АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ущемленные грыжи (диафрагмальная, бедренная и др). Клиника, DS, леч.

Грыжа живота - выхождение внутренних органов брюшной полости ч/з естественные или искусственные отверстия в брюшной стенке или таза за их пределы вместе с пристеночным листком брюшины.

Эвентрация – послеоперационная рана расходится, внутренние органы выходят наружу.

В понятие брюш грыжи входят 3 составных элемента: 1)грыжев ворота 2)грыж мешок 3)содержимое грыжи- часто органы брюш полости.

Классификация грыж живота:

1. Анатомическая: пупочные, бедренные, паховые, грыжи спигелевой линии, запирательные, белой линии живота, вентральные, седалищные, поясничные, диафрагмальные: выходящие через естест­венные отверстия (сосудистые и пищеводные), грыжи выходящие через реберно-пояснич­ный промежуток (грыжи Богдалека), грыжи Ларрея – через реберно-грудинный промежуток; истин­ные и ложные – ложные диафрагмальные не имеют грыжевого мешка (травматические), редкие виды (мечевидного отро­стка, промежностные (верхние и нижние – верхние ч/з треугольник Лес­гафта-Грюнфельда, нижние ч/з петитов треугольник);

2. По происхождению: рецидивные, послеоперационные, посттравматические, искусственные.

3. Клиническая: 1-вправимые; 2- невправимые:

4. По способу образования: врожденные и приобретенные.

5. По месту выхода внутр органов ч/з грыж ворота: наруж и внутрен.

6. В зависимости от осложнений:- неосложн

-осложнен (воспаление грыж мешка и его содержимого=грыж флегмона, невправимость, ущемление (странгуляционное, обструкционное, редкие разновидности: ретроградное, пристеночное ущемление кишки (грыжа Рихтера).

Врожденная пах грыжа -

ч/з пах канал в зародышевом периоде проходят влагалищ отросток брюшины, в к-ый затем опускается яичко. При незаращении этого влаг отростка брюшины м обр-ся врожден грыжа. При врож пах грыжах серозная полость, на дне которой заключено яичко, сообщается с полостью грыж мешка и брюш полостью. Яичко лежит во влаг отростке частично интра- и частично ретроперитониально, влагалищ отросток яв-ся грыж мешком. При приобрет пах грыже влагалищ отросток полностью облитерируется, грыж мешок об-ся за счет выпячивания париетальн брюшины.

Наруж грыжа отличается от внутренней тем, что грыж выпячивание выходит ч/з отверстие в брюш стенке. При внут грыжах органы брюш полости выходят ч/з ворота, образованные врожденными брюшинными карманами.

Вправимые грыжи - содержимое свободно перемещается в брюш полость и обратно.

Скользящая грыжа- если орган образует одну из стенок грыж мешка.

Ущемленные грыжи живота.

-внезапное сдавление в грыжевых воротах или в грыжевом мешке грыжевого содержимого, при этом в последнем развивается нарушение кровообращения, которое приведет к гибели ущемленных тканей.

По мех-му возникновения -эластическое, каловое и смешанное ущемления.

По клинич картине- эластическое, каловое, ретроградное, пристеночное.

Эластич ущемлен. В момент внезапного ↑ в/брюш давления наступает перерастяжение грыж ворот, и в грыж мешок входит больший, чем обычно, объем внутрен органов. Возвращение грыж ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению вошедших в него органов, при этом они ущемляются снаружи.

Каловое (обструкционная форма)- сдавление просвета кишки в грыж мешке (сдавление в грыж воротах, перегиб петли киш-ка в многокамерном грыж мешке) без ущемления брыжейки, но с явлениями киш непроходимости, часто напоминающей по клин проявлениям низкую обтурацион форму.

Странгуляц ущемление - на месте сжатия киш петли иее брыжейки об-ся странгуляц борозда с резким истончением киш стенки и сужением просвета. Обычно одна часть борозды распол-ся у приводящего конца кишки, вторая- у отводящего, занимая ¾ киш просвета. Привод отрезок из-за застоя в нем киш содержимого значит ↑ в диаметре.

При сдавлении вен брыжейки и сохранившемся в начальном периоде арт кровотоке грыж вода прозрачна и серильна, но постепенно, вследствие прохождения в нее эритроцитов, она принимает геморрагич оттенок→ по мере проникновения в нее м/о (киш палочки и гнилостных микробов) становится мутной, грязной, с неприятным колибациллярным запахом.

В отводящем отрезке кишки, который всегда находится в спавшемся состоянии, изменения выражены значительно меньше.

Особые виды ущемления:

Ретроградное. В мешке располагаются 2 петли тонкого киш-ка (не изменены по внещним данным), а промежуточная петля находится в брюш полости, она в большей степени подвергается ущемлению (вплоть до омертвления), к-ое происходит над кольцом.

Пристеночное (грыжа Рихтера). Происходит в узком ущемляющем кольце, когда ущемляется только часть киш стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки. Диагноз несет трудности, тк нет явлений шока, симптомов киш непрох-ти, но имеется постоянная боль в обл грыж выпячивания, и в его области пальпируется небольшое резко болезненное образование.

Клиника и диагностика: сим-мы о киш непрох-ти и местные проявления грыжи-

1. напряжение грыж выпячивания.

2. Грыжевое содержимое самостоятельно не вправляется, как было раньше.

3. Возникает резкая боль в области грыжи.

2. Позднее грыжевое выпячивание уплотняется и напрягается.

5 Симптом кашлевого толчка отрицательный.

6. Позднее возникает схваткообразная боль и симптомы кишечной непроходимости- рвота, прекращение отхождения газов и стула.

Нужно дифференцировать с: невправимой грыжей - при невправимой грыже боль выражена нерезко, положи сим-м кашлев толчка и нет напряжения.;

ЛОЖНОЕ УЩЕМЛЕНИЕ (Брокка) - это кажущееся ущемление при наличии острой хир патоло­гии со стороны органов брюш полости (о. аппендицит, перфоративная язва, гнойный перито­нит любой этиол). Воспаление в грыж мешке создаёт клинику ущем грыжи- боль, напряже­ние.

Особенности отдельных видов ущемленных грыж.

1) Ущемленная пах грыжа. -60% всех ущемлен грыж, чаще косые пах грыжи.

Пах канал располагается в пределах пах треугольника (его границы: сверху – горизон линия, проведенная от точки м/ж наруж и с/3 пах связки до наруж края прямой м живота; снизу – пах связка; изнутри – наруж край прямой м живота). Стенки пахового канала: передняя – апоневроз наруж косой м живота, верхняя – ниж край попереч и внутр косой м живота, нижняя – пах связка, задняя – попереч фасция.

Поверхн пах кольцо ограничено 2-мя ножками апоневроза (медиал и латерал), сверху и снаружи – межножковыми волокнами, снизу и изнутри – лигаментум рефлексум.

Глубокое пах кольцо ограничено: снаружи - пах связкой, изнутри – межлыковой связкой (Гессельба­ховой).

Пах промежуток – пространство, где отсутствуют волокна мышц живота.

У мужчин в паховом канале проходит семенной канатик, а у женщин – круглая связка матки. Передняя брюш стенка со стороны брюшной полости:

Круглая связка (заросшая пупочная вена).

– Срединная связка (остаток урахуса).

– Плика умбиликалис латералис (проходят артерия и вена эпигастрика

инфериор между брюшной стенкой и поперечной фасцией).

– Плика умбиликалис медиалис (пупочная артерия).

– Надпузырные ямки (место выхода надпузырных грыж).

– Фосса ингуиналис (пах) медиалис (место выхода прямых пах грыж).

– Фосса ингуиналис латералис (место начала косых пах грыж).

– Глубокое паховое кольцо.

Анатомич и клинич особенности косой и прямой грыж:

DS:Внезапная боль и напряжение опухолевидного обр-ия в пах обл+ боль в животе+рвота.

У детей: наиболее частое содержимое- тонкая киш-ка, слепая киш-ка с червееобраз отростком, очень редко- сигмовид киш-ка, у девочек- мат трубы, яичник. Особен-ть- редко наступает некроз петель киш-ка и др внутр органов. Клиника: если ущемление происходит во сне, то просыпается с плачем, тужится, отказ от груди, срыгивают во время кормления, задержка стула, рвота с зеленовато-темной желчью или рпимесью киш содержимого с неприятным запахом, грыж опухоль напряжена. Если ущемлена тонк киш-ка и операция не производилась, на 2-3 сут картина странгуляцион киш непрох-ти с тяжелой интоксикацией, перитонит.

2)Ущемленная бедрен грыжа.- 25%, чаще у женщин, 40-60лет, чаще справа.

М/ж пах связкой и костями таза имеется пространство, к-ое с пом подвздошно-гребеш связки делится на две лакуны: мышеч и сосуд. Мыш лакуна расположена кнаружи, в ней проходят подвздошно-пояснич м и бедрен нерв. Сосуд лакуна проходит кнутри, ч/з неё проходят: бедрен арт и вена, н (n. Genitofemoralis, n. Lumboinguinalis) и лимф со­суды. Наиболее слабым отделом сосуд лакуны яв-ся бедрен кольцо ( промежуток м/ж бедрен веной и лакун связкой), ограниченное медиально: лакунар­ной (Жинбернатовой) связкой, спереди – пах связкой, сзади – лобков (куперовской) связк, латерально- влагалищем бедрен вены. Оно заполнено клетчаткой, в нём расположен л/у Розенмюллера-Пиро­гова. При патологии в медиал части сосудис лакуны обр-ся бедрен канал. Его внутрен­ кольцо – бедрен кольцо, наружн – овальная ямка (отверстие в широкой фасции бедра, ограничен­ное ножками серповидн складки, спереди закрытая решётчатой пластинкой, ч/з неё проходит большая под­кожная вена).

Бедрен канал- форма треугольника. Его стенки: сверху – бед кольцо, перед- широкая фасция бедра, задняя- гребенчатая фасция, латер- бедрен вена. Длина- 1-3 см.

Важное значение имеют аномалии отхождения сосудов в зоне бедрен канала: иногда запират арт отходит от нижн надчревной арт и м интимно прилегать к грыж мешку. В этих слу­чаях рассечение ущемляющего кольца кнутри и повреждение лакун связки чревато её повреждением – «КОРОНА СМЕРТИ» (corona mortis).

Классификация бедрен грыж:

1 Типичные (проходят через бедренный канал)

2 Атипичные: впередисосудистые

позадисосудистые

боковые сосудистые

лакунарные (ч/з лакунарную связку)

мышечно-лакунарные

Особенности леч атипич грыж: перевод их в типичные.В грыж мешке часто петля тон киш-ки и сальник, реже- мочев пузырь, яичник и придатки, червеобраз отросток.

3) Ущемленная пупоч грыжа- 10% всех ущемлен грыж, чаще у женщ ↑ 30лет.

Различают: 1)врожден грыжи пупоч канатика (дефект развития перед брюш стнеки, находящиеся в грыже канатика внутренности покрыты амнионом и не имеют брюшинного покрова, в грыж выпячивании м находиться 1 или неск киш петель или все брюшные внутренности).

2) приобретен пупоч грыжи детского возраста (Мб в первые мес жихни и часто связаны с недостаточным закрытием пупоч кольца после рождения, или обр-ся потом; способствует плач, упорный кашель, постоянное натуживание при запорах или фимозе).

3) пупоч грыжи взрослых (сочетаются с диастазом прям м, часто у многорожавших или у лиц с избыточ массой тела; грыжев выпячивание проходит ч/з пупоч кольцо, грыж мешок спаян с кожей, иногда с пупоч кольцом, большие грыжи имеют многокамерные грыж мешки).

Часто ущемляется большой сальник и попер обод киш-ка, реже- тонкая киш-ка и жел-ок. При ущемлении жел-ка- немедленное срыгивание жид-ти, тощей киш-ки- картина высокой киш непрох-ти, попер обод киш-ки- сим-мы низкой обтурац киш непрох-ти. Мб рихтеровское ущемление.

При обтурацион форме ущемления-боль в животе, рвота, задержка стула и газов, локальная болез-ть и напряженность при надавливании на припухлость в обл пупоч кольца.

При странгул киш непрох-ти – более выражены сим-мы.

4)Ущемленные грыжи белой линии живота - у мужч пожил и средн воз-та.

Выпячивание грыж происходит ч/з щели в сухожильн апоневрозе (сначала предбрюшинный жир→ брюшина). Различают 3 типа: 1)надпупочная 2)околопупочн 3)подпупочн. Мб множествен.

Содержимое- сальник, иногда- тонк киш-ка, попер обод киш-ка, изредка- жел-ок.

Появление грыжи при натуживании и исчезновение ее в лежачем положении, сам-ое или при вправлении пальцем- наличие грыж мешка.

5)Ущемленные вентральные грыжи -

Обр-ие их в обл послеоперац рубца.Грыж ворота в обл послеопрец рубца, образованы краями мышц и апоневроза, разошедшимися по линии операц рубца. Хар-на твердость краев грыж отверстия (плотная рубцов ткань).Грыж мешок часто многокамерный, м отсут-ть,а киш-к лежит в подкож Кл-ке. Содержимое часто спаяно как с грыж мешком, так и с рубцово измененной кожей в обл выпячивания, часто невправимы. Часто в грыж мешке тонк киш-ка.

6)Ущемленная запират грыжа -у исхудавших жен пожил возраста.

Выходит ч/з запир канал - расположен в пределах запир отверстия. В канале проходят запир арт, нерв и вены. Наруж отверстие запир канала проецируется на кожу бедра на 2-2,5 см кнаружи от лонного бугорка и на 1-1,5 см книзу от пах связки. Границы: сверху- запир борозда лонной кости, снизу- запир мембрана, внутрен и наружн запир мышцами. Длина 2-3 см.Соединяет клетчатку подбрюшинной полости таза с медиальн группой мышц бедра.Запир грыжи проходят ч/з запир канал, выпячива перед собой таз фасцию, и останавливаются под гребенчатой мышцей.

Сим-м Гаушипа-Ромберга -боли в обл внутр пов-ти бедра, идущие по направлению т/бед и колен суставов и достигающие иногда пальцев ноги (боли по ходу запир нерва).

Боли ↑ при движении, при отведении и ротации бедра (сим-м Тревеса).

DS: ректальн иссл-ие- болезненное пальпируемое образование в обл внутрен отверстия запир канала.Ущемление часто по типу Рихтера- сильная боль, ираадиирующая в обл внутр пов-ти бедра.

7)Ущемленные внутренние (внутрибрюшные) грыжи -

Ворота и грыж мешок и переместившиеся в него внутренности распол-ся в брюш полости, из кот-ой они не имеют выхода. Истинная внутр грыжа имеет грыж мешок (в отличие от внутреннего ущемления- внутр органы перемещаются в брюш полость ч/з отверстия и щели).Часто обр-ся внутр грыжи- 12-перстно-тощекиш ямке-обр-ся в эмбрион период в рез-те поворота пупочной петли вокруг оси верх брыж арт (ямка Трейтца). Граница грыж ворот при грыже Трейтца -

сверху- верхн 12-перстно-тощекиш складка, спереди и снизу- нижн 12-перстно-тощекиш складка, сзади- пристеноч брюшина, покрывающая поджел жел.

Грыжи ретродуоден ямки (брыжеечные грыжи)- если ямка находится м/ж листками брюшины брыжейки ободоч киш-ки справа- грыжа Трейтца- Неймана, если слева- Трейтца- Брезике.

Клиника- периодически возникающие боли в животе схваткообраз хар-ра, тошнота, рвота, задержка стула и газов- кратковременны и сами проходят.

Хир тактика при ущемленных грыжах живота.

1) экстрен опер

2) При сомнении в ущемлении- экстр опер, тк с каждой минутой возрастает опасность разви­тия гангрены кишки.

Тактика хирурга при ущемлённой грыже по ходу операции: ущемляющее кольцо рассекается после вскры­тия грыж мешка. Хирург или ассистент удерживает киш петли и рассекает ущемляю­щие ворота.

Опр-ие жизнеспособности киш петли: по цвету (розовый), по перистальтике, по пульса­ции сосудов брыжейки, нет странгуляц борозды и темных пятен.

Приёмы оживления киш петли: согревание киш петли горячим физ. Р-ом в теч 10-20 мин; введение в брыжейку р-ра новокаина 0,25% 100-150 мл,гепарина, метод Иванова – введе­ние ацетилхолина 0,3 мл. Появление перистальтики – признак жизнеспособно­сти.

По формуле индекса жизнеспособности (метод Сигала-Розенгартена). Если индекс ↓ 1, то киш­ петля нежизнеспособна, если ↑ 1- жизнеспособна.

Тактика хирурга при сомнении в жиз-сти кишки: удаление.При резекции ущемл киш петли отсекается по приводящей петле на 30-40 см выше места ущемления, по отводящей на 15-20 см.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 990 | Нарушение авторских прав