 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Особенности обследования и лечения больных с острой травмой.Билет 1 1. 2 Терминальные состояния.. Различают 3 вида терминальных состояний: преагональное состояние, агония, клиническая смерть. Преагональное состояние: больной заторможен, отмечается выраженная одышка, кожные покровы бледные, цианотичные, АД низкое (60—70 мм рт. ст.) или не определяется совсем, пульс слабый частый. Агония: Глубокая стадия процесса умирания, при которой отсутствует сознание, пульс нитевидный или исчезает совсем, АД не определяется. Дыхание поверхностное, учащенное, судорожное или значительно урежено. Клиническая смерть наступает сразу после остановки дыхания и кровообращения. Это переходное состояние от жизни к смерти, длящееся 3—5 мин. Основные обменные процессы резко снижены и в отсутствие кислорода осуществляются за счет анаэробного гликолиза. Через 5—6 мин развиваются необратимые явления, прежде всего в ЦНС, и наступает истинная, или биологическая, смерть. Остановка сердца может быть внезапной или постепенной— на фоне длительного хронического заболевания; тогда ей предшествуют преагональное состояние и агония. Причинами внезапной остановки сердца являются инфаркт миокарда, закупорка (обструкция) верхних дыхательных путей инородными телами, рефлекторная остановка сердца, ранение сердца, анафилактический шок, электротравма, утопление, тяжелые метаболические нарушения (гиперкалиемия, метаболический ацидоз). Признаками остановки сердца, т.е. наступления клинической смерти, являются: 1) отсутствие пульса на сонной артерии; 2) расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет; 3) остановка дыхания; 4) отсутствие сознания; 5) бледность, реже цианоз кожных покровов; 6) отсутствие пульса на периферических артериях; 7) отсутствие АД; 8) отсутствие тонов сердца. Абсолютные признаки: отсутствие пульса на сонной артерии, остановка дыхания, расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет. При наличии этих признаков следует сразу же приступить к реанимации. .. Сердечно-лёгочная реанимация, искусственное кровообращение и его методы. Синхронизация искусственной вентиляции и искусственного кровообращения в зависимости от условий сердечно- лёгочной реанимации. Включает 4 этапа: 1) восстановление проходимости дыхательных путей; 2) ИВЛ; 3) массаж сердца; 4) дифференциальная диагностика, лекарственная терапия, дефибрилляция сердца. Этап I — восстановление проходимости дыхательных путей от слизи, мокроты, рвотных масс, крови,инородных тел, западения языка. Пострадавшего уложить на спину на твердую поверхность, повернув голову набок, раскрыть и очистить полость рта салфеткой. Затем голову повернуть прямо и максимально запрокинуть назад. При этом одна рука располагается под шеей, другая — на лбу, фиксируя голову. При запрокидывании головы назад нижняя челюсть оттесняется вместе с корнем языка, в результате проходимость дыхательных путей восстанавливается Также применяют воздуховод. Этап II — ИВЛ–осуществляется изо рта в рот, изо рта в нос и изо рта в рот и в нос. Изо рта в рот: встать сбоку от пострадавшего,одну руку просунуть под шею, другую кладет на лоб, максимально запрокинуть голову назад, зажать крылья носа, сделать вдох и, плотно прижав свой рот ко рту пострадавшего, произвести резкий выдох. Затем отстраниться для осуществления больным пассивного выдоха. Объем вдуваемого воздуха – от 500 до 700 мл. Частота дыхания — 12—18 в минуту. Контролем правильности проведения исскусственного дыхания является экскурсия грудной клетки — раздувание при вдохе спадение при выдохе. При травме нижней челюсти проводят ИВЛ методом изо рта в нос. У новорожденных детей ИВЛ осуществляется методом изо рта в рот и в нос. Дыхательный объем новорожденного составляет 30 мл, частота дыхания 25—30 в минуту. ИВЛ необходимо осуществлять через марлю или носовой платок. ИВЛ можно проводить также лицевой маской с мешком Амбу. Зафиксировав голову пострадавшего в запрокинутом положении, на его лицо накладывают маску, закрывая рот и нос. Ритмичным сжатием мешка свободной рукой производят вдох, пассивный выдох осуществляется через особый клапан в атмосферу. К мешку можно подвести кислород Этап 3 — массаж сердца. Сжатие сердца позволяет искусственно создать сердечный выброс и поддержать циркуля цию крови в организме. При этом восстанавливается кровообращение жизненно важных органов: мозга, сердца, легких, печени, почек. Эффективность искусственного дыхания и кровообращения определяют по сужению зрачков, наличию пульсации на сонных и бедренных артериях, уменьшению бледности и цианотичности кожных покровов. Различают непрямой (закрытый) и прямой (открытый) массаж сердца.Непрямоймассаж: сердце сжимают между грудиной и позвоночником. Ритмично надавливают на грудину с усилием, равным 8-9 кг, смещают ее позвоночнику на 4—5 см.,с частотой 60 в минуту. У детей до 10 лет массаж сердца выполняют одной рукой с частотой 80 надавливаний в минуту. У новорожденных наружный массаж сердца проводят 2 пальцами, с частотой 120 в минуту. Прямой массаж: производят вскрытие грудной клетки в четвертом межреберье слева. 4 пальца подводят под нижнюю поверхность сердца, большой палец располагают на его передней поверхности. Проводят массаж ритмичным сжатием сердца. После установления диагноза остановки сердца очищают полость рта и производят 4 вдувания в легкие методами изо рта в рот или изо рта в нос. Затем последовательно чередуют 15 надавливаний на грудину с 2 вдуваниями в легкие. Если реанимацию проводят два человека, один из них осуществляет массаж сердца, другой — ИВЛ. Соотношение между ИВЛ и закрытым массажем составляет 1:5. Эффективной реанимацию считают при возобновлении самостоятельных сердечных сокращений, сужении зрачков и появлеии их реакции на свет, восстановлении цвета кожных покровов и уровне АД не ниже 70 мм рт.ст.Возобновление самостоятельного дыхания не обязательно. 3. Столбняк. Заболевание вызывают токсины, которые выделяет столбнячная палочка. Она широко распространена в природе; особенно много ее в почве и навозе. Споры столбняка очень стойкие к физическим и химическим воздействиям и могут сохраняться длительное время. Благоприятными моментами для развития столбняка являются нарушение кровообращения и ослабление защитных сил организма. Столбнячный токсин действует на нервную систему. Инкубационный период в среднем составляет 7—10 дней, может длиться до 11/2 мес. Клиника. Первоначально появляются судороги в области жевательных мышц, в связи с чем больные не могут открыть рот (тризм), затем возникают судороги мимических мышц лица, что, придает лицу страдальческое выражение («сардоническая улыбка»). В дальнейшем судороги захватывают мышцы туловища, конечностей, что приводит к определенному положению больного: голова запрокидывается назад, спина выгибается, больной принимает положение «мостика» (опистотонус) (рис. 114). Может отмечаться спазм мускулатуры глотки, межреберных мышц и диафрагмы (затрудненное дыхание). При сильных судорогах может наблюдаться перелом костей. Судороги очень болезненны, они вызываются каким-либо внешним раздражителем (свет, шум, боль и др.). Температура 40°С и выше, пульс и дыхание учащены. Смерть наступает от удушья и паралича сердечной мышцы. Профилактика. Меры предупреждения такие же, как в отношении газовой гангрены. Вместо противогангренозной сыворотки вводят 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки (пассивная иммунизация) и 1 мл столбнячного анатоксина (активная иммунизация). В отличие от профилактики газовой гангрены сыворотки вводят не только при больших ранениях, но и небольших повреждениях тканей. Предварительно для выявления чувствительности к лошадиному белку больному ставят внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сывороткой. Инъекцию производят в сгибательную поверхность предплечья, внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной сыворотки и наблюдают в течение 20 мин. Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не превышает 0,9 см с ограниченной гиперемией. При отрицательной внутрикожной пробе неразведенную противостолбнячную сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1 мл. При отсутствии реакции через 30 мин—1 ч вводят остальную дозу сыворотки (3000 ME). В случае положительной реакции противостолбнячную сыворотку не применяют, а производят активную иммунизацию столбнячным анатоксином (1 мл). Введение сыворотки иногда сопровождается различными реакциями. Эти реакции бывают трех типов: немедленная, наступающая сразу же после введения сыворотки, ранняя (на 4—6-й день) и отдаленная (через 2 нед и позднее). Реакция проявляется повышением температуры, ознобом, судорогами, различными сыпями и нарушением сердечно-сосудистой деятельности. В этих случаях рекомендуется внутривенное вливание 1 мл адреналина (1:1000) или 1 мл 5% раствора эфедрина, 10 мл 0,5% раствора новокаина, 10 мл 10%' раствора хлорида кальция, 20—50 мл 20—40% раствора глюкозы. Вводят гормональные препараты (преднизолон, кортизон, гидрокортизон), сердечные средства и т. д. Лечение. Специфического лечения развивающегося столбняка нет, так как токсины, связанные с нервной системой, нейтрализации не поддаются. Для нейтрализации еще не связанных токсинов, циркулирующих в крови, применяют лечебные дозы противостолбнячной сыворотки (100 000—150 000 АЕ). Кроме того, назначают столбнячный анатоксин в дозе 1—2 мл через 2—3 дня. Для успокоения больного ставят хлоралгидратовые клизмы (30 мл 3% раствора хлоралгидрата), вводят снотворные и нейроплегики (1—4 мл 2,5% раствора аминазина 4— 5 раз в сутки). Иногда применяют алкогольно-гексеналовый наркоз (10 мл 10% раствора гексенала и 10 мл 30% раствора спирта). Для предупреждения обезвоживания капельно ректально вводят жидкости. Рекомендуется жидкая или полужидкая пища. Больного помещают в теплую затемненную комнату, соблюдают тишину. В тяжелых случаях производят трахеостомию, назначают миорелаксанты и переводят больного на управляемое дыхание. 4. Кровезаменители гемодинамического действия. Основной принцип фармакологического эффекта. Показания к применению. Кровезамещающей жидкостью называется физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определенную функцию крови. Гемодинамические кровезаменители (противошоковые): 1 – Низкомолекулярные декстраны — реополиглюкин, реоглюман, ломодекс. 2 – Среднемолекулярные декстраны — полиглюкин, полифер, макродекс. 3 – Препараты желатина — желатиноль. 4 – Препараты на основе оксиэтилкрахмала — плазмостерил, оксиамал, волекам. Способствуют повышению ОЦК и тем самым восстановлению уровня кровяного давления. Они способны длительно циркулировать в кровеносном русле и привлекать в сосуды межклеточную жидкость. Эти свойства используются при шоке, кровопотере. Низкомолекулярные кровезаменители улучшают капиллярную перфузию, менее длительно циркулируют в крови, быстрее выделяются почками, унося избыточную жидкость. Полиглюкин — обеспечивающего нормальное коллоидно-осмотическое давление в крови человека. 6% раствор декстрана в изотоническом растворе хлорида натрия; рН 4,5—6,5. во флаконах по 400 мл. Хранится при температуре от —10 °С до +20 °С. способностью увеличивать и поддерживать ОЦК за счет притягивания в сосудистое русло жидкости из межтканевых пространств и удержания ее благодаря своим коллоидным свойствам (гемодилюция). нормализует АД и ЦВД, улучшает кровообращение циркулирует в сосудистом русле 3—4 сут; Показания к применению: 1) шок (травматический, ожоговый, операционный); 2) острая кровопотеря; 3) острая циркуляторная недостаточность при тяжелых интоксикациях 4) обменные переливания крови при нарушениях гемодинамики. Применение препарата не показано при травме черепа и повышении внутричерепного давления, продолжающемся внутреннем кровотечении. Реополиглюкин — 10% раствор низкомолекулярного декстранав изотоническом растворе хлорида натрия. Способен увеличивать ОЦК, способствует ликвидации стаза крови, уменьшению ее вязкости и усилению кровотока, улучшает микроциркуляцию. применять при интоксикациях. Показания те же, кроме того для профилактики и лечения тромбоэмболической болезни, острой почечной недостаточности.Противоп оказанием для его применения являются хронические заболевания почек. Желатиноль — 8% раствор желатина в изотоническом растворе хлорида натрия. увеличивает ОЦК. разжижает кровь, улучшать микроциркуляцию. противопоказаниями служит острый и хронический нефрит. Плазмостерил, волекс и волекам, оксиамал представляют собой растворы оксиэтилированного крахмала. В крови расщепляются амилазой, обладают коллоидными свойствами, дают выраженный гемодинамический эффект. 28 Кровозаменители дезинтоксикационного действия. Механизмы, фармакологического действия. Показания к применению. Кровезамещающей жидкостью называется физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определенную функцию крови. Дезинтоксикационные кровезаменители: 1 – Низкомолекулярный поливинилпирролидон — гемодез. 2. Низкомолекулярный поливиниловый спирт — полидез. Гемодез — 6% раствор низкомолеку лярного поливинилпирролидона на сбалансированном растворе электролитов. Выпускается во флаконах 100, 200 и 400 мл. Хранится при температуре от 0 до +20 °С. Срок годности 5 лет. Гемодез обладает хорошей адсорбционной способностью: связывает циркулирующие в крови токсины, в том числе и бактериальные, частично нейтрализует их и выводит с мочой. Ликвидирует стаз эритроцитов в капиллярах, при интоксикациях. Благодаря улучшению капиллярной перфузии препарат способен удалять токсины из тканей. Средняя разовая доза гемодеза — 400 мл. Скорость введения — 40—50 капель в минуту. Показаниями - тяжелые гнойно-воспалительные заболевания, сопровождающиеся гаойнорезорбтивной лихорадкой, гнойный перитонит, кишечная непроходимость, сепсис, ожоговая болезнь, послеоперационные и посттравматические состояния. Полидез — 3% раствор поливинилового низкомолекулярного спирта в изотоническом растворе хлорида натрия. Выпускают во флаконах 100, 200 и 400 мл. Хранят при температуре не ниже +10 °С. Механизм действия и показания к применению те же, что для гемодеза. Разовая доза — 250 мл. Препарат вводят дважды с интервалом несколько часов, скорость введения — 20—40 капель в минуту. Противопоказаниями для применения гемодеза и полидеза служат тромбофлебиты, тромбо-эмболическое состояние (из-за опасности эмболии). 29. Кровозаменители для парентерального питания: классификация, механизм действия. Принципы рационального применения и сочетания препаратов. Показания к применению. Кровезамещающей жидкостью называется физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определенную функцию крови. Препараты для парентерального питания: 1 – Белковые гидролизаты — гидролизат казеина, аминопептид, аминокро-вин, аминазол, гидролизин. 2 – Растворы аминокислот — полиамин, мариамин, фриамин. 3 – Жировые эмульсии — интралипид, липофундин.4. Сахара и многоатомные спирты — глюкоза, сорбитол, фруктоза. Белковые гидролизаты применяются для восполнения питательной функции крови. содержат заменимые и незаменимые аминокислоты и низкомолекулярные пептиды. Гидролизат казеина получают из технического казеина, гидролизин и аминопептид — из белков крови крупного рогатого скота. Аминокровин готовят из не ис пользованной для переливания цельной донорской крови, эритроцитной массы а также утильной (плацентарной) крови. При хранении препаратов допускается появление небольшого осадка, который легко расходится при взбалтывании флакона. Наличие стойкого осадка и мути служит показателем непригодности препарата для применения. Аминокислотные смеси представляют собой сбалансированные смеси кристаллически чистых аминокислот в оптимальных для усвоения соотношениях. Препараты содержат все незаменимые и особо ценные заменимые аминокислоты. Растворами аминокислот являются следующие препараты: полиамин, фриамин, аминофузин, мориамин, вамин. Показания для применения белковых и аминокислотных смесей. Белковые гидролизаты применяют для подготовки больных к операции.Различные патологические состояния (онкологические заболевания, гнойно-воспалительные, язвенная болезнь желудка, стеноз пищевода, Использование после операций на пищеводе, желудке, кишечнике, при гнойно-воспалительных заболеваниях (перитонит, остеомиелит), при ожоговой болезни, Противопоказаниями служат острые расстройства кровообращения (шок, кровопотери), острая и подострая почечная недостаточность, тромбоз, тромбофлебит, тромбоэмболия. Жировые эмульсии: Интралипид, Липофундин — эмульсии соевого масла. Показаны при длительном парентеральном питании (в течение 3—4 нед). Противопоказаниями служат шок, тяжелые заболевания печени, жировые эмболии, тромбофлебит, тромбоэмболия, выраженный атеросклероз, нарушения жирового обмена. Сахара, многоатомные спирты: глюкозу, фруктозу, сорбитол. глюкоза, в виде 5%, 10%, 20% и 40% раствора. Она способна поддерживать энергетический обмен. Применяют как добавку к другим кровозаменяющим жидкостям, особенно гидрализатам белка. При нарушении усвоения организмом глюкозы (диабет, стресс, шок) используют фруктозу, сорбитол. Сорбитом — многоатомный спирт. 30 Кровезаменители, регулирующие водно-солевой обмен и кислотно-основное состояние. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния: 1 – Солевые растворы — изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рин-гера, лактосол. 2 – Буферные растворы — раствор гидрокарбоната натрия, раствор трисамина. Кровезамещающгй жидкостью называется физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определенную функцию крови. Электролитные растворы – вводят с целью восстановления и поддержания осмотического давления в интерстициальном пространстве. Электролитные растворы улучшают реологические свойства крови, восстанавливают микроциркуляцию. При шоке, кровопотере, тяжелых интоксикациях, обезвоживании больного происходит переход воды из межклеточных пространств в кровеносное русло, что способствует дефициту жидкости в интерстициальном пространстве. Солевые растворы, имеющие низкую молекулярную массу, легко проникают через стенку капилляров в интерстициальное пространство и восстанавливают объем жидкости. целесообразно применять их вместе с коллоидными растворами. Изотонический раствор хлорида натрия представляет собой 0,9% водный раствор хлорида натрия. можно за сутки вводить до 2 л препарата. Он быстропокидаеткровяное русло, поэтому его эффективность при шоке и кровопотере незначительна. Применяют в комбинации с переливанием крови, кровезамещающих растворов противошокового действия. Раствор Рингера—Локка: Состав препарата: хлорида натрия 9 г, гидрокарбонатанатрия0,2 г, хлорида кальция 0,2 г, хлорида калия 0,2 г, глюкозы 1 г, бидистиллированной воды до 1000мл.применяют для лечения шока, а также для восполнения кровопотери в сочетании с трансфузиями крови, плазмы, кровезамещающих жидкостей гемодинамического действия. Лактасол: Состав препарата: хлорида натрия 6,2 г, хлорида калия 0,3 г, хлорида кальция 0,16 г, хлорида магния 0,1 г, лактата натрия 3,36 г, дистиллированной воды до 1000 мл. Лактат натрия, включенный в состав раствора, превращается в организме в гидрокарбонат натрия. Препарат способствует восстановлению кислотно-основного состояния организма и улучшению гемодинамики. В качестве регуляторов кислотно-основного состояния применяют 5—7% раствор гидрокарбоната натрия и 3,66% раствор трисамина. 31 Кровозаменители, обеспечивающие функцию транспорта кислорода. История развитая вопроса. Преимущества и недостатки по сравнению с эритроцитарной массой.Кровезамещающгйжид костью называется физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определенную функцию крови. Переносчики кислорода: К этой группе относятся производные перфторуглеродов (перфторан, перфукал) и препараты растворимого гемоглобина. Их называют “искусственной кровью”. Они обладают свойством обратимо связывать кислород. Вопросы, связанные с их клиническим применением, до конца не выяснены: недостаточно исследованы их фармакокинетика, выведение из организма. Препараты не лишены токсичности. Перфторан – голубая кровь, но она химически инертна. Перфтораны проникают в кровь даже через тромбозы. Источники получения цельной человеческой крови и ее компонентов небезграничны. Смеси различных кровезамещающих жидкостей или последовательное их применение могут воздействовать на организм комплексно.Кровезамещающи е жидкости должны отвечать следующим требованиям:1) быть схожими по физико-химическим свойствам с плазмой крови; 2) полностью выводиться из организма или метаболи-зироваться ферментными системами; 3) не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях;4) не оказывать токсического действия на органы и ткани; 5) выдерживать стерилизацию, в течение длительного срока сохранять свои физико-химические и биологические свойства. Трансфузионную терапию в экстренных ситуациях Использование донорской крови приводит к потере 20—30 мин (время, необходимое для определения групп крови, проб на совместимость и др.). Кроме того, при шоке и выраженном дефиците ОЦК происходит нарушение капиллярного кровотока, причинами которого являются увеличение вязкости крови, агрегация форменных элементов и микротромбооб-разование. Указанное расстройство микроциркуляции усугубляется трансфузией донорской крови. В связи с этим начинать трансфузионную терапию при шоке и даже при кровопотере следует с внутривенного введения противошоковых кровезаменителей — полиглюкина и реополиглюкина. Билет 2 1.Местное обезболивание: основные виды, средства, показания осложнения и их профилакика. Местная анестезия – обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части тела, вызванное действием специальных лекарственных средств. Показания: не требуется специальной длительной предоперационной подготовки; ее можно применять в случаях, когда имеются противопоказания к наркозу; больной не нуждается в постоянном послеоперационном наблюдении, как после наркоза выполняются операции в амбулаторных условиях., когда проведение операции под интубационным наркозом связано с большим риском для жизни больного. Противопоказаниями для местной анестезии являются: 1) непереносимость больным анестезирующих средств 2) возраст моложе 10 лет; 3) наличие у больных нарушений психики, повышенной нервной возбудимости; 4) наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии; 5) продолжающееся внутреннее кровотечение, для остановки которого необходима срочная операция. Основные препараты для местной анестезии: новокаин 0,25-0,5; 1-2; 5-10 % лидокаин 0,25-0,5; 1-2; 10 %, совкаин, дикаин, тримекаин, цегнокаин; кортикаин. При общей подготовке к операции – психологическая подготовка. Перед операцией проводят премедикацию (инъекции растворов промедола, атропина, дроперидола). Виды анестезий: Инфильтрационная анестезия, Регионарная анестезия осуществляется для обезболивания определенной топографической области или части тела. Существуют следующие виды регионарной анестезии: проводниковая, внутрисосудистая (внутривенная, внутриартериальная), внутрикостная, спинномозговая, эпидуральная и др. Проводниковая анестезия. Разделяют следующие ее виды: анестезия нервных стволов, анестезия нервных сплетений, анестезия нервных узлов (паравертебральная), спинномозговая и эпидуральная (перидуральная) анестезия. Анестетии вводят пери- или эндоневрально. Новокаиновые блокады – введение слабых растворов новокаина (0,25-0,5%) в клетчаточные пространства с целью блокирования проходящих в них нервных стволов. Осложнения: 1 – связаны с аллергическими реакциями на введение препарата для анестезии (отека Квинке, ларинго- или бронхоспазма). Для купирования применяют антигистаминныте препараты, кортикостероиды, спазмолитические средства. 2 – Передозировка анестез вещества. Симптомами являются учащение пульса, повышение АД, судороги, коллапс, остановка дыхания и сердца. Профилактика: введением барбитуратов, наркотических средств, вдыханием кислорода ИВЛ, массаж сердца. Профилактика осложнений заключается в выяснении анамнестических данных о переносимости препаратов и соблюдении методики проведения анестезии. 3 – осложнением спинномозговой анестезии является снижение АД, Для предупреждения гипотензии перед операцией вводят сосудосуживающие препараты. 4 – при возникновении дыхательной недостаточности применяют оксигенотерапию, при остановке дыхания – искусственную вентиляцию легких. 2. 3. Лимфангит, лимфаденит, аденофлегмона: определение, этиопатогенез, клиника,лечение.Лимфангит (lymphangitis) – острое воспаление лимфатических сосудов. Этиопатогенез: возбудитель – стафилококк, реже – другие гноеродные микробы. Вирулентная микрофлора попадает в лимфатические сосуды из инфицированных повреждений кожного покрова конечностей (раны, ссадины, потертости). Чаще лимфангит осложняет течение фурункулеза, карбункулов, абсцессов, флегмон, панарициев. Воспалительным процессом поражаются как поверхностные, так и глубокие лимфатические сосуды. В стенке лимфатического сосуда и окружающих тканях возникают отек, инфильтрация тканей лимфоцитами. Клиника: присоединение лимфангита при том или ином гнойном процессе указывает на прогрессирование основного заболевания. Общие симптомы - / t тела до 39-40, озноб, потливость, слабость. Местные симптомы: при сетчатом лимфангите – выраженная гиперемия кожи, похожая на рожистую, но без четких границ.
При стволовом лимфангите гиперемия имеет вид отдельных полос, идущих от очага воспаления к зоне регионарных лимфоузлов, кожа отечна. При пальпации – болезненные урлотнения в виде тяжей по ходу лимфатических сосудов. Регионарные лимфоузлы увеличены, плотные, болезненные при пальпации. Лечение: ликвидация первичного очага, антибактериальная терапия. Лимфаденит (lymphadenitis) –воспалениелимфатических узлов. Этиопатогенез: возбудители – гноеродные микроорганизмы, проникающие в лимфатические узлы по лимфатическим сосудам. Лимфаденит бывает генерализованным при системных инфекциях или ограничивается регионарными лимфатическими узлами, через которые происходит лимфоотток из локального очага инфекции. Воспалительный процесс начинается с серозного отека, который может перейти в гнойный, а при гнойном воспалении окружающих тканей развивается аденофлегмона. Клиника: начинается с болезненности и увеличения лимфоузлов, слабости, повышения t тела. При серозном лимфадените общее состояние больных страдает мало. Они отмечают тупую боль в зоне регионарных лимфоузлов, которые увеличены, плотные, болезненные при пальпации, не спаяны с окружающими тканями; кожа над ними не изменена. При гнойном лимфаденте боль бывает резкой, кожа над узлами гиперемирована, пальпация узлов болезненна, ранее четко пальпировавшиеся лимфоузлы сливаются между собой и окружающими тканями, становятся неподвижными. Лечение: ликвидация первичного очага. Серозный лимфаденит лечат консермативно – антибиотикотерапия, УВЧ-терапия. Гнойный лимфаденит лечат оперативно – вскрывают абсцессы, аденофлегмоны, удаляют гной, рану дренируют. Аденофлегмона – гнойное воспаление, развивающееся в результате распространения воспалительного процесса из лимфоузлов (лимфаденит) на окружающую клетчатку. Самая частая локализация - шея, также паховые и подмышечные области. Местные клинические признаки начинаются с появления глубокого болезненного плотного воспалительного инфильтрата без реакции кожи. По мере приближения воспалительного процесса к поверхности появляется гиперемия кожи, отек, часто без флюктуации. Лечение: при выполнении некрэктомии необходимо удаление пораженных лимфоузлов, как источника инфекции 4. Послеоперационные осложнения со стороны операционных ран: виды, сроки, диагностика, лечение и профилактика. Нагноение раны после асептических операций отмечается в 1—4 % случаев. Причины этого осложнения те же, что и инфильтратов(проявляются образованием воспалительного уплотнения тканей с покраснением кожи и болезненностью при пальпации), но воспалительные явления, вызванные гноеродными микроорганизмами и их токсинами, выражены сильнее. Наиболее часто в посевах гноя из ран вырастают стафилококк и стрептококк.Соблюдение асептики, минимальная травма тканей при операции, специфическая и неспецифическая стимуляция иммунитета в предоперационный период являются профилактикой нагноения. При нагноении операционной раны нужно снять швы, развести края раны и лечить по общим правилам лечения гнойных ран.У больных с резко пониженным процессом регенерации (при раке, авитаминозе, анемии, истощении и др.), лечение может осложниться расхождением швов операционной раны. После чревосечения расхождение швов раны сопровождается эвентрацией внутренностей. Это осложнение развивается на 6—12-й день после операции, но при резком напряжении (рвота) брюшного пресса может возникнуть раньше. Способствуют расхождению раны гематома, недостаточно прочное ушивание апоневроза, инфекция раны и др. Хорошая предоперационная подготовка больных, сочетающаяся с мероприятиями, направленными на борьбу с истощением, обезвоживанием, авитаминозом, бронхитом и др., предупреждает это осложнение. При расхождении швов и эвентрации необходимо немедленно доставить больного в операционную, под общей анестезией обработать операционное поле, обмыть выпавшие внутренности изотоническим раствором хлорида натрия и вправить. Рану зашивают крепкими шелковыми швами или швами из синтетических нитей (лавсан, капрон и др.) и накладывают тугую повязку (бинтуют сшитыми полотенцами или простыней).Дренажи и тампоны, введенные при чистых операциях для удаления накапливающейся в ране крови, обычно извлекают на 2—3-й сутки. Дренажи, введенные в гнойные полости для обеспечения оттока гноя, удаляют в разные сроки в зависимости от количества отделяемого и заполнения полости грануляциями. Чаще всего производится их постепенное укорочение. Перед извлечением тампонов больному подкожно вводят 1 мл 1 % раствора морфина.При заживлении операционной раны первичным натяжением кожные швы снимают на 6—16-й день после операции в зависимости от характера оперативного вмешательства, состояния больного, его возраста и особенностей заболевания. Так, после срединных чревосечений, торакотомий, ампутации швы снимают на 10—14-й день, после аппендэктомии — на 6—7-й день. У старых и ослабленных больных, а также у больных раком, у которых регенерация тканей понижена, на 14—16-й день после операции снимают швы через один, а через 2 сут — остальные. Билет 3 1. Основные функциональные узлы современных наркозных аппаратов. 1) баллоны для газообразных вещ-в (закись азота, кислород). 2) дозиметры и испарители для жидких наркотических веществ (эфир, фторотан). 3) дыхательный контур, по которому наркотическое вещество от дозиметра направляется к больному, а выдыхаемый воздух в аппарат. Кол-во поступающей наркозной смеси должно быть равно 8-10л/мин, из них 20% должен составлять кислород. Открытый контур – больной вдыхает смесь атмосферного воздуха, прошедшего через испаритель наркозного аппарата. Выдох в окружающую среду. Недостаток: большой расход наркотического вещества, загрязнение воздуха операционной. Полуоткрытый контур – вдох из аппарата, выдох частично в аппарат, частично в окружающую среду. Для больного наилучший. Недостаток: загрязнение воздуха операционной. Полузакрытый контур – вдох из аппарата, выдох частично в аппарат. Частично в окружающую среду. В аппарате идёт очищение от углекислоты и вновь возвращается больному вместе с наркотическим веществом. Закрытый контур – вдох из аппарата, выдох в аппарат. Полная изоляция от окружающей среды. Недостаток: опасность гиперкапнии при плохом качестве химического поглотителя или несвоевременной его замене (менять через 40-60 минут). 2. Кровотечения, классификация. 5 Первичные и вторичные кровотечения (ранние, поздние): определение, причины, симптомы, методы временной и окончательной остановки. Кровотечение – истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки. По времени возникновения бывают - Первичные кровотечения – возникают непосредственно после повреждения сосуда, вторичные – через какой-то промежуток времени после ос тановки первичного кровотечения. Вторичные кровотечения могут быть ранними (в первые 3 сут) и поздними – через большой промежуток времени после ранения (от 3 до нескольких дней, недель). Причиной ранних вторичных кровотечений является нарушение правил окончательной остановки кровотечения: хирургической обработке раны, слабо завязанные лигатуры на сосудах. К кровотечению могут привести повышение АД, шок, геморрагическая анемия, соскальзывание лигатур. Причиной как ранних, так и поздних вторичных кровотечений могут быть нарушения в свертывающей или противосвертывающей системе крови неосторожная смена повязок, гнойно-воспалительные осложнения в ране, развитие некроза. Причиной поздних кровотечений – пролежни сосудов, некроз стенки сосуда. Клиническая картина складывается из общих и местных симптомов. При наружных кровотечениях наблюдается промокание повязки: ярко-красной кровью – при артериальном кровотечении, темной – при венозном. Образование гематомы сопровождается появлением болей, ощущением распирания в ране, припухлости. Для внутренних вторичных кровотечений характерны: нарастающая слабость, бледность кожных покровов, увеличение частоты и уменьшение наполнения пульса,снижение АД; происходит снижение гемоглобина и гематокрита. Местные же симптомы определяются локализацией кровоизлияния: гемоперитонеум, гемоторакс, гемоперикард. возможны кровавая рвота или рвота “кофейной гущей”, стул с примесью крови, мелена. Остановка вторичного кровотечения – такое же, как и первичного – наложение жгута, пальцевое прижатие сосуда, давящая повязка, тампонирование. На кровоточащий сосуд накладывают зажим, затем лигатуру. При капиллярном кровотечении в ране ее туго тампонируют марлевым тампоном или гемостатической губкой. При прогрессирования гнойно-некротического процесса применяют перевязку сосуда на протяжении в пределах здоровых тканей. Выведения больного из геморрагического шока – переливание крови, кровезаменителей противошокового действия. При кровотечении в брюшную, плевральную полости, жкт – релапаротомия, реторакотомия. Хирургическое вмешательство с целью остановки кровотечения и противошоковые мероприятия проводят одновременно. Окончательную остановку — лигирование, прошивание, перевязку сосуда вместе с окружающими тканями, наложение швов на кровоточащую паренхиму органа — печени, яичника и др. Механические способы комбинируют с химическими и биологическими средствами остановки кровотечения. Используют специальные факторы повышения свертывающей системы крови фибриноген, тромбоцитную массу. Кровотечение: определение, классификация (анатомическая, этиологическая). Понятия: кровоизлияние, геморрагическая инфильтрация, гематома. Местные клинические признакикровотечения. Кровотечение – истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки. Классификация кровотечений: 1 – В зависимости от причины возникновения: а) механические повреждения, разрыв сосудов; б) аррозионные кровотечения; в) диапедезные кровотечения; г) нарушение химического состава крови, изменение свертывающей и противосвертывающей системы крови. 2 – С учетом вида кровоточащего сосуда: а) артериальные, б) артериовенозные, в) венозные, г) капиллярные, д) паренхиматозные. 3 – По отношению к внешней среде и клиническим проявлениям: а) наружные, б) внутренние, в) скрытые. 4 – По времени возникновения: а) первичные, б) вторичные. Механические повреждения сосудов могут происходить при открытых и закрытых травмах (разрывы, ранения), ожогах, отморожениях.Аррозионные кровотечения возникают при нарушении целостности стенки сосудов вследствие разрушении сосуда Диапедезные кровотечения возникают вследствие повышенной проницаемости мелких сосудов. При нарушении свертывания крови: гемофилии, уменьшении содержания тромбоцитов в крови, при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). При артериальном кровотечении кровь алого цвета бьет пульсирующей струей. При венозном кровотечении истечение крови постоянное. Капиллярное повреждением капилляров, мелких артерий и вен. кровоточит вся раневая поверхность. Паренхиматозные кровотечения наблюдаются при повреждении паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, легких и др. При наружных кровотечениях кровь изливается во внешнюю среду. Внутренние кровотечения могут происходить как в полости, так и в ткани. Кровоизлияния – частный вид кровотеч при кот кровь накапливается в тканях. Виды кровоизлияния: 1 – гематома – скопление свернувщейся крови. 2 – геморрагическре пропитывание – кровоизлияние при сохранение тканевых элементов. Кровоизлияния в ткани являются результатом пропитывания последних кровью с образованием припухлости. Размеры кровоизлияния могут быть различными, что зависит от калибра поврежденного сосуда, длительности кровотечения, состояния свертывающей системы крови. Излившаяся в ткани кровь пропитывает межтканевые щели, свертывается и постепенно рассасывается. Массивные кровоизлияния могут сопровождаться расслоением ткани с образованием искусственной полости, наполненной кровью, - гематомы. Образовавшаяся гематома может рассосаться или вокруг нее образуется соединительнотканная капсула, и гематома превращается в кисту. При проникновении микроорганизмов в гематому последняя нагнаивается. Нерассосавшиеся гематомы могут прорастать соединительной тканью и обызвествляться. Кровотечения в серозные полости – плевральную, брюшную редко останавливаются самопроизвольно, утрачивает способность к свертыванию, вследствие выпадения из крови фибрина процесс тромбообразования нарушается. К скрытым относятся кровотечения без клинических признаков (из язв желудка и двенадцатиперстной кишки). Первичные кровотечения возникают непосредственно после повреждения сосуда, вторичные – через какой-то промежуток времени после остановки первичного кровотечения. 2 Клинические проявления острой кровопотери. Аутогемодилюция и гемодилюция при лечении кровопотери. Изменения при кровопотере в периферической крови до гемодилюции и после нее. Лабораторные признаки раздражения костного мозга.Опасностькровопотер и связана с развитием геморрагического шока. В зависимости от объема излившейся крови и уровня снижения ОЦК выделяют 4 степени тяжести кровопотери: 1 – легкая степень: потеря 500—700 мл крови (снижение ОЦК на 10—12%); 2 – средняя степень: потеря 1000—1500 мл крови (снижение ОЦК на 15—20%); 3 – тяжелая степень: потеря 1500—2000 мл крови (уменьшение ОЦК на 20—30%); 4 степень – массивная кровопотеря: потеря более 2000 мл крови (снижение ОЦК более чем на 30%). Клинические признаки, наблюдаемые при кровопотере, позволяют определить ее степень. При I степени кровопотери выраженные клинические признаки отсутствуют. При II степени кровопотери определяются тахикардия до 100 в минуту, понижение АД до 90—100 мм рт. ст., кожные покровы бледные, конечности холодные на ощупь. При тяжелой кровопотере (III степень) отмечаются беспокойное поведение больного, цианоз, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, учащение дыхания, холодный пот. Частота пульса достигает 120 в минуту, АД понижено до 80—90 мм рт. ст. Количество отделяемой мочи уменьшено — олигурия. При массивной кровопотере (IV степень) больной заторможен, находится в состоянии ступора, отмечаются резкая бледность кожных покровов, акроцианоз, анурия (прекращение мочеотделения). Пульс на периферических сосудах слабый, нитевидный или не определяется вовсе, тахикардия до 130—140 и более в минуту, АД понижено до 30 мм рт. ст. и ниже. Развившаяся постгеморрагическая гиповолемия приводит к расстройству кровообращения в организме. В результате включаются защитно-компенсаторные процессы реакции включают 3 основных механизма: 1 – Уменьшение объема сосудистого русла за счет повышения тонуса вен (вено-спазм) и периферических артериол (артериолоспазм). 2 – Компенсация утраченной части ОЦК за счет аутогемодилюции вследствие перемещения межклеточной жидкости в кровеносное русло и выхода крови из депо. 3 – Компенсаторная реакция органов жизнеобеспечения (сердце, легкие, почки). Повышение тонуса вен компенсирует потерю ОЦК до 10—15%. Вазоконстрикции подвергаются сосуды кожи, почек, печени, брюшной полости, при этом сосуды мозга, сердца, легких остаются без изменения, Пе ремещение тканевой жидкости в сосудистое русло происходит быстро. Так, в течение нескольких часов возможен переход жидкости в обьеме до 10—15% ОЦК, а за 1,5—2 сут может перемещаться до 5—7 л жидкости. Приток тканевой жидкости не позволяет в полной мере восстановить утраченную кровь, так как она не содержит форменных элементов и отличается низким содержанием белка. Происходит гемодилюция (разведение, разжижение крови). Важно определить величину кровопотери, что наряду с остановкой кровотечения имеет решающее значение для выбора лечебной тактики. Содержание эритроцитов, гемоглобина (НЬ), гематокрита (Ht) необходимо определять сразу при поступлении больного и повторять в дальнейшем. Эти показатели в первые часы при тяжелом кровотечении не отражают объективно величину кровопотери, так как аутогемодилюция наступает позже (максимально она выражена через 1,5—2 сут). Наиболее ценными показателями являются Ht и относительная плотность крови, которые отражают соотношение между форменными элементами крови и плазмой. 3. Современные принципы лечения переломов костей конечностей. Осложнения переломов. Как при консервативном, так и при оперативном лечении переломов должны быть соблюдены 3 основных принципа: 1) репозиция костных отломков; 2) удержание, создание неподвижности сопоставленных костных отломков и иммобилизация органа; 3) применение средств и методов, ускоряющих образование костной мозоли и сращение (консолидация) кости. Обезболивание при переломах достигается введением в гематому в области перелома раствора новокаина, лидокаина, тримекаина. Репозиция отломков заключается в устранении их смещения и точном сопоставлении кости по линии перелома. Сопоставление отломков затрудняют костные шипы и выступы на отломках кости по линии перелома. Такие виды переломов служат относительным показанием к оперативному лечению - открытой репозиции отломков. Иммобилизация гипсовой повязкой.При консервативном лечении переломов широко применяется иммобилизация с помощью гипсовой повязки, которая является лучшим средством для внешней фиксации отломков и иммобилизации конечности.ГП широко применяется как самостоятельный метод лечения переломов, а также используется для дополнительной иммобилизации после снятия вытяжения. После наложения гипсовой повязки необходимо наблюдение как за общим состоянием больного, так и за конечностью. После сращения перелома гипсовую повязку снимают. Конечность моют водой с мылом, ссадины смазывают раствором йода. Метод постоянного вытяжения. Этот метод предусматривает как репозицию, так и удержание отломков. Используют накожное и скелетное вытяжение. Скелетное вытяжение позволяет постоянно наблюдать за состоянием конечности, осуществлять движения в суставах при неподвижности в зоне перелома, что улучшает кровоснабжение конечности и создает благоприятные условия для сращения костных отломков. Этот метод лечения называют функциональным. Метод внеочагового компрессионного остеосинтеза применяют для лечения не только свежих переломов, но и ложного сустава, медленно срастающихся переломов, остеомиелита концов костей. Внеочаговый остеосинтез способствует предупреждению гнойного осложнения, позволяя обойтись без металлических спиц (инородное тело в кости и мягких тканях в очаге воспаления). Особенности обследования и лечения больных с острой травмой. Особенности обследования больных с острой травмой: - обследование в остром периоде, непосредственно после получения травмы на фоне болевого шока, стрессовой ситуации, - оказание экстренной МП по поводу осложнения травмы - при исследовании ОДА необходимо определение специальных симптомов. Алгоритм: 1. Жалобы (боль, нарушение функций, их связь, нарушение чувтсвительностти, судороги, похолодания конечностей) 2 Особенности сбора анамнеза:
3. особенности объективного обследования:
4.дополнительные методы исследования: рентгеновское исследование, томография, ЯМР. 4. ПОСТТРАМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ. 1. собственно посттравматический остеомиелит 2. огнестрельный остеомиелит 3. послеоперационный Собственно посттравматический остеомиелит. Причина – микробное загрязнение раны, неадекватность опер/вмешательства Клинич картина: нагноение раны, повышение t тела, лейкоцитоз, пат/подвижность, укорочение конечности, уловая деформация. Рентгенологически: остеопороз в обл перелома, секвестры. Лечение: тщательная санация и адеватное дренирование раны, антибиотикотерапия, иммобилизация. Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1359 | Нарушение авторских прав |