АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

История жизни

Общая схема истории болезни

I. Изложение результатов обследования:

- анамнез;

- данные объективного обследования;

- данные параклинического (лабораторное, инструментальное и специальное) обследования.

II. Обоснование диагноза (профессиональный комментарий клинической картины).

Рассуждение врача излагается в форме:

- предварительного диагноза;

- плана дифференциального диагноза;

- обоснованного диагноза;

- этапного эпикриза при изменении состояния больного (улучшение, ухудшение); изменении диагноза; завершении этапа лечения;

- заключительного диагноза.

Перед написанием этапного, заключительного эпикризов проводится полное обследование больного:

- субъективное;

- объективное;

- параклиническое.

В дневниках истории болезни, этапном и заключительном эпикризах регистрируется только изменение статуса больного.

Общие сведения о больном

1. Фамилия, имя, отчество____________________________________

___________________________________________________________

1. Возраст____________, пол_________________________________
2. Образование_____________________________________________
3. Место работы____________________________________________
4. Занимаемая должность____________________________________
5. Семейное положение______________________________________
6. Место жительства_________________________________________

___________________________________________________________

1. Дата поступления в клинику________________________________
2. Дата выписки из клиники__________________________________
3. Дата курации_____________________________________________
4. Диагноз направления_____________________________________
5. Диагноз клинический:

Основной (если комбинированный, то обязательно указать тип комбинированного диагноза: конкурирующие, сочетанные заболевания или основное и фоновое):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осложнения___________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие

заболевания______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

Жалобы больного

Жалобы основные и дополнительные могут быть:

а) предъявленными;

б) выявленными.

Жалобы могут отсутствовать в настоящий момент, но могут возникать в определенных условиях, в определенный период времени.

Основные: характеризуют основное заболевание.

Дополнительные: характеризуют сопутствующие заболевания.

Основное заболевание:

1. Заболевание, определяющее тяжесть состояния больного.
2. Заболевание, по поводу которого пациент лечится, обследуется (в стационаре или амбулатории).

История развития настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Главные требования в этом разделе:

1. Указать время появления каждой из жалоб, которые зафиксированы в предыдущем разделе.
2. Проследить, как эти жалобы изменялись, что и как на них оказывало влияние до поступления в клинику.
3. При длительном анамнезе (хроническое заболевание) нужно описать периоды обострения и ремиссии болезни. Описать качество симптомов, их изменение под влиянием лечения.

История жизни

(anamnesis vitae)

1. Место рождения.

2. Материально-бытовые условия в раннем возрасте (где и в каких условиях рос и развивался). Когда начал учиться, сколько времени учился, какое имеет образование.

3. Трудовой анамнез: когда и в каком качестве начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности. Последующие изменения работы и места жительства.

4. Условия труда в настоящее время (профессиональные вредности). Подробно охарактеризовать профессию. Работает в помещении или на открытом воздухе. Характер рабочего помещения (температура и ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего времени и перерыва в работе. Использование выходных дней и очередного отпуска.

5. Бытовые условия:

- численность семьи;

- жилищные условия (общая жилплощадь и количество проживающих лиц, какой этаж, температура в квартире, характер отопления, наличие или отсутствие сырости);

- характер питания (питается дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота ее приемов);

- пребывание на воздухе;

- занятия физкультурой и спортом.

6. Привычные интоксикации:

- курит ли, с какого времени (возраста) и много ли, курение натощак и ночью (в случае курения – рассчитать индекс курильщика и анамнез курения);

- употребляет ли алкогольные напитки, наркотики (если да, то какие, с какого возраста, как часто и в каком количестве).

7. Для женщин:

- время начала менструации;

- нарушение менструального цикла;

- если кончились менструации, то когда;

- количество беременностей (из них нормальные и патологические), количество родов (из них нормальные и патологические), сколько было детей и сколько их в настоящее время;

- менопауза.

Для мужчин:

- был ли на военной службе, если не был, то указать по какой причине; пребывание на фронте (в течение какого времени и в качестве кого).

8. Перенесенные ранее заболевания, травматические повреждения, ранения, контузии и операции. Подробно расспросить больного обо всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства до поступления в клинику, с указанием возраста больного и время перенесенного заболевания, длительности, тяжести, проводившегося лечения в стационаре, амбулатории, на дому. Отдельно опросить о перенесенных венерических заболеваниях.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 292 | Нарушение авторских прав