Сообщение:  первичное повторное (дата первичного_______________)
|
| ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР
| ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
|
| ФИО:
| Инициалы:
|
| Должность и место работы:
| Лечение: амбулаторное стационарное
|
|
| № амбулаторной карты или истории болезни ___________
|
| Адрес учреждения:
| Возраст:__________________
|
| Телефон:
| Пол: м ж
|
| Подпись: Дата:
| Вес (кг): ___________________
|
|
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно
|
вызвавшее НПР
|
| Международное непатентованное название (МНН)
|
|
| Торговое название (ТН)
|
|
| Производитель, страна
|
|
| Номер серии
| Путь введения
| Суточная доза
| Дата начала терапии
| Дата обнаружения ПД
| Показание
|
|
|
|
| / /
| / /
|
|
| ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)
Укажите «НЕТ», если других лекарств пациент не принимал
|
| МНН
| ТН
| Путь введения
| Дата начала терапии
| Дата прекращения терапии
| Показание
|
|
|
|
| / /
| / /
|
|
|
|
|
| / /
| / /
|
|
|
|
|
| / /
| / /
|
|
|
|
|
| / /
| / /
|
|
|
|
|
| / /
| / /
|
|
| НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства
|
| Диагноз и/или симптомы:
| Дата начала НПР: ______/______/_____ Дата разрешения: ______/______/_____
|
| Предпринятые меры:
|
| Без лечения Отмена подозреваемого ЛС
|
| Снижение дозы подозреваемого ЛС Отмена сопутствующего лечения
|
| Лекарственная терапия Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургич. вмешательство)
|
| Дополнительная лекарственная 1.
терапия (если понадобилась) 2.
3.
|
| Исход:
|
| выздоровление без последствий госпитализация или ее продление
|
| угроза жизни инвалидность
|
| состояние без динамики рождение ребенка с врожденной аномалией
|
| смерть не известно
Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации.
Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.
|
| | | | | | | | | | | |
