ды у больных пожилого и старческого возраста. При­чины смерти были обусловлены запущенностью па­тологии желчных путей и тяжестью сопутствующих заболеваний.

Несмотря на постоянную разработку вопросов улучшения диагностики и техники хирургических вмешательств, существенного снижения послеопера­ционной летальности не наблюдалось. Таким обра­зом, формировались вполне объективные предпо­сылки для поиска новых диагностических и тактиче­ских подходов, направленных на улучшение резуль­татов лечения. Существенным моментом следует признать выделение в тот период так называемой "скрытой формы" деструктивного холецистита. Суть этого термина заключается в том, что больной, посту­пивший в стационар с приступом острого холецис­тита, сразу начинал получать интенсивную противо­воспалительную терапию, анальгетики, детоксика-цию, что приводило к клиническому мнимому стиха­нию приступа и отказу от срочной операции. В то же время быстро прогрессирующая ультразвуковая диа­гностика позволила верифицировать сохраняющую­ся обтурацию и продолжающие развиваться деструк­тивные процессы в стенке пузыря. Как любил повто­рять наш учитель Д Л. Пиковский: «Суть не в том, что у больного стихает приступ и ему стало лучше, а в том, что у него сохраняется обтурация», настаивая при этом на неотложном хирургическом вмешатель­стве. Это было особенно важно у больных повышен­ной группы риска. В этой группе больных стали при­менять этапное лечение осложненного холецистита. Такую тактику стали внедрять в практику в начале 80-х годов, что явилось началом второго периода. В ка­честве превентивного декомпрессионного вмеша­тельства применяли лапароскопическую холецисто-стомию (ЛХС). Показанием к ней считали безуспеш­ность ликвидации консервативными мероприятия­ми блокады желчного пузыря в течение 6-12 ч. Залогом своевременности превентивной ЛХС или холецистэктомии при остром холецистите яв­ляется точное определение степени тяжести воспа­лительного процесса в желчном пузыре и досто­верности прогноза относительно его течения. Кли­нические методы диагностики не могут решить эту задачу, тем более у больных с атипичной или стер­той симптоматикой, характерной именно для по­жилых больных с тяжелой сосудистой патологией. В этих обстоятельствах УЗИ во многом решает диа­гностическую проблему. По нашим данным, эф­фективность ультразвуковой диагностики острого обтурационного холецистита составляет 98-99%.

абдоминальная хирургия

Таким образом, для решения вопроса о необходи­мости операции достаточно информации о том, сохраняется или разрешается обтурация.

Появление значительной группы больных с лапа­роскопической холецистостомой обусловило усо­вершенствование тактики ведения этих пациентов, уточнение сроков выполнения завершающих ра­дикальных операций. Изучение этого вопроса по­казало, что в условиях стойкой декомпрессии через 14-16 сут признаки гнойного воспаления уже не определяются, хотя остаточные явления воспале­ния сохраняются до 6 нед. Что касается сопутству­ющей патологии, то она представлена в основном сердечно-сосудистыми заболеваниями и их соче­таниями с заболеваниями легких, почек, эндокрин­ной системы. Сроки завершающих операций свя­заны с продолжительностью предоперационной подготовки и зависят от достаточно большого ко­личества факторов. В качестве основных можно отметить быстроту деблокады пузыря, степень компенсации сопутствующей патологии, наличие или отсутствие каких-либо осложнений после ЛХС, психологическую готовность пациента к повтор­ному вмешательству. В конечном итоге признано, что выбор срока завершающей операции должен проводиться строго индивидуально.

Техника завершающих операций имеет некото­рые особенности. Так, выбор доступа целесообраз­но осуществлять в зависимости от состояния тка­ней брюшной стенки в области холецистостомы, где нередко имеют место воспалительные реакции. При выполнении операций следует учитывать на­личие муфты из большого сальника, ограничиваю­щей внутрибрюшную часть свища. В связи с тем что в тканях "муфты" из-за их инфильтрации отме­чались выраженные воспалительные изменения, одновременно с мобилизацией дна желчного пу­зыря из сращений выполнялась резекция свищево­го хода вместе с муфтой в пределах неизмененной ткани сальника. Затем отверстие в брюшной стенке со стороны брюшной полости ушивали и только после этого начинали холецистэктомию.

Особенностью подавляющего большинства холе-цистэктомий, проводимых в нашей клиники, дли­тельное время был дренаж пузырного протока (ДПП) по Холстеду—Пиковскому, смысл которого заключается в послеоперационной декомпрессии желчных путей и возможности контрольной холан-гиографии в послеоперационном периоде. Этот дренаж не потерял своего значения по сей день и, хотя показания к его постановке сейчас сужены, мы полагаем целесообразным использовать его при холецистэктомии, если имеет место функциональ­ная гипертензия протоков обусловленная спазмом или отеком папиллы вследствие панкреатита.

При наличии существующей в течение 2-3 нед холецистостомы логичен отказ от интраопераци-онной холангиографии без риска диагностичес­кой ошибки. Это становится возможным благодаря получению достоверных сведений о состоянии желчных протоков до оперативного вмешательст­ва. По мере накопления опыта выяснилось, что на­ибольшей информативностью обладают фистуло-граммы, выполняемые при полной деблокаде пузы­ря. Полнота и достоверность дооперационного ди­агноза являются серьезным преимуществом завер­шающих операций, особенно у тех больных, у ко-

торых патология протоков клинически не манифе­стирует.

Известно, что главным преимуществом опера­ций, выполняемых в так называемом "холодном интервале", считают тот факт, что их производят в условиях, когда воспалительные изменения в гепа-тодуоденальной зоне стихают. Принято считать, что это происходит примерно через 2-3 нед после ликвидации острого приступа. Эти сроки весьма относительны. Было показано, что на фоне клини­ческого благополучия могут сохранятся тяжелые воспалительно-деструктивные изменения в облас­ти желчных путей, прилегающих органах и тканях. Перипузырные абсцессы, плотный инфильтрат, за­хватывающий гепатодуоденальную связку, двенад­цатиперстную кишку, ободочную кишку, осложня­ют операцию, резко затрудняют выполнение холе-дохо- или дуоденотомии. Анализируя причины этого явления, многие авторы указывают, что при­меняемые в консервативном лечении острого хо­лецистита мощные антибиотики создали условия для появления атипично протекающих форм забо­левания, характеризующихся бессимптомным формированием гнойных экстрапузырных ослож­нений.

Установлено, что в тех случаях, когда во время хи­рургического вмешательства в "холодном" периоде обнаруживали тяжелые деструктивные изменения в зоне хирургического вмешательства, желчный пузырь был, как правило, блокирован, то есть обту­рация к моменту операции не разрешилась.

При выполнении завершающей операции после холецистостомии характерным являлось отсутст­вие напряжения пузыря. Гистологическое исследо­вание удаленных желчных пузырей показало, что к моменту операции более чем в половине наблюде­ний в стенке пузыря сохранялись воспалительно-деструктивные изменения, однако признаков тяже­лых экстрапузырных осложнений, затрудняющих ход операции, обнаружено не было. Полученные данные позволяют сделать заключение, что стиха­ние гнойно-воспалительного процесса в желчном пузыре и, следовательно, оптимальные условия для операций в "холодном" периоде создаются только тогда, когда исчезает блокада желчного пузыря. По­этому главным критерием стихания острого при­ступа должны быть не только клинические прояв­ления, но и другие достоверные признаки разреше­ния обтурации. Методом выбора для выявления этого критерия стало динамическое ультразвуко­вое исследование желчных путей. Необходимо так­же учитывать, что в настоящее время наиболее на­дежный способ ликвидации блокады пузыря - это хирургическая декомпрессия. В условиях этапного подхода к лечению острого осложненного холеци­стита стало очевидно, что завершающие операции могут быть выполнены у большинства пациентов, тем не менее число больных, выписанных без опе­рации, увеличилось. Основной причиной отказа от полостного вмешательства является высокий опе­рационный риск

Несмотря на то, что наиболее тяжелых больных не оперировали, летальность после завершающих операций была не намного ниже, чем после ради­кальных срочных операций, что свидетельствова­ло о целесообразности сужения показаний к опе­рациям на желчных путях у этой категории боль-

абдоминальная хирургия

ных. Таким образом, имелись объективные предпо­сылки для дальнейшего увеличения доли неопери-рующихся после ЛХС пациентов. Вместе с тем большинство неоперированных больных (около 80%) в течение ближайшего года вновь госпитали­зируются с приступом острого обтурационного холецистита, что делает клиническую ситуацию критической.

Это обусловило необходимость поиска альтерна­тивных методов нехирургического лечения желче-каменной болезни, а именно литотрипсии и кон­тактного растворения желчных камней. По дан­ным литературы, одним из важнейших противопо­казаний к использованию этих методов у больных с ЖКБ является воспалительный, а тем более дест­руктивный, процесс в желчных путях. Возможнос­ти их применения после стихания острых явлений изучены недостаточно, однако можно предполо­жить, что эффективность изолированной литот­рипсии у больных ООХ даже после ЛХС вряд ли бу­дет высокой, так как воспалительные изменения в желчном пузыре сохраняются неопределенно дол­го. Наличие желчного свища в сочетании с его вос­палительным поражением обусловливает грубые нарушения сократительной функции. В этих не­благоприятных условиях фрагменты камней после разрушения будут задерживаться в полости пузыря неопределенное время, а если учесть невозмож­ность проведения полноценной терапии препара­тами, стабилизирующими желчь, то на эффект ле­чения трудно рассчитывать. Существует возмож­ность форсированного вымывания или механиче­ского извлечения камней через холецистостому однако это возможно у весьма ограниченного кон­тингента больных в связи с трудоемкостью проце­дуры, связано с повышенной лучевой нагрузкой для больного и персонала и требует специальных, зачастую оригинальных приспособлений и инст­рументов. Следует также отметить, что неоператив­ное извлечение множественных камней из желч­ного пузыря при разбужировании свищевого хода, нередко осложняется крово- или желчеистечени-ем. Не случайно успех этих методов сопутствовал единичным специалистам уровня И. Д. Прудкова. В нашей клинике по инициативе профессора П.М.Постолова были предприняты исследования по контактному растворению камней в желчном пузыре и протоках у пациентов с повышенным операцион­ным риском, перенесших лапароскопическую холе-цистостомию по поводу острого обтурационного хо­лецистита. С этой целью использовали первый отече­ственный литолитический препарат «Октаглин», яв­ляющийся по химическому составу монооктанои-ном. В исследованиях сотрудников нашей клиники было показано, что октаглин в стендовых условиях обладает высокой литолитической активностью по отношению к холестериновым камням. Изучали так­же его острую и хроническую токсичность, терато-генность, аллергизирующие свойства, после чего был сделан однозначный вывод о безвредности препара­та и возможности его применения в клинике, что подтвердило решение Фармкомитета Минздрава СССР. В качестве других литолитических препаратов применяли растворы цитрата-натрия и динатри-евой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты, так как известно, что использование этих веществ позволяет повысить эффективность контактного

растворения камней с примесью кальция. К сожале­нию, оптимистично оценить результаты применения контактных растворителей у больных острым холе­циститом не представляется возможным. Адекватный литолиз достигнут в единичных наблюдениях, хотя рентгенологические и ультразвуковые признаки дес­трукции конкрементов присутствовали у большинст­ва больных. Очевидно, что эта методика может иметь определенные перспективы в обозримом будущем, при появлении новых препаратов, обладающих абсо­лютной литолитическй активностью, однако этот во­прос находится вне компетенции хирургов. Таким образом, в начале 90-х годов сформирова­лась достаточно четкая тенденция диагностики и лечения острого холецистита, которая обеспечила снижение летальности до 2,5%. Большинство хи­рургов были солидарны в понимании необходимо­сти срочной радикальной операции при деструк­ции желчного пузыря. В случаях сочетания острого обтурационного холецистита с холедохолитиазом или стенозом БДС выполняли необходимые вмеша­тельства, восстанавливающие адекватный пассаж желчи и ликвидирующие желчную гипертензию.

К таковым относятся наружное или внутреннее дренирование желчных путей. Наружное дрениро­вание в подавляющем большинстве случаев после холедохотомии осуществляется Т-образным дре­нажем Кера из мягкоэластичного латекса, соответ­ствующего диаметру холедоха размера и не трав­мирующего его при удалении. Недостатки и ослож­нения наружного дренирования в основном связа­ны только с техническими погрешностями и прак­тически не содержат методологических пороков. Технически это самый простой способ завершения холедохотомии. Среди возражений против наруж­ного дренирования наиболее существенным явля­ется вопрос о желчепотере. Однако этот недоста­ток не столь велик.

Во-первых, при дренировании наружу выделяет­ся только часть желчи (не более 20%), если прохо­димость терминального отдела холедоха удовле­творительная и происходит это не более 10-12 дней. Такая потеря желчи практически не требует компенсации.

Во-вторых, при обильной, более литра, потери желчи в течение суток следует предположить за­труднение оттока и, если желчепотеря при уровне давления в холедохе 180-200 мм вод. ст. сохраняет­ся, необходимо предпринять диагностические и лечебные манипуляции вплоть до повторного хи­рургического вмешательства. В этом случае дренаж выполняет функцию «сигнализатора опасности». Во всяком случае мы никогда не пожалели о том, что имели наружный дренаж холедоха и неодно­кратно испытывали глубокое разочарование из-за его отсутствия. При всех обстоятельствах нужно иметь в виду, что отказ от наружного дренирования при не устраненной причине механической желту­хи чреват летальным исходом или в лучшем случае желчным свищом. Следует отметить, что наружное дренирование далеко не всегда может оказаться достаточным, даже если из холедоха удалены все конкременты. Решающим фактором радикализма операции признается адекватный пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку.

Внутреннее дренирование желчных путей в экс­тренных ситуациях в основном принято осуществ-

абдоминальная хирургия

лять двумя вариантами: холедоходуоденоанасто-мозом (ХДА) и папиллосфинктеропластикой (ПСП). В период широкого применения ХДА (60-70-е годы), эта операция решала задачи лече­ния с помощью знакомых любому хирургу навыков сшивания двух полых органов. Ее результаты - ис­чезновение желтухи и болей - проявлялись в тече­ние ближайших дней после операции. Особое зна­чение этот способ билиодигестивного соустья приобрел в случаях невозможности детализиро­вать патологию терминального отдела холедоха. Имеет ли место не удаленный или трудноудалимый камень, стеноз БДС, панкреатит - во всех случаях желтуха разрешалась полностью и больной при благополучном исходе послеоперационного пери­ода быстро поправлялся.

Однако отдаленные результаты большого коли­чества наблюдений показали значительный (более 60%) удельный вес неблагоприятных последствий: неритмичное отделение желчи, остаточная пато­логия терминального отдела холедоха, рефлюкс-холангит, рубцовый стеноз анастомоза. Наличие дуоденобилиарного рефлюкса является серьезным противопоказанием к наложению ХДА. Кроме того, формирование холедоходуоденоанастомоза в ус­ловиях инфильтрации стенок холедоха и двенад­цатиперстной кишки чревато развитием несостоя­тельности и образованием желчных и дуоденаль­ных свищей.

С этой точки зрения, трансдуоденальная па-пиллосфинктеротомия (пластика), техника которой в настоящее время достаточно отра­ботана, представляется предпочтительной в функциональном отношении (сохраняется от­носительная автономность желчных путей) и в плане прогноза отдаленного результата. Пре­имущества ПСП: прямой выход на причину непро­ходимости желчных путей (вклиненный камень, стеноз БДС); отсутствие остаточной патологии не­посредственно перед препятствием, возможность ревизии устья панкреатического протока, если ка­мень находится непосредственно в папилле, то воз­можна дозированная папиллотомия с сохранением сфинктера Одди и, следовательно, физиологичес­кий пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку.

В современной хирургии эндоскопическая рет­роградная папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) актив­но вытесняет трансдуоденальное вмешательство на БДС. Негативные моменты, связанные с опасно­стью развития панкреонекроза, постепенно ниве­лируются повышением качества аппаратуры, со­вершенствованием техники эндоскопических при­емов и появлением противопанкреатических пре­паратов группы соматотропных гормонов (сандо-статин), что позволяет надеяться, что ЭПСТ в бли­жайшем будущем станет относительно безопас­ным хирургическим вмешательством.

Изучение качества жизни больных после ХДА и ПСП, безусловно, доказывает преимущества по­следнего варианта внутреннего дренирования желчных путей.

Все вышесказанное позволяет нам не рекомендо­вать холедоходуоденоанастомоз как операцию внутреннего дренирования желчных путей в усло­виях экстренной хирургии осложненного холеци­стита, впрочем, как и в любой другой ситуации при патологии терминального отдела холедоха.

Последнее десятилетие стало, в определенном смысле, «революционным» в отношении техники хирургических вмешательств при желчно-камен­ной болезни вообще и при остром холецистите в частности. Речь идет о бурном развитии эндоско­пической хирургии. Благодаря работам А.С.Балалы-кина, А.Е.Борисова, Ю.И.Галингера, А. А.гуляева, С.И.Емельянова, М.И.Прудкова, В.П.Сажина, АДТи-мошина, А.В.Федорова и А.М.Шулутко, при актив­ной поддержке лидеров современной Российской хирургии академиков В. С. Савельева, В. Д. Федоро­ва, В. К Гостищева, А. С. Ермолова новые техноло­гии активно применяются в экстренной хирургии желчно-каменной болезни.

В дискуссии о хирургической тактике при ост­ром обтурационном холецистите появился новый важный аспект: речь идет о применении у этой ка­тегории больных лапароскопической (ЛХЭ), ми-нилапаротомной (МХЭ) или открытой холецис-тэктомии. Лапароскопические и минилапаротом-ные операции, выполненные с использованием на­бора мини-ассистент М. И. Прудкова, практически полностью вытеснили открытую операцию при ле­чении хронического холецистита. Применив же малоинвазивные операции при деструктивном хо­лецистите, хирурги столкнулись с целым рядом технических трудностей. Вместе с тем преимуще­ства малоинвазивной радикальной операции пере­вешивают недостатки, и с накоплением опыта ла­пароскопическую холецистэктомию производят у большинства больных с острым холециститом.

С 1992 по 2002 г. мы выполнили около 5500 лапаро­скопических и 560 мини-доступных операций при желчно-каменной болезни. Более 40% больных опе­рированы по поводу острого деструктивного обтура-ционного холецистита. С накоплением опыта лапа­роскопических операций показания к срочным ма-лоинвазивным вмешательствам расширены и в на­стоящее время считаются такими же, как и к операци­ям через лапаротомный доступ. При определении по­казаний к ЛХЭ при остром холецистите следует ори­ентироваться на несколько факторов. К ним относят­ся: длительность заболевания, наличие осложнений (перитонит, абсцессы, холедохолитиаз, панкреатит, желтуха}, тяжесть сопутствующих заболеваний, тех­ническая база учреждения, опыт хирурга.

Результаты лечения лучше в клиниках, где выполне­но более 1000 лапароскопических холецистэктомий. Противопоказанием к ЛХЭ при остром холецистите считаем выраженные нарушения мозгового или ко­ронарного кровообращения. Хронические сопутст­вующие заболевания сердечно-сосудистой и легоч­ной систем при высоком уровне технической осна­щенности и анестезиологического пособия могут быть отнесены к относительным противопоказани­ям. К таковым же можно отнести распространенный перитонит, синдром Мириззи, некоторые коагулопа-тии. В поздние сроки беременности лапароскопичес­ким операциям с повышенным внутрибрюшным дав­лением следует предпочесть холецистэктомию из мини-доступа.

При наличии распространенного перитонита лапа­роскопическая ревизия брюшной полости, ее сана­ция и дренирование представляется вполне адекват­ной и допустимой.

Существенным моментом выполнимости ЛХЭ считаются сроки обтурации. В первые 2-3 сут от

абдоминальная хирургия

начала приступа инфильтративные изменения в перипузырной области достаточно «рыхлые» и не вызывают технических сложностей. Таковые воз­никают, по нашим данным, к 5-6-му дню, однако так бывает далеко не всегда, и мы ориентируемся не столько на данные анамнеза и даже клинику, сколько на высококвалифицированное УЗИ, поз­воляющее определить толщину стенок желчного пузыря, признаки инфильтрата. Опыт показал, что эндохирургические сложности, возникающие в этих условиях, не намного превышают сложности традиционной открытой холецистэктомии.

Окончательная возможность выполнить ЛХЭ ус­танавливается во время лапароскопии: оценивает­ся плотность инфильтрата, доступность препаров­ки тканей. Мы пришли к убеждению, что если в те­чение часа выполнить основные приемы холецис­тэктомии (верификация элементов гепатодуоде-нальной связки, пересечение пузырного протока, перевязка пузырной артерии) не удалось, во избе­жание увеличения времени операции и случайно­го повреждения вовлеченных органов следует пе­реходить на лапаротомию.

Это оправдано еще и тем, что в такой ситуации теряются преимущества малоинвазивности. Если в 1993-1996 гг. частота конверсии составляла при экстренных операциях 8-10%, то в последние 3 года не превышает 1-1,5%. Переход на лапаро­томию не означает поражения хирурга и не относится к интраоперационным осложне­ниям, если таковые еще не наступили, а яв­ляются рациональными его действием, на­правленным на их предупреждение. Анализ причин конверсии показал, что переход на лапа­ротомию происходит при выраженном плотном инфильтрате после повторных приступов холеци­стита, утолщении стенок желчного пузыря более 6 см.

Определены технические особенности манипуля­ций в условиях спаечных и инфильтративных изме­нений. Для выделения желчного пузыря и элементов гепатодуоденальной связки следует руководство­ваться несколькими правилами:

1. Основным ориентиром является край печени.

2. Напряженный желчный пузырь следует обяза­
тельно пунктировать и эвакуировать содержимое.
При освобождении участка стенки пузыря дальней­
шее выделение необходимо производить строго по
серозному покрову.

3. Кровотечения из прилежащих тканей нужно не­
медленно остановить, поскольку в дальнейшем по­
иск его источника затруднителен.

4. Электрокоагуляция тканей допустима лишь на
удалении от полых органов.

5. При выделении пузырного протока убеждаемся,
что последний выходит из желчного пузыря и впада­
ет в холедох.

6. Острая препаровка и коагуляция в области шейки
и гепатодуоденальной связки не допустимы. Целесо­
образно использовать для этой цели трубку отсоса.

7. При клипировании и пересечении пузырной ар­
терии необходимо помнить о существовании ее до­
полнительных ветвей.

8. После выделения желчного пузыря необходима
тщательная ревизия его ложа с целью гемостаза и
идентификации добавочного желчного протока ква­
дратной доли печени и расширенных ходов Lushca.

Их следует клипировать во избежании желчеистече-ния в послеоперационном периоде.

9- При значительных трудностях хирург должен по­мнить, что выполнение эндоскопической операции не самоцель и вовремя перейти на лапаротомию.

Аналогичные правила вполне применимы к опера­ции из мини-доступа. Оценка агрессивности хирурги­ческого вмешательства показала, что безуспешные эн­дохирургические манипуляции, проводимые более 2 ч, полностью нивелируют преимущества как лапаро­скопической, так и мини-доступной холецистэкто­мии.

Выполнение операционной холангиографии во время ЛХЭ представляет определенные технические трудности. В то же время высококвалифицирован­ное УЗИ позволяет достаточно достоверно выявлять наличие или отсутствие патологии гепатикохоледо-ха и фатерова соска. Сравнивая результаты УЗИ и интраоперационной холангиографии (ИОХГ), мы пришли к убеждению, что вероятность ошибки при последней достигает 5-7%. Это дает основание от­казаться от выполнения ИОХГ, при определенных условиях:

1. Диаметр протока не превышает по данным УЗИ
6 мм.

2. Отсутствие в анамнезе приступов холецистита с
желтухой.

3. Крупные конкременты в желчном пузыре.

4. Отключенный желчный пузырь.

Главным считаем первое условие. Отсутствие желчной гипертензии почти наверняка исключает как стеноз БДС, так и холедохолитиаз. Если диаметр холедоха 7 мм и более, то прямое контрастирование желчных путей абсолютно показано, будь то ИОХГ или ретроградная холангиография (РПХГ) перед операцией. РПХГ более предпочтительна, так как при обнаружении патологии возможна немедленная превентивная папиллотомия с литоэкстракцией.

На последнем этапе лапароскопической или ми­ни-доступной холецистэктомии, выполняемой при деструктивном холецистите, необходимо произвес­ти ревизию брюшной полости и ее санацию. В этом смысле возможности видеоконтроля безусловно вы­ше, нежели обзор из мини-доступа. Как и при откры­той операции должен быть полностью удален выпот из брюшной полости и осуществлено дренирование подпеченочного пространства, а при необходимос­ти других областей живота. Все эти манипуляции вполне осуществимы технически при достаточном опыте хирургической бригады.

Послеоперационный период после малоинвазив-ных и открытых операций имеет весьма впечатляю­щие различия, которые обусловлены существенной разницей в травматичности этих вмешательств. Пе­ренесшие лапароскопическую или мини-доступную холецистэктомию пациенты после выхода из нарко­за ощущают лишь незначительные боли, не требую­щие применения наркотических средств. Тошнота отмечается редко и быстро исчезает. Дыхание не за­труднено. Больные активны в постели с первых ча­сов. Им разрешено садиться и вставать через 2-3 ч после выхода из наркоза.

Назначение антибиотиков у больных с дест­руктивной формой холецистита вполне оп­равдано, и антибактериальную терапию сле­дует начинать непосредственно перед нача­лом операции.

абдоминальная хирургия

Если отделяемого из дренажной трубки в подпе-ченочном пространстве нет, ее удаляют на следую­щий день утром. Дренаж нельзя извлекать, если име­ется отделяемое серозно-геморрагического харак­тера более 30-50 мл, особенно если в нем обнару­живается даже незначительная примесь желчи. Та­кие больные нуждаются в пристальном наблюде­нии, лабораторном и УЗ-контроле. При гладком те­чении послеоперационного периода пациент мо­жет быть выписан через 3 сут. Отсутствие быстрой позитивной динамики в состоянии больного после операции сразу настораживает. Болевой синдром, лихорадка, френикус-симптом, тахикардия, рвота, ограничение подвижности диафрагмы не характер­ны для малоинвазивного вмешательства и свиде­тельствуют о неблагополучии в брюшной полости. Полагаем, что в такой клинической ситуации следу­ет, не откладывая, выполнить релапароскопию.

В большинстве случаев релапароскопия позволя­ет разобраться в причине неблагополучия и устра­нить ее без лапаротомии. Если же лапаротомия представляется неизбежной, то лапароскопическая ассистенция дает возможность избрать оптималь­ный доступ, выполнить оперативное пособие из минимально необходимого разреза и санировать брюшную полость.

Особое значение приобретают малоинва-зивные операции у больных группы повы­шенного риска. В условиях осложненного холе­цистита этапность хирургического лечения реша­ет ряд проблем, связанных с декомпенсацией со­путствующей патологии. Возможность выполне­ния лапароскопической или пункционно-катетер-ной, под контролем УЗИ, холецистостомии позво­ляют снять пузырную гипертензию, а ретроградная папиллотомия и назобилиарное дренирование адекватно корригировать давление в желчных про­токах, выполнить литоэкстракцию, ликвидировать стеноз БДС. Двухнедельная предоперационная подготовка сердечно-сосудистой, легочной и эн­докринной систем создает вполне приемлемые ус­ловия для выполнения малоинвазивной холецис-тэктомии у больных с тяжелой сопутствующей па­тологией. Тем не менее во избежание осложнений, связанных с повышенным внутрибрюшным давле­нием, целесообразно стремиться к безгазовой (лифтинговой) методике лапароскопии или про­изводить холецистэктомию из мини-доступа. Ма-лоинвазивная хирургия острого осложненного хо­лецистита, несмотря на некоторые технические трудности при овладении этим способом опериро­вания, позволила в последние годы снизить после­операционную летальность до 0,5-1 %.

Отдаленные результаты лапароскопических и мини-доступных холецистэктомий прослежены в сроки до 10 лет и ни в коей мере не хуже результа­тов «открытой холецистэктомий», а по качеству жизни даже превосходят их.

Мы убеждены, что эндохирургия острого ослож­ненного холецистита настойчиво вытесняет «тра­диционные» операции, однако необходимо под­черкнуть, что важнейшим правилом применения

малоинвазивной хирургии осложненного холецис­тита должно быть строгое соблюдение принципов «открытой хирургии желчных путей», разработан­ных основателями теории желчной гипертензии.

В 1998-1999 гг. на страницах журнала «Анналы гепатологии» прошла дискуссия о будущем гепато-билиарной хирургии. В отношении острого холе­цистита больших разногласий не возникло. Боль­шинство специалистов полагают, что первое деся­тилетие нашего столетия ознаменуется совершен­ствованием мастерства эндохирургов и появлени­ем новой аппаратуры, которая позволит опериро­вать бескровно и не травматично, в том числе при патологии протоков. Возможность виртуальной хирургии позволит прогнозировать малейшие де­тали хирургического вмешательства. Вероятно, начнет уменьшаться число больных с деструктив­ным холециститом и, напротив, увеличится коли­чество операций, выполненных в плановом поряд­ке. Возможности методики литотрипсии подни­мутся на качественно новый уровень и в сочетании с пероральными или контактными растворителя­ми желчных камней будут развиваться как альтер­нативные способы лечения.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 637 | Нарушение авторских прав