АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гибернация и станинг

Гибернация и станинг характеризуются сохранным инотропным резервом. При краткосрочной гибернации использование инотропного резерва сопровождается и уменьшением возможности метаболического восстановления; при станинге нет метаболических нарушений. При гибернации при длителной стимуляции может наступть некроз, при станинге некроз не развивается. Гибернация и прерывистый станинг - разные по природе явления, но их клинические характеристики зачастую неразличимы. Прежде всего они проявляются ишемической дисфункцией и могут наблюдаться у одного больного и даже в одной области миокарда. В этих двух процессах играют роль многие сходные моменты: аденозин, факторы роста и пр. При неоднократных кратковременных эпизодах ишемии (безболевой или болевой) и реперфузии развивающийся станинг очень напоминает гибернацию. Гибернация может быть следствием повторных эпизодов станинга - через повторные эпизоды дисбаланса между потребностью и доставкой кислорода.

"Оглушенный" миокард (станинг). Это обратимое изменение миокарда, наступающее после кратковременной ишемии, которое не приводит к потере кардиомиоцитов, но сопровождается замедленным восстановлением сердечной функции (от часов до дней) после восстановления кровотока. Это - постишемическая дисфункция миокарда, которая существует после реперфузии, несмотря на отсутствие необратимого повреждения и восстановления кровотока до нормального или близкого к норме.

Одним из первых опытов, показывающих, что нарушение локальной сократимости миокарда не всегда ассоциировано с некрозом, был проведен Heindrickx с соавт. в 1975 году. В эксперименте было показано, что локальная пятиминутная ишемия миокарда приводит к снижению локальной сократимости, сохраняющемуся до 3-х часов. При большей экспозиции окклюзии коронарной артерии (15 минут) на полное восстановление сократимости требовалось 6 и более часов. Вывод данного исследования заключался в том, что короткая ишемия не приводит к некрозу. Длительное восстановление сократимости авторы ошибочно связали с незначительным снижением субэндокардиального кровотока по сравнению с субэпикардиальным. В 1982 г. Braunwald и Kloner объяснили феномен задержки восстановления сократимости с позиции состояния «оглушенности» миокарда. Опытным путем было показано, что полноценное восстановление сократимости «оглушенного» миокарда наблюдалось при ишемии продолжительностью всего 15–20 минут. В 1995 году было описано состояние «хронического оглушения» или феномен «тяжелого повреждения (maimed)» миокарда, которое характеризуется замедленным и неполноценным восстановлением локальной сократимости после длительной окклюзии в отличие от типичного обратимого состояния «оглушенности», возникающего при менее продолжительной окклюзии. Описаны также случаи «оглушения» миокарда неишемического генеза: после эпизодов желудочковой тахикардии при восстановлении синусового ритма. По определению Bolli R., «оглушенность» миокарда – это нарушение механической функции миокарда, сохраняющееся после восстановления перфузии, несмотря на отсутствие необратимых изменений и полное или почти полное восстановление кровотока. Это: а) временное, полностью обратимое нарушение при условии, что имеется достаточно времени для восстановления, б) это мягкое, сублетальное повреждение, в) при этом сохраняется нормальный или почти нормальный кровоток, но имеется «несоответствие» кровотока и функции, то есть нормальный кровоток и сниженная функция. «Оглушенный» миокард отличает нормальный внешний вид при электронной микроскопии. Характерной особенностью «оглушения» миокарда является диастолическая дисфункция. Патогенез «оглушенности» миокарда окончательно не ясен. «Кальциевая» теория предполагает дисфункцию саркоплазматического ретикулума, перегрузку клеток кальцием и снижение контрактильного ответа на ионы кальция. «Свободнорадикальная» теория свидетельствует о кардиодепрессорном влиянии свободных радикалов кислорода. Кроме того, чрезмерное образование свободных радикалов может приводить к внутриклеточной перегрузке кальцием. Эти две теории не противоречат друг другу и могут представлять разные звенья одного и того же патогенетического механизма. В любом случае механизм повреждений, обусловливающих развитие «оглушенности», имеет два этапа: а) ишемическое повреждение и б) реперфузионное повреждение. Было показано, что интенсивность образования радикалов прямо пропорциональна тяжести ишемии. Таким образом, данное состояние миокарда отличает негомогенность: от легких вариантов до эпизодов «тяжелого повреждения», что зависит прежде всего от тяжести ишемии и исходного состояния миокарда.

"Оглушенный" миокард (станинг) представляет собой клиническую проблему в следующих случаях.

1. Когда выраженность и распространенность дисфункции левого желудочка ассоциируется с синдромом малого сердечного выброса.

2. У пациентов высокго риска - низкая исходно ФВ ЛЖ, длительный период ИК, повторное или экстренное коронарное шунтирование, нестабильная стенокардия, поражение ствола ЛКА, сопутствующая операция замены клапана.

3. После операции на сердце, когда постишемическая дисфункция миокарда может затрагивать как левый так и правый желудочек и более серьезно влиять на выживаемость.

4. При трансплантации сердца.

5. После тромболизиса у больных с инфарктом миокарда.

Станинг наблюдается при транслюминальной балонной ангиопластике, нестабильной стенокардии и ее наивысшей стадии - стенокардии покоя, вариантной стенокардии Принцметала, после инфаркта миокарда с ранней реперфузией. Как правило, этот процесс обратим в течение 24-48 часов. В эксперименте после окклюзии ПМЖВ на 15 минут имеется парадоксальное истончение в систолу всех слоев миокарда. При реперфузии восстановление сократимости более медленное в субэндокарде. К 24 часам восстанавливается сократимость в наружном и среднем слоях. Только к 48 часам наступает восстановление сократимости внутреннего слоя.

Гибернация. В 1980 году Rahimtoola S.Н. описал синдром, характеризующийся обратимым нарушением локальной сократимости миокарда в состоянии покоя, которое появляется под действием длительной безболевой ишемии. Но в то время общепринятым было мнение о невозможности существования миокарда со сниженной перфузией, поэтому нарушение сократимости миокарда однозначно связывали с некрозом. По определению Rahimtoola S.Н., гибернация миокарда – это нарушение локальной сократимости миокарда и функции левого желудочка (ЛЖ), возникающее под действием выраженного и продолжительного снижения коронарного кровотока. Настоящее определение подразумевает, что гибернация представляет: а) обратимое хроническое состояние при условии дальнейшего восстановления кровотока или снижения потребности миокарда в кислороде (в случае хронической перегрузки ЛЖ), б) она характерна для жизнеспособного миокарда, обладающего остаточной сократимостью и коронарным резервом. Иными словами, отличительной чертой этого состояния является «соответствие» между сниженным кровотоком и сниженной функцией.

Для объяснения механизмов гибернации предложены две лидирующие гипотезы. Согласно первой, выдвинутой Rahimtoola S.Н., гипоперфузия на начальном этапе приводит к снижению сократительной функции миокарда с уменьшением потребления кислорода (быстрая реакция), позднее присоединяется механизм активизации длительных защитных механизмов, заключающихся в адаптации к гипоперфузии на уровне клетки (медленная реакция). Другая теория предполагает развитие феномена гибернации на фоне повторяющихся эпизодов ишемии/реперфузии с образованием участков «оглушенного» миокарда. Множество таких участков и дают в сумме «гибернирующий» миокард и хроническое нарушение функции пораженного желудочка. Гибернация встречается у 40–50% больных ИБС с фракцией выброса ЛЖ менее 30%, у 75% больных с нестабильной стенокардией и только у 28% больных со стабильной стенокардией. Гибернация может носить острый, подострый и хронический характер. То есть и это состояние миокарда, как и в случае «оглушения», отличает негомогенность. При острой гибернации восстановление происходит быстро и гистологические изменения отсутствуют. При хронической гибернации клетки приобретают признаки, характерные для дисфункциональной атрофии (уменьшение миофибрилл) и «эмбриональной» ткани (накопление гликогена с деградацией миофибрилл). Такой миокард требует значительного времени для восстановления в отличие от «острых» форм, описанных Ferrari с соавт., когда функция миокарда восстанавливается сразу на операционном столе.

Гибернация - это хроническая ишемия миокарда, при которой кровоснабжение его не столь мало, чтобы вызвать некроз ткани, но достаточно для развития хронической региональной левожелудочковой дисфункции. То есть, гибернация это хроническая ишемическая дисфункция. Это дисфункция левого желудочка в покое, вызванная его длительной гипоперфузией, и частично или полностью исчезающая после улучшения коронарного кровотока или снижения потребности миокарда в кислороде. Патофизиология и патогенез гибернации еще полностью не раскрыт. Этот термин может описывать разные явления. Определение его может быть таково - продолженная (по крайней мере несколько часов) сократительная дисфункция миокарда, сохранившего жизнеспособность, которая связана с редуцированным коронарным кровотоком. Этот феномен обеспечивает адаптацию сердца к низкому коронарному кровотоку, когда он восстанавливается и функция нормализуется. Гибернация после корригирования её коронарной реваскуляризацией при отсутствии стенокардии диагностируется по наличию редуцированной перфузии. Гибернация может продолжаться месяцы и годы. Хроническая асинергия может сниматься введением нитроглицерна, адреналина, индукцией упражнений, постэкстрасистолическим потенциированием, коронарной реваскуляризацией. Гибернированный миокард идентифицируется по гипо- или акинетической зоне миокарда, в которой сниженный кровоток регистрируется сканированием при помощи позитронно-эмиссионной томографии. Стресс-проба с добутамином также во многих случаях дает возможность в клинической практике подтвердить гибернацию миокарда, что особенно важно при отборе пациентов на реваскуляризацию миокарда. Некоторые авторы говорят о большей диагностической ценности пробы с радиоактивным талием, чем добутаминовый тест.

Клиническое значение гибернированного, "спящего" миокарда, определяющее активное лечение сводится к следующим положениям.

1. Высокая частота выявления гибернации при всех формах ИБС.

2. Отрицательное влияние на прогноз больных ИБС с дисфункцией левого желудочка.

3. Хотя гибернация и считается приспособительной реакцией, предохроняющей миокард от дальнейшего повреждения, она не является стабильным состоянием и, при неблагоприятных условиях (ухудшение перфузии миокарда, повышение потребности в кислороде) возможно усугубление ишемии вплоть до развития некроза.

4. Локальная дисфункция, обусловленная гибернацией, может играть существенную роль в нарушении сокращения желудочков.

5. Обратимость дисфункции, обусловленной гибернацией, при восстановлении кровотока в миокарде или снижении его потребности в кислороде определяется сохранением жизнеспособности кардиомиоцитов при этом состоянии.

Феномен невозобновления кровотока – «no-reflow», впервые описанный в эксперименте в 1966 г., можно определить, как неадекватность перфузии миокарда без ангиографических проявлений механического препятствия прохождения сосудов. В практической кардиологии данный феномен стал выявляться при проведении интервенционного лечения ИБС. В механизме развития предполагают участие следующих факторов: увеличение объема клеток эндотелия с сужением и/или окклюзией микрососудов, нарушение реологии крови (образование микротромбов, локальная гиперпротеинемия, краевое стояние лейкоцитов), интрамуральное сдавление микрососудов с усугублением ишемии. Существенным фактором развития данного феномена является выраженность постишемического повреждения миоцитов, нарушение образования макроэргических соединений с последующим снижением сократительной функции миокарда. Важно учесть то, что это явление объясняет в большей степени реакцию коронарных сосудов и в меньшей степени – самого миокарда (хотя трудно отделить одно от другого). Одним из вариантов исхода феномена no-reflow является «оглушение» и/или гибернация миокарда.

Ишемическое прекондиционирование или феномен прерывистой ишемии. Термин предложен в 1986 году. Это понятие введено в результате работ, выполненных в эксперименте. Суть его в том, что предварителное кратковременное ишемическое воздействие на миокард приводит к защитной реакции при повторных ишемических воздействиях.

Короткий период ишемии делает миокард более резистентным к последующей длительной коронарной окклюзии, что выражается в уменьшении размера инфаркта миокарда. Таким образом ишемическое прекондиционирование (ИП) - классический защитный механизм. ИП предохраняет от ишемии, замедляет некроз, но не предотвращает смерть. Ишемическая метаболическая адаптация была открыта Murry с соавт., как повышение резистентности миокарда к ишемическому воздействию в результате повторяюшихся кратковременных эпизодов сублетальной ишемии, чередующихся с реперфузией. Было показано, что данная адаптация способствует поддержанию уровня макроэргических соединений и задерживает появление некроза при последующей летальной ишемии, что приводит к уменьшению зоны инфаркта на 75% по сравнению с контролем. Данный феномен появляется сразу, но исчезает через 1–2 часа. В 1993 году было открыто явление «второго окна» ишемической метаболической адаптации, которое характеризовалось замедленной, менее мощной, но более длительной (до 72 часов) фазой защиты, возникающей через 12–24 часа после адаптационного воздействия. Полагают, что механизм ишемической адаптации запускается после ишемии под действием аденозина и связан с изменением активности митохондриальных АТФ-зависимых калиевых каналов. Не совсем ясно, как функция этих каналов связана с феноменом прекондиционирования. Предполагается, что эти процессы направлены на поддержание уровня макроэргических соединений с сохранением объема митохондрий. Явление прекондиционирования объясняет такой клинический феномен, как «разминка», заключающийся в постепенном уменьшении нагрузочных болей в течение дня или после физической нагрузки. В эксперименте с повторными нагрузочными тестами и при провокации ишемии при проведении управляемой тахикардии (электростимуляция) показано уменьшение депрессии ST с улучшением клинической симптоматики, что может свидетельствовать о том, что в основе «разминки» лежит быстрая метаболическая адаптация. Есть клинический данные, свидетельствующие о том, что нестабильная стенокардия является более благоприятным фактором для исхода последующего инфаркта миокарда, чем ее отсутствие. Определение времени между последним приступом стенокардии и инфарктом показало, что стенокардия «была эффективна» в том случае, если инфаркт миокарда развился в период 24–48 часов после последнего приступа, что соответствует замедленной фазе защитной реакции миокарда. Сейчас активно разрабатываются фармакологические агенты, вызывающие состояние прекондиционирования или потенцирующие защитный эффект первой ишемии. Показано, что периодическое введение ненаркотизированным кроликам селективного агониста аденозиновых А1 рецепторов поддерживало состояние адаптации 10 дней и привело к уменьшению зоны последующих инфарктов на 50%. Существует и другой вариант ишемического прекондиционирования: после частичной (а не полной) окклюзии без последующего условия реперфузии. Варианты «неишемического» прекондиционирования могут развиться также при: а) введении стимуляторов b-адренорецепторов, б) опиоидов, влияющих на активность опиоидных дельта-рецепторов, и в) после электростимуляции. Таким образом, имеет место быть как разноплановость факторов, вызывающих данный феномен, так и двуфазность: быстрая (или классическая) и медленная фазы метаболической адаптации к ишемии. Кроме того, в классическом варианте присутствуют две стадии: ишемия и реперфузия. Описан же только процесс адаптации к ишемии. Возможно, существует и явление адаптации к реперфузии. Но литературных данных на сей счет пока нет.

В эксперименте показано, что ИП уменьшает постишемические дисритмии, дисфункцию автономных нервов, нарушения микроциркуляции. Один из механизмов защиты - понижение скорости энергетического метаболизма. Замедляется утилизация АТФ и развитие интра- и эктрацеллюлярного ацидоза (экперимент на свиньях). В эксперименте показано, что если в момент исследования истощение АТФ находится на уровне необратимости, то ресинтез очень медленный. Повторные реокклюзии имеют отрицательный куммулятивный эффект, вплоть до полного истощения и клеточной смерти. Однако короткие окклюзии коронарной артерии, даже 40 раз, не дают куммулятивного эффекта истощения АТФ, не вызывают клеточной смерти и продуцируют значительную массу аденозина только в первые 2 окклюзии. Без прекондиционирования продукция аденозина при длительной ишемии высокая. Сделан вывод, что повторные окклюзии имеют защитное действие на пул АТФ и предотващают клеточную смерть. В последние годы данные полученные в эксперименте доказаны и на людях при исследованиях на открытом сердце во время операции АКШ. Перемежающееся пережатие коронарной артерии перед длительной окклюзией артерии во время операции на открытом сердце даёт лучшую защиту макроэргов, чем без предшествующей короткой ишемии. При коронарной ангиопластике у больных ИБС ангинальные боли и продукция лактата при повторной окклюзии баллоном уменьшаются, без каких-либо изменений региональной перфузии миокарда. Это говорит о том, что ИП имеется и у человека. То есть стенокардия может предохранить миокард от последующего инфаркта. Причиной сохранения макроэргов при ИП считается уменьшение силы сокращения в результате развития станинга, ингибирование митохондриальной АТФ-азы, снижение адренергической стимуляции метаболизма и снижения сокращения миокарда. Предполагаемый генез этих изменений следующий. Выделение аденозина из ишемизированных миоцитов приводит к активации ингибированного G-протеина, который подавляет экзоцитоз норадреналина и действует на миоциты, активирует бета-рецепторы и протеинкиназу. В этой проблеме ещё много неясного. Несомненно, что исследования во время операции на открытом сердце у больных ИБС с изучением всех глубинных метаболических процессов современными клеточно-молекулярными методами, перспективное направление. В одном из последних литературных обзоров определяются следующие механизмы ИП:

1. Энергосберегающий эффект, снижение сократимости миокарда, поддержание уровня АТФ, увеличение синтеза гликогена, снижение внутриклеточного ацидоза.

2. Высвобождение эндогенных защитных субстанций (аденозин, оксид азота, норадреналин и пр.) с последующим вовлечением фосфолипаз, G-протеина, протеинкиназы и фосфорилирование белков.

3. Снижение выделения повреждающих веществ, в частности норадреналина.

4. Открытие АТФ-зависимых каналов.

5. Образование свободных радикалов кислорода.

6. Стимуляция синтеза защитных стрессорных белков и/или ферментов.

7. Комбинация перечисленных факторов.

Учение о ИП определило и конкретизировало то, что было известно клиницистам - есть определённый контингент пациентов, которые длительно страдают стенокардией, имеют частые приступы, но живут долго, особенно при современном адекватном лечении.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 2596 | Нарушение авторских прав