АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Особенности лечения АГ у отдельных групп больных

АГ у лиц пожилого возраста

Результаты рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что АГТ снижает риск ССЗ и смертности у пожилых больных с систолодиасто-лической АГ и ИСАГ.Принципы лечения пожилых больных АГ такие же, как в общей популяции. Лечение следует начинать с изменения ОЖ. Ограничение потребления поваренной соли и снижение веса у этой категории больных оказывают существенный антигипертензивный эффект. Для медикаментозной терапии можно использовать АГП разных классов: тиазидные диуретики, АК, Р-АБ, ИАПФ и БРА. В целом, как свидетельствуют результаты завершенных, крупномасштабных исследований, при лечении ИСАГ в пожилом возрасте наиболее эффективны тиазидные диуретики, АКи БРА. Применение БРА кандесартана у больных старше 70 лет позволило не только снизить АД, но и достоверно уменьшить риск развития МИ.Начальная доза АГП у некоторых пожилых пациентов может быть снижена; вместе с тем у большинства больных этой категории требуется назначение стандартных доз для достижения целевого АД. У пожилых пациентов требуется особая осторожность при назначении и титровании дозы АГП из-за большего риска развития побочных эффектов. При этом особое внимание следует обратить на возможность развития ортостатической гипотонии, и измерять АД также в положении стоя.

Целевой уровень САД должен быть менее 140 мм рт.ст, и для его достижения часто требуется комбинация двух и более АГП. Оптимальная величина ДАД у пожилых больных точно не определена, но по результатам анализа ряда исследований снижение ДАД < 70 мм рт.ст. и, особенно < 60 мм рт.ст. сопровождается ухудшением прогноза.У большинства пожилых пациентов имеются другие ФР, ПОМ иАКС, что необходимо учитывать при выборе АГП первого ряда.

У лиц старше 80 лет АГТ индапамидом ретард достоверно уменьшает общую смертность и риск развитияССО [14]. Поэтомуу больныхАГ в возрасте 80 лет и старше необходимость проведения эффективной АГТ не вызывает сомнений.

АГ и МС(метабол синдром)-МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают нарушение углеводного, липидного, пуринового обменов и развитие АГ. Наличие МС в 3-6 раз повышает риск развития СД типа 2 и АГ, ассоциируется с большей частотой распространения ПОМ, увеличивает риск ССО и смерти от них.

Основой лечения пациента с МС являются немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение массы тела, изменение стереотипов питания и повышение физической активности, т. е. формирование здорового ОЖ. При недостаточной эффективности немедикаментозных методов лечения или наличии показаний возможна медикаментозная или хирургическая коррекция веса тела. Обязательной является коррекция имеющихся нарушений углеводного, липидного и пуринового обменов.

Выбор тактики ведения больных с МС индивидуален и зависит от степени ожирения, наличия или отсутствия АГ и других проявлений МС. Пациентам с МС, страдающим АГ при среднем сердечно-сосудистым риске и ИМТ не превышающем 27 кг/м², можно ограничиться только немедикаментозным лечением ожирения без АГТ, однако при неэффективности этих мер принимается решение о начале АГТ. При ИМТ ≥ 27 кг/м² показано медикаментозное лечение ожирения на фоне немедикаментозных мероприятий. Если через 3 месяца величина АД достигнет целевого уровня, можно продолжить немедикаментозные мероприятия. В случае повышения АД ≥ 140/90 мм рт.ст. необходимо присоединение АГТ. Если мероприятия для снижения веса не приведут к достижению целевых показателей углеводного и липидного обменов, необходимо назначение гиполипидемической терапии и препаратов, способствующих снижению уровня постпрандиальной глюкозы или ее уровня натощак, в зависимости от типа нарушения углеводного обмена у пациента. У пациентов с высоким и очень высоким риском необходимо немедленно назначить АГП и проводить терапию, направленную на устранение абдоминального ожирения (АО), инсулинорезистентности, гипергликемии, ДЛП.

При выборе АГП необходимо учитывать его влияние на углеводный и липидный обмены. Преимуществом должны пользоваться метаболически нейтральные лекарственные средства. Препаратами первого выбора для лечения АГ у больных с МС являются БРА или ИАПФ, для которых доказаны метаболическая нейтральность и органопротективное действие. БРА, активирующие PPAR-гамма рецепторы (peroxisome proliferative activated receptor, gamma), например телмисартан, обладают дополнительными свойствами: уменьшают инсулинорезис-тентность; оказывают положительное влияние на углеводный, липидный обмены и функцию эндотелия. При недостаточной эффективности монотерапии для достижения целевого уровня АД к ним целесообразно присоединять АК или агонисты имидазолиновыхрецепторов. Доказано, что эти комбинации хорошо снижают АД, благоприятно воздействуют на органы-мишени и снижают риск развития СД.

Без наличия отчетливых показаний больным АГ и МС не следует назначать β-АБ, поскольку многие из них негативно влияют на чувствительность к инсулину, углеводный и липидный обмены. Исключением являются небиволол и карведилол, обладающие дополнительными свойствами, а также высокоселективный бисопролол, которые могут быть рекомендованы для лечения пациентов с АГ и МС в составе комбинированной терапии.

Тиазидные или петлевые диуретики также могут быть назначены пациентам с АГ и МС в составе комбинированной терапии с БРА или ИАПФ. Наиболее безопасным мочегонным препаратом является тиазидоподобный диуретик индапамид. Пациентам с АГ при наличии метаболических нарушений следует избегать комбинации β-АБ и диуретика, т. к. оба препарата неблагоприятно влияют на липидный, углеводный и пуриновый обмены.

АГ и СД

Сочетание СД и АГ заслуживает особого внимания, поскольку оба заболевания существенно увеличивают риск развития микро- и макрососудистых поражений, включая диабетическую нефропатию, МИ, ИБС, ИМ, ХСН, периферических сосудистых заболеваний, и способствуют увеличению сердечно-сосудистой смертности.

Мероприятия по изменению образа жизни, особенно соблюдение низкокалорийной диеты, увеличение физической активности и ограничение потребления поваренной соли, должны быть максимально использованы, т. к. важную роль в прогрессировании СД типа 2 играет ожирение. Уменьшение веса у пациентов с АГ и СД помогает дополнительно снизить АД и увеличить чувствительность тканей к инсулину. АГТ у больных АГ и СД должна быть начата при высоком нормальном АД.

Для больных СД установлен целевой уровень АД менее 130/80 мм рт.ст. При высоком нормальном АД возможно достижение его целевого уровня на фоне монотерапии. Остальным пациентам, как правило, необходима комбинация двух и более АГП. Препаратами первого выбора являются БРА или ИАПФ, т. к. для них доказан наилучший ренопротективный эффект. В качестве комбинированной терапии к ним целесообразно присоединять АК, агонисты имидазолиновых рецепторов, тиазидные диуретики в низких дозах, β-АБ небиволол или карведилол. Доказана также эффективность терапии фиксированной комбинацией периндоприла с индапамидом у больных СД типа 2 в плане снижения риска ССО и смерти от них [15]. Учитывая больший риск возникновения ортостатической гипотонии необходимо дополнительно измерять АД в положении стоя. При лечении больных АГ и СД необходимо контролировать все имеющиеся у пациента ФР, включая ДЛП.

Наличие диабетической нефропатии, в т.ч. МАУ, у больных АГ связано с очень высоким риском развития ССО. Для его снижения необходим строгий контроль АД на уровне < 130/80 мм рт.ст. и уменьшение протеинурии до минимально возможных значений. Наиболее эффективными классами АГП для профилактики или лечения диабетической нефропатии в настоящее время являются БРА и ИАПФ.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 592 | Нарушение авторских прав