АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Потенциально опасные комбинации препаратов

Многообразие используемых лекарственных средств, отличающихся по механизму фармакологического действия, фармакокинетическим и фармакодинамическим показателям делает актуальным вопросы оценки совместимости лекарственных препаратов при комплексной фармакотерапии.

Реакции лекарственного взаимодействия - реакции, возникающие на фоне приема нескольких препаратов, которые являются следствием их взаимного влияния на процессы всасывания, распределения, биотрансформации, выделения и выведения из организма.

В клинических условиях важно уметь определять комбинации препаратов, способные потенцировать развитие нежелательных эффектов фармакотерапии (табл. 5). При назначении лекарственных препаратов необходимо исключать случаи необоснованной полипрагмазии, что позволит ограничить нежелательные реакции лекарственного взаимодействия.

Таблица 5

Сочетание препаратов, повышающих риск

нежелательных побочных эффектов фармакотерапии

10. Особенности назначения лекарств лицам пожилого возраста

Необходимость контроля НПР особенно актуально у лиц пожилого и преклонного возраста. Доля пожилых в общей популяции развитых стран в последние десятилетия неуклонно растет, они потребляют примерно 30% выписываемых лекарственных препаратов (Белоусов Ю.Б., 2005). Наиболее часто у пожилых больных назначаются сердечно-сосудистые препараты, НПВС, а также лекарственные средства, действующие на ЦНС. В среднем на одного пациента приходится одновременно до 5 лекарственных препаратов.

При проведении фармакотерапии у пожилых пациентов нередко допускаются ошибки, связанные с неправильным режимом дозирования, нерациональным выбором лекарств без учета состояния элиминирующей функции печени и почек, характера сопутствующей патологии, возможных взаимодействий лекарственных веществ.

Для оптимизации использования препаратов у лиц пожилого возраста в клинических условиях важно учитывать особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств. Для пожилых пациентов имеет значение путь введения лекарственных препаратов, Учитывая, что кожа у стариков кровоснабжается недостаточно, в условиях сниженного периферического кровотока подкожные инъекции могут образовывать депо препарата, продлевая фармакологический эффект.

У пожилых пациентов с возрастом прогрессирует гипокинезия желудка и кишечника, тонус различных отделов желудка в процессе старения снижается, желудок удлиняется, приобретая крючкообразную форму, снижается эвакуаторная способность желудка, замедляется выведение препаратов из желудка в кишечник.

Снижение скорости всасывания препаратов у людей старшего возраста обусловлена атрофическими изменениями в стенке желудка, снижением мезентериального кровотока. Изменения происходят в иннервации желудка, что создает условия для трофических нарушений, ахлоргидрии, снижения всасывания.

Из-за замедления эвакуации лекарственных средств из желудка и кишечника снижается скорость абсорбции препаратов в желудочно-кишечном тракте.

Задержка препарата в желудке особенно нежелательна при приеме кислотонеустойчивых лекарственных средств, например, макролидов, ферментных препаратов.

Для пожилых пациентов существенное влияние на распределение препаратов в организме имеет изменение пропорции мышечной массы, жировой ткани, объема внеклеточной жидкости, снижение фракции лекарственных веществ, связанной с белками крови.

Таблица 6

Возрастные изменения, влияющие на фармакокинетику лекарственных средств у лиц пожилого возраста

В отличие от лиц среднего возраста, у пожилых пациентов уменьшен минутный объем кровообращения, уменьшается кровоснабжение почек и печени, снижается общее количество воды в организме и мышечная масса, возрастает процентное содержание жира (табл.6).

Если рассчитывать дозу по весу или по общей площади поверхности тела, то водорастворимые лекарственные вещества, распределяющиеся в основном в жидкости и мышечной массе, у пожилых пациентов создают более высокую концентрацию.

Относительное увеличение содержания жировой ткани у лиц пожилого возраста способствует депонированию липофильных препаратов, что отмечено для наркозных средств и других жирорастворимых соединений. Объем распределения липофильных лекарственных веществ возрастает из-за увеличения пропорции жира в общей массе тела.

С возрастом в крови понижается содержание альбуминов. Концентрация альбуминов в крови с возрастом уменьшается на 10-20%, что обусловлено уменьшением их синтеза. Это ведет к уменьшению связанной (конъюгированной с белками плазмы) фракции препарата в сыворотке крови, тогда как концентрация несвязанного препарата (свободная фракция) возрастает, создавая предпосылки для лекарственной интоксикации.

У пожилых пациентов нарушается структура липопротеидов, что может быть причиной нарушения транспорта жирорастворимых витаминов.

Печеночный клиренс препаратов зависит как от метаболической активности ферментов печени, так и от печеночного кровотока, определяющего транспорт препаратов в печень.

Особенности печеночного метаболизма лекарственных препаратов у пожилых обусловлены снижением кровоснабжения печени, уменьшением белоксинтезирующей и антитоксической функции печени, которые возникают за счет атрофии паренхимы печени, уменьшения количества активных гепатоцитов, снижения активности микросомальных ферментов.

Возрастное снижение активности ферментов печени влияет на «эффект первого прохождения», увеличивая биодоступность препаратов и повышая их концентрацию в печени, что может повышать фармакологический эффект липофильных бета-адреноблокаторов (метопролол, небиволол) и антагонистов кальция (верапамил).

С другой стороны, снижение печеночного клиренса способствует увеличению периода полувыведения препаратов, которые метаболизируются и выводятся печенью (макролиды, нейролептики).

Возрастные изменения печени (атрофия паренхимы, снижение активности микросомальных ферментов) – основные причины снижения элиминации в организме препаратов, которые выводятся печенью. Это требует коррекции режима дозирования теофиллина, макролидов, психотропных средств, наркотических анальгетиков.

По мере старения организма человека снижается азотвыделительная функция почек. Возрастные изменения почек включают уменьшение количества активных клубочков и изменение базальной мембраны канальцев, что приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации с одновременной частичной потерей канальцами секреторной функции и способности к реабсорбции.

Снижение экскреторной функции почек позволяет рассматривать пожилых пациентов как больных с легкой степенью почечной недостаточности. При этом уровень креатинина в сыворотке крови не повышается, так как его продукция снижается параллельно уменьшению мышечной массы.

Снижение почечного клиренса препаратов, выводимых преимущественно почками, приводит к их задержке в организме, увеличению периода полувыведения и повышению риска развития НПР.

К числу лекарственных веществ, требующих коррекции режима дозирования у больных пожилого возраста, относят препараты с узким терапевтическим диапазоном: сердечные гликозиды, антиаритмические средства, аминогликозиды, цефалоспорины, НПВС.

При назначении фармакотерапии у пожилого пациента необходимо следовать следующим принципам безопасного применения лекарственных средств:

1. Оценивать тяжесть состояния и наличие фоновой патологии (полиморбидность), чтобы исключить назначение препарата, способного вызвать ухудшение сопутствующего заболевания. Например, у больного, страдающего артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом, не использовать в качестве гипотензивной терапии тиазидные диуретики, которые способствуют гипергликемии и гиперлипидемии.

2. При выборе препарата использовать лекарственные средства с многоцелевым достижением результатов фармакотерапии, что позволит ограничить число назначаемых лекарственных средств. Например, для больного с сочетанием артериальной гипертензии и ХСН рекомендовать ингибиторы АПФ, позволяющие одновременно проводить коррекцию повышенного АД и лечение сердечной недостаточности.

3. При проведении фармакотерапии обязательно оценивать состояние элиминирующей функции печени и почек для уменьшения риска кумулятивного эффекта. По возможности назначать препараты, имеющие два пути выведения (почечный и печеночный клиренс), например, из группы бета-адреноблокатор – препарат «бетаксолол», из антибиотиков группы цефалоспоринов – препараты «цефтриаксон» или «цефоперазон».

4. Начинать лечение с 1/2 рекомендуемой дозы с титрованием дозы лекарственного препарата для больного.

5. При выборе лекарственной формы препарата исключать сыпучие формы в связи со сложностью приема для пожилого больного (тремор, снижение остроты зрения).

6. В случае парентерального введения лекарственных средств избегать подкожный путь введения препарата в связи с низкой всасываемостью препаратов и риском создания депо препарата.

7. Упростить режим применения лекарственных препаратов, используя, если возможно, прием 1-2 раза в сутки.

8. Объяснить больному и его родственникам необходимость приема препаратов и цели проводимой фармакотерапии, убедить в необходимости вести дневник контроля приема препаратов.

9. Осуществлять мониторирование побочного действия фармакотерапии с обязательной регулярной оценкой элиминирующей функции почек по уровню креатинина сыворотки.

10. Учесть рекомендации по лекарственной терапии других врачей-специалистов, консультирующих больного, чтобы избежать нерациональных либо потенциально опасных комбинаций препаратов.

11. В случае наличия у больного вредных привычек (алкоголь, курение), которые могут повысить риск фармакологического действия препаратов (цефалоспорины, антигистаминные средства, нитрофураны и др.), исключить влияние вредных факторов либо избегать применения потенциально опасных лекарственных средств.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 2588 | Нарушение авторских прав