АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Факторы, влияющие на прогноз; оценка общего (суммарного) сердечнососудистого риска
Величина АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от величины АД, а также наличия или отсутствия сопутствующих ФР, поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС) (таблица 3).
Таблица 3. Критерии стратификации риска
Факторы риска
| Поражение органов-мишеней
| · величина пульсового АД (у пожилых)
· возраст (мужчины > 55 лет; женщины > 65 лет)
· курение
· ДЛП: 0X05,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
· глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102 - 125 мг/дл)
· НТГ
· семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет)
· АО (ОТ > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии МС *
| ГЛЖ
· ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс
· ЭхоКГ: ИММЛЖ > 125 г/м2 для мужчин и > 110 г/м2 для женщин
| Сосуды
· УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ > 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов
· скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с
· лодыжечно/плечевой индекс < 0,9
| Почки
· небольшое повышение сывороточного креатинина: 115 - 133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107 - 124 мкмоль/л (1,2 - 1,4 мг/дл) для женщин
· низкая СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)
· МАУ 30 - 300 мг/сут;
· отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин
| Сахарный диабет
| Ассоциированные клинические состояния
| · глюкоза плазмы натощак > 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях
· глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)
| ЦВБ
· ишемический МИ
· геморрагический МИ
· ТИА
| Метаболический синдром
| | · Основной критерий - АО (ОТ > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин)
· Дополнительные критерии: АД ≥ 140/90 мм ртст., ХСЛНП > 3,0 ммоль/л, ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л для мужчин или < 1,2 ммоль/л для женщин, ТГ > 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л, НТГ - глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л
· Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС
| Заболевания сердца
· ИМ
· стенокардия
· коронарная реваскуляризация
· ХСН
| Заболевания почек
· диабетическая нефропатия
· почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин
| Заболевания периферических артерий
· расслаивающая аневризма аорты
· симптомное поражение периферических артерий
| Гипертоническая ретинопатия
· кровоизлияния или экссудаты
· отек соска зрительного нерва
| Примечание: *при диагностике МС используются критерии, указанные в данной таблице в подразделе "Метаболический синдром".
По сравнению с предыдущими рекомендациями ФР, которые должны учитываться при оценке риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у больных АГ, не делятся на основные и дополнительные. В список ФР включены новые позиции: величина пульсового АД (разница между САД и ДАД) у пожилых; концентрация глюкозы плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл) и нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ). Значения общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) и триглицеридов (ТГ) для диагностики дислипидемии (ДЛП) приведены в соответствие с Российскими рекомендациями по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена [3]. Величины САД и ДАД также должны приниматься во внимание, т. к. оценка риска ССО проводится не только при установленном диагнозе АГ, но и у пациентов с высоким нормальным АД для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения больного (последние крупномасштабные исследования показали улучшение прогноза в результате снижения АД при высоком риске развития ССО у этой категории больных). Из ФР исключены С-реак-тивный белок, гиперфибриногенемия и низкая физическая активность как редко учитываемые на практике при оценке величины риска.
В диагностике поражения сосудов стали использоваться такие критерии как величина скорости пульсовой волны на участке между сонной и бедренной артериями >12 м/с, и снижение лодыжечно/плечевого индекса <0,9, а при оценке поражения почек уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73м2 (MDRD формула*) или снижение клиренса креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта**). В отдельную категорию факторов, влияющих на прогноз, наряду с сахарным диабетом (СД) выделен метаболический синдром (МС) [4].
В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех групп риска: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска (таблица 4). Термин "дополнительный риск" используется, чтобы подчеркнуть, что риск ССО и смерти от них у пациентов с АГ всегда больше, чем средний риск в популяции. Эта система стратификации риска, учитывающая собственно ФР, ПОМ, СД, МС и АКС разработана на основании результатов Фремингемского исследования ("Фремингемская модель"). Она достаточно проста, удобна в использовании и имеет большое значение при выборе тактики лечения больных (стартовая терапия АГ, определение целевого уровня АД и конечных целей лечения, необходимость назначения комбинированной терапии, потребность встатинах и других негипотензивных препаратах), которая зависит от начального общего сердечно-сосудистого риска. По этой системе стратификации риск ССО определяется врачом после завершения полного обследования пациента.
Таблица 4. Стратификация риска у больных АГ *
ФР, ПОМ и СЗ
| АД (мм рт. cт.)
| Высокое нормальное 130 - 139/85 - 89
| АГ 1 степени 140 - 159/90 - 99
| АГ 2 степени 160 - 179/100 - 109
| АГ 3 степени > 180/110
| Нет ФР
| Незначимый
| Низкий доп. риск
| Средний доп. риск
| Высокий доп. риск
| 1-2 ФР
| Низкий доп.** риск
| Средний доп. риск
| Средний доп. риск
| Очень высокий доп. риск
| ≥ 3 ФР, ПОМ, МСилиСД
| Высокий доп. риск
| Высокий доп. риск
| Высокий доп. риск
| Очень высокий доп. риск
| АКС
| Очень высокий доп. риск
| Очень высокий доп. риск
| Очень высокий доп. риск
| Очень высокий доп. риск
| Примечание: * точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит оттого, насколько полно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или среднего риска вместо высокого или очень высокого; ** доп. — дополнительный риск
Экспресс-оценка уровня риска может проводиться не только врачом, но и медицинской сестрой с использованием европейской системы стратификации SCORE, которая имеет такую же градацию величин риска, как и "Фремингемская модель" - низкий, средний, высокий и очень высокий. Однако надо иметь в виду, что по "Фремингемской модели" оценивается риск заболеваемости и смерти, а по модели SCORE оценивается только риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом, в течение 10 лет у больных, не имеющих доказанной ишемической болезни сердца (ИБС). По "Фремингемской модели" низкому риску соответствует вероятность развития ССО и смерти от них в течение ближайших 10 лет <15%, среднему риску - 15-20%, высокому - 20-30% и очень высокому риску >30%. При оценке величины риска по модели SCORE учитываются пол, возраст, статус курения, величина АД и ОХС. Для РФ по системе SCORE низкому риску соответствует вероятность смерти в течение ближайших 10 лет <5%, среднему риску - 5-9%, высокому - 10-14% и очень высокому риску >15%. Особого внимания требуют пациен ты с высоким и очень высоким риском развитие ССО как по "Фремингемской модели", так и по системе SCORE (таблица 5).
Таблица 5. Пациенты с высоким и очень высоким риском
1. САД ≥ 180 мм ртхт. и/или ДАД ≥ 110 мм рт. cт.
2. САД > 160 мм ртхт. при низком ДАД (< 70 мм рт. cт.)
3. Сахарный диабет
4. Метаболический синдром
5. ≥ 3 факторов риска
6. ПОМ:
o ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ
o УЗ признаки утолщения стенки сонной артерии (ТИМ > 9 мм или атеросклеротическая бляшка)
o Увеличение жесткости стенки артерий
o Умеренное повышение сывороточного креатинина
o Уменьшение СКФ или клиренса креатинина
o Микроальбуминурия или протеинурия
7. Ассоциированные клинические состояния
| Систему страти фикации риска SCORE у больных, имеющих высоко вероятные ПОМ и АКС, целесообразно использовать как предварительную с последующим уточнением величины риска по методу стратификации, основанному на "Фремингемской модели" после проведения дополнительной обследования.
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 724 | Нарушение авторских прав
|