АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальная диагностика рассеянного склероза

К числу одноочаговых многосимптомных поражений, с которыми приходится дифференцировать рассеянный склероз, относятся опухоли головного мозга, в первую очередь, ствола головного мозга, опухоли спинного мозга, ограниченные церебральные и спинальные арахноидиты, краниовертебральные аномалии, нарушения кровообращения, особенно хронические, в головном и спинном мозге, гранулемы базальной и спинальной локализации и др.

Главным отличием рассеянного склероза от этих заболеваний является многоочаговость процесса; кроме этого, каждое из этих заболеваний имеет признаки, не встречающиеся при рассеянном склерозе. Так, при рассеянном склерозе, в отличие от опухолей, не бывает синдрома внутричерепной гипертензии; в случаях рассеянного склероза компьютерная томография (КТ) головного мозга выявляет лишь признаки гидроцефалии и единичные очаги пониженной плотности без перифокального отека и дислокации мозга. Рассеянный склероз отличает от ограниченных церебральных и спинальных арахноидитов отсутствие признаков внутричерепной гипертензии и воспалительных изменений ликвора, отсутствие признаков поражения корешков черепных и спинальных нервов, отсутствие деформации соответствующих ликворных пространств на пневмоэнцефалограммах (ПЭГ) и пневмомиелограммах (ПМГ). При рассеянном склерозе отсутствуют аномалии развития костей краниовертебрального стыка и позвоночника, как правило, сопутствующие врожденным аномалиям ствола мозга, мозжечка и спинного мозга. Множественные симптомы рассеянного склероза обычно не удается уложить в какой-либо стволовой или спинальный сосудистый бассейн, что позволяет дифференцировать рассеянный склероз и сосудистые поражения; при рассеянном склерозе отсутствуют признаки системного поражения сосудов. Отсутствие воспалительных изменений крови и ликвора, в ряде случаев, также серологические и иммунологические исследования, позволяют дифференцировать рассеянный склероз с инфекционными гранулемами.

Среди многоочаговых поражений нервной системы, с которыми приходится дифференцировать рассеянный склероз, следует указать, в первую очередь, воспалительные заболевания нервной системы: острый рассеянный энцефаломиелит, оптикомиелит Девика, острые энцефаломиелиты при общих инфекциях, праинфекционные и поствакцинальные энцефаломиелиты. Рассеянный склероз отличает от острого рассеянного энцефаломиелита отсутствие признаков острой вирусной инфекции, менее острое начало, отсутствие общеинфекционных симптомов, хроническое прогрессирующее течение, отсутствие признаков поражения вещества головного и спинного мозга. РС отличает от многоочаговых поражений нервной системы при системных васкулитах (ревматизме, узелковом периартериите, других васкулитах иммунопатологического генеза, сифилитическом васкулите и др.) отсутствие системного поражения сосудов (т.е. сочетанного поражения сосудов нервной системы, внутренних органов и периферических сосудов). Рассеянный склероз отличается от подострого склерозирующего панэнцефалита Ван-Богатра и Х-сцепленной адренолейкодистрофии преимущественным поражением длинных проеционных путей при относительной сохранности ассоциативных и комиссуральных волокон, что определяет отсутствие значительных апракто-агностических расстройств.

2. Дорсопатии: этиология, патогенез, диагностика, лечение. Оказание первой помощи при выраженном болевом синдроме в позвоночнике.

Ответ:

В настоящее время по МКБ-10 дорсопатии (М40-М54) относят к болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани (МОО-М99). Обычно под термином «дорсопатия» клиницисты понимают болевые синдромы, вызванные дегенеративными изменениями в позвоночнике (невисцеральной природы) и локализующиеся преимущественно в области туловища (преимущественно его дорзальных отделов), зачастую с иррадиацией в конечности.

По этиопатогенетическому признаку выделяют 3 основных группы дорсопатий:

- Деформирующие остеопатии включают в себя патологические деформации позвоночного столба, обусловленные дистрофическими изменениями в межпозвонковых дисках (без нарушения целостности фиброзного кольца, без протрузий и грыж пульпозного ядра), с явлениями спондилолистеза, подвывихами в шейном отделе позвоночника и т.п. К этому типу можно отнести: привычные подвывихи в атланто-аксиальном сочленении с развитием компенсаторных механизмов в нижележащем отделе позвоночника, лестнично-комбинированная нестабильность, истинный (с явлениями спондилолиза) и ложный спондилолистез, болезнь Шейермана-Мау с формированием различной степени выраженности кифоза, идиопатичекий юношеский сколиоз, кифоз и лордоз, нейрогенный сколиоз вследствие заболевания ЦНС, полиомиелита, ДЦП и т.д.

- Спондилопатии включают в себя патологические изменения структуры непосредственно самих позвонков. К этому типу можно отнести различной этиологии спондилиты (остеомиелит, туберкулезный, бруцеллезный и другие воспалительные изменения), дегенеративно-дистрофические спондилезы (болезнь Форестье, болезнь Бехтерева и другие), травматические спондилопатии и т.п.

- Другие (дискогенные) дорсопатии – часто встречающаяся патология, связанная с выраженными и, как правило, прогрессирующими дегенеративно-дистрофическими изменениями в межпозвонковых дисках (фиброзном кольце и пульпозном ядре) с их протрузией, формированием грыжевых выпячиваний и болевым синдромом (дорсалгия), но без симптомов выпадения функций спинномозговых нервов. Многие клиницисты в таких случаях используют такие локально-синдромальные характеристики, как «радикулопатия, цервикалгия, люмбалгия, торокалгия, ишиас» и т.п., хотя в основе боли может быть и мышечный спазм, и корешковый синдром, и проекционный механизм, и локальные изменения.

В некоторых, более тяжелых случаях, возможно сочетание болевых синдромов, например, люмбалгия с выраженной иррадиацией боли по ходу седалищного нерва. При этом возможно преобладание нейрососудистых или нейродистрофических изменений, но не исключено и добавление мышечно-тонической патологии (синдром грушевидной мышцы, икроножной мышцы и т.п.).

В некоторых случаях дорсопатии протекают остро и длятся не более трех недель, в других случаях – подостро (в среднем два-три месяца), а также хронически, когда симптоматика почти постоянно сохраняется, но имеет разную степень выраженности (склонность к обострениям)

В основе дорсалгий может быть раздражение миофасциальных ноцицепторов, находящихся в паравертебральных соединительно-тканных структурах (связках, мембранах, параартикулярных капсулах, мышцах). Часто вследствие хронически протекающего воспалительного процесса начинают формироваться очаги миофиброза, уплотнение фасций, возникают триггерные зоны, т.е. формируется типичный миофасциальный синдром со всеми соответствующими болевыми проявлениями, мышечным спазмом, локальными уплотнениями, которые быстро возникают при раздражении триггерных точек. Это может быть и длительное пребывание в неудобной, вынужденной позе (например, при профессиональной деятельности, при стрессах, при поднятии тяжестей и т.д.). Если в этот период пациент не получит адекватного лечения, то будет происходить дальнейшая хронизация воспаления, связанная уже с повышенным образованием коллагена в зоне воспалительных изменений аксонов нервных клеток вследствие выработки противовспалительных цитокининов.

Нередко дорсопатия сопровождается группой рефлекторных синдромов, связанных с раздражением задней продольной связки позвоночника из-за раздражения ее ноцицепторов продуктами воспаления. При этом происходит блокировка соответствующего двигательного сегмента позвоночника за счет стойкого мышечного спазма на этом уровне, который тоже в свою очередь вызывает боль, т.е. формируется патологический порочный круг в развитии болезненного процесса: боль-спазм-боль, который, чем дольше существует, тем труднее поддается лечению. Как уже упоминалось выше, эти синдромы могут быть нейрососудистыми, нейродистрофическими и мышечно-тоническими (например, синдром плечо - кисть, периартроз, синдром передней лестничной мышцы и т.п.).

Для люмбаго (поясничного прострела) характерна резкая, простреливающая боль в пояснице, которая обычно развивается при физической нагрузке (подъем тяжести и др.) или неловком движении. Больной нередко застывает в неудобном положении, попытка движения приводит к усилению боли. При обследовании выявляют мышечно–тонический синдром: напряжение мышц спины, обычно сколиоз, уплощение поясничного лордоза, резкое ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника. Для люмбалгии (боль в спине) и люмбоишиалгии (боль в спине и по задней поверхности ноги) характерны боли, возникающие после физической нагрузки, неловкого движения или переохлаждения. Боли носят ноющий характер, усиливаются при движениях в позвоночнике, определенных позах, ходьбе. При обследовании выявляют мышечно–тонический синдром без парезов, расстройств чувствительности и выпадения рефлексов.

Радикулопатия поясничных и первого крестцового корешков проявляется острой простреливающей болью в пояснице и ноге. При обследовании больного, кроме мышечно–тонического синдрома, выявляют чувствительные, рефлекторные и реже – двигательные нарушения в зоне пораженного корешка. Чаще поражаются пятый поясничный (L5) и первый крестцовый (S1) корешки, реже четвертый поясничный корешок и очень редко – верхние поясничные корешки.

Для цервикалгии (боли в шее) и цервикобрахиалгии (боли в шее и руке) характерны боли, возникающие после физической нагрузки или неловкого движения шеи. Наблюдается усиление болей при движениях в шее или, наоборот, при длительном однообразном положении (в кино, после сна на плотной высокой подушке и др.). При обследовании выявляют мышечно–тонический синдром: напряжение шейных мышц, ограничение движений в шейном отделе. Радикулопатии нижних шейных корешков встречаются значительно реже, чем рефлекторные синдромы, и проявляются, помимо мышечно–тонического синдрома, чувствительными, рефлекторными и (или) двигательными нарушениями в зоне иннервации пораженного корешка.

В грудном отделе рефлекторные и компрессионные синдромы остеохондроза встречаются значительно реже, чем в поясничном и шейном отделах. Они проявляются болями в спине, напряжением мышц и нарушением чувствительности в зоне пораженных корешков. Появление болей в грудном отделе позвоночника часто ошибочно расценивается, как межреберная невралгия, за которой могут скрываться различные заболевания позвоночника и внутренних органов. Нельзя любые боли в спине списывать на «остеохондроз» – состояние, которое при рентгенологическом исследовании выявляется у большинства людей среднего и пожилого возраста.

Достаточно часто при дорсопатиях диагностируются компрессионные синдромы, связанные с механической микротравматизацией непосредственно спинного мозга, его корешков, оболочек, сосудов патологически измененным межпозвонковым диском, его грыжевым выпячиванием и/или краевыми остеофитами. В зависимости от локализации компремиуемого участка клинические проявления могут носить корешковый, спинальный (миелопатический) или нейро-сосудистый характер (например, синдром позвоночной артерии).

Фибромиалгия встречается преимущественно у женщин. Характерна диффузная и симметричная боль в туловище и конечностях. Отмечаются болезненные зоны, легкая пальпация которых вызывает усиление боли. При фибромиалгии (в отличие от миофасциальных болей) давление на болезненные точки не вызывает мышечного напряжения и распространения боли в другие области. Болевые зоны обычно располагаются в затылочной области, шее, межлопаточной области, пояснице, ягодицах, внутренней поверхности коленных суставов. Признаков поражения периферической нервной системы не отмечается. У больных с фибромиалгией часто отмечаются астения, депрессия, нарушение сна, головные боли напряжения и болевые синдромы другой локализации.

При болях в спине в части случаев необходимы дополнительные исследования, которые позволяют выявить другие заболевания, скрывающиеся под маской доброкачественных, в основном болевых синдромов. К таким случаям относятся:

· нетипичная картина болевого синдрома (отсутствие связи болей с движениями позвоночника; необычная локализация болей – в промежность, прямую кишку, живот, влагалище; усиление болей в горизонтальном положении и ослабление в вертикальном; связь болей с приемом пищи, дефекацией, мочеиспусканием, половым сношением);

· травма спины в анамнезе;

· лихорадка, симптомы интоксикации;

· онкологическое заболевание;

· нарушение функции тазовых органов;

· наличие психических нарушений;

· признаки поражения спинного мозга.

В связи с этим необходимы дополнительные исследования, провести которые в части случаев целесообразно при госпитализации больного в неврологическое или другие отделения в зависимости от предполагаемого заболевания:

– рентгенография позвоночника в нескольких проекциях;

– общий анализ крови;

– биохимический анализ крови (кальций, креатинин, фосфаты, глюкоза и др.);

– компьютерная рентгеновская томография (КТ) или магнитно–резонансная томография (МРТ) позвоночника;

– сцинтиграфия костей и другие исследования.

Рентгенографию позвоночника используют в основном для исключения врожденных аномалий и деформаций, переломов позвонков, спондилолистеза, воспалительных заболеваний (спондилитов), первичных и метастатических опухолей. Признаки остеохондроза или спондилоартроза обнаруживаются почти у половины лиц среднего возраста и у большинства пожилых пациентов. Выявление дегенеративно–дистрофических изменений при рентгенографии не исключает наличие других причин болей в спине и не может быть основой клинического диагноза.

Рентгеновская КТ или МРТ позволяет выявить грыжу диска, определить ее размеры и локализацию, а также обнаружить стеноз позвоночного канала, опухоль спинного мозга или другие неврологические заболевания. Важно отметить, что при КТ и МРТ позвоночника часто выявляются дистрофические изменения, особенно в старших возрастных группах. Такие изменения обнаруживаются почти у 90% пожилых пациентов с болями в спине. Наличие грыж межпозвонковых дисков по данным КТ или МРТ, особенно небольших размеров, не исключает другой причины болей в спине и не может быть основой клинического диагноза.

При опухоли спинного мозга, сирингомиелии и других заболеваниях спинного мозга боль в спине часто сочетается с другими неврологическими расстройствами, обычно отсутствует мышечно–тонический синдром. Диагноз устанавливают с помощью КТ или МРТ позвоночника.

При деструктивном поражении позвоночника (туберкулезный спондилит, первичная опухоль или метастазирование в позвоночник, остеопороз, гиперпаратиреоз), переломе позвоночника, его врожденных или приобретенных деформациях, деформирующем спондилоартрите часто наблюдается локальная болезненность, диагноз устанавливают на основании результатов рентгенограммы и(или) КТ или МРТ позвоночника.

При соматических заболеваниях отраженная боль в спине, как правило, сочетается с другими проявлениями заболевания, она не сопровождается напряжением мышц спины и обычно не усиливается при движениях в позвоночнике.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1121 | Нарушение авторских прав