АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Настоящее состояние больной.

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Субъективные данные: Боли в суставах, в позвоночнике отсутствуют, подвижность в суставах не ограничена, функция конечностей не нарушена.

Объективные данные: Деформаций скелета нет, форма черепа правильная. Объем движений в конечностях не ограничен, ось конечностей правильная, длина D=S. Язвы, опухоли на конечностях не определяются.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Субъективные данные: Кашель, боли в области грудной клетки отсутствуют.

Верхние дыхательные пути. Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Перкуссия в области лобных и гайморовых придаточных пазух безболезненна.

Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Выпячиваний, западений, деформаций нет. Дыхание ритмичное, грудного типа. Частота дыхания – 16 в минуту.

Пальпация грудной клетки. Грудная клетка безболезненна над всей поверхностью, ригидность не повышена. Голосовое дрожание не ослаблено.

Перкуссия грудной клетки. При сравнительной перкуссии лёгких над всей поверхностью лёгочных полей определяется ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия. Нижняя граница лёгких:

Высота стояния верхушек лёгких – 3 см. справа и слева.

Подвижность лёгочных краёв справа и слева – 6 см.

Ширина полей Кренига – 7 см.

Аускультация лёгких. Дыхание везикулярное, не ослаблено. При бронхофонии звук одинаково проводится с обеих сторон.

Функциональные тесты: Проба Штанге – 35 сек., проба Сообразе – 20 сек.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Субъективные данные: Периодически ощущает сердцебиение. При незначительной физической нагрузке (одевание одежды, умывание) возникает одышка, чувство покалывания в области сердца. Определяется пастозность голеней, которая нарастает к вечеру.

Объективные данные:

Пульс аритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжённый. Частота 80 в минуту. Одинаковый на правой и левой руках. Определяется дефицит пульса. А.Д. – 150/90 мм. рт. ст. на обеих руках.

Осмотр области сердца и крупных сосудов. Выпячиваний в области сердца нет. Верхушечный толчок в 5 межреберье слева на 3 см. кнаружи от среднеключичной линии. Сердечный толчок не определяется. «Пляски каротид» нет.

Перкуссия сердца. Границы относительной сердечной тупости:

Ширина сосудистого пучка – 8 см.

Поперечник сердца – 15 см.

Аускультация сердца. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Частота – 95 в минуту. Шумов нет.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Субъективные данные: Боли и затруднения при глотании пищи отсутствуют. Слюнотечение, запах изо рта не определяется.

Определяются тянущие, постоянные боли в верхних отделах живота, в правом подреберье. Боли иррадиируют в правую лопатку.

Также имеется тошнота. Рвоты, отрыжки, изжоги нет.

Ощущения полноты в животе, желудочного дискомфорта, вздутия живота отсутствуют.

Стул регулярный, оформленный, патологические примеси в стуле не определяются, боль до, после, во время дефекации отсутствует. Кровотечения из прямой кишки нет.

Объективные данные: Губы сухие, изъязвлений, трещин, пузырей нет. Слизистая оболочка полости рта чистая, влажная, розовая. Язык обложен белым налётом, трещины, язвы, отпечатки зубов не определяются.

Дёсны розового цвета, не кровоточат, не разрыхлены. Слизистая глотки обычного цвета, миндалины за нёбные дужки не выступают, налёты на них отсутствуют. Язычок располагается по средней линии. Задняя стенка глотки розового цвета, зернистость не определяется. Мягкое нёбо подвижное.
Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики нет. Выпячиваний, западений нет. Грыжевые выпячивания отсутствуют. Послеоперационных рубцов нет. Расхождения прямых мышц живота не выявлено. Пупочное кольцо не расширено. Перкуторно выявляется тимпанит, свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.

Глубокая пальпация. Сигмовидная кишка пальпируется в виде эластичного цилиндра диаметром 1,5 см, безболезненная, смещаемая, поверхность ровная, гладкая. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра эластичной консистенции, диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая, поверхность ровная, гладкая. Слепая кишка пальпируется в виде эластичного тяжа диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая, поверхность ровная, гладкая. Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика на 2см выше пупка, безболезненная, поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная. Нижний край печени выступает на 2см из-под рёберной дуги. Поверхность ровная, гладкая. Размеры печени по Курлову: 10-8-7 см. Селезёнка не пальпируется. Дно желчного пузыря отчётливо не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Захарьина положительные. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Керте, Мейо-Робсона, Бартомье-Михельсона, Ситковского, Раздольского отрицательные. Мезентериальные лимфоузлы не пальпируются. Перистальтические шумы выслушиваются 4-5 в минуту.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Субъективные данные: Боли в поясничной области, над лоном отсутствуют. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 7-8 раз в сутки, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания отсутствует. Дневной диурез преобладает над ночным. Моча прозрачная, комки слизи и гноя, кровянистые сгустки в ней не определяются.

Объективные данные: Поясничная область не изменена, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки и мочевой пузырь не пальпируются.

ПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Менструации с 14 лет, регулярные с 15 лет. Климактерический период с 50 лет. Беременностей – 4, родов – 2, абортов – 2. Выделения из половых путей отсутствуют.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Пучеглазия, увеличения конечностей, пигментации кожи нет. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, безболезненна, узловые образования не определяются. Отмечает чувство жажды, учащённое мочеиспускание.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА.

Субъективные данные: Память не ослаблена. Периодически бывает бессонница, головные боли.

Объективные данные: Сознание ясное, реакция на окружающее адекватное. Настроение позитивное, не возбуждена. В контакт вступает охотно. Патологии со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено, кожные рефлексы (брюшные) D=S, сухожильные рефлексы (коленные, ахилловы) D=S, живые. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского и др.) не выявлены. Пальце-носовая и пяточно-коленная пробы в норме. Поза Ромберга устойчива. Походка уверенная, ровная. Дермографизм белый. Тактильная, болевая, температурная чувствительность не нарушены.

ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Зрение ослаблено при рассматривании близко расположенных предметов. Слух снижен на оба уха, выделения из наружного слухового прохода отсутствуют. Обоняние, вкус, осязание не нарушены.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 404 | Нарушение авторских прав