АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Принципы диагностики и лечения костно-суставного туберкулеза.

Профилактика. Профилактическую работу проводят с целью снижения заболеваемости костно-суставным туберкулезом, предупреждения и устранения инвалидизации больных. Для этого осуществляют комплекс мероприятий, направленных на раннее выявление больных туберкулезом костей и суставов с последующим направлением их в специализированные стационары для хирургического лечения. Выявление больных проводит специалист по костно-суставному туберкулезу противотуберкулезного диспансера совместно с фтизиатрами и врачами общей лечебной сети. Задача терапевтов состоит в том, чтобы своевременно заподозрить костно-суставной туберкулез у больных, находящихся под их наблюдением, и обоснованно направить их на консультацию в противотуберкулезный диспансер. Больных, у которых может быть заподозрен костно-суставной туберкулез, выявляют среди пациентов с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата недостаточно точно установленного происхождения (артриты, артрозы, спондилозы, деформации); больных, у которых наблюдаются упорные боли неясной этиологии в грудной клетке, животе, пояснице, нижних конечностях; больных с нарушением движений и осанки неустановленного происхождения. Повышенная настороженность в отношении костно-суставного туберкулеза должна быть в тех случаях, когда указанную выше патологию выявляют у инфицированных туберкулезом больных или пациентов, контактирующих с больными активным туберкулезом. Особенно это касается детей; даже небольшие изменения в опорно-двигательном аппарате служат основанием для их направления в противотуберкулезный диспансер на консультацию к специалисту по костно-суставному туберкулезу.

Лечение. В комплексном лечении костно-суставного туберкулеза основным методом является хирургический в сочетании со специфической антибактериальной терапией, которую проводят до и после операции. Широко используют также ортопедические, функциональные, физические и другие методы лечения. Их применяют в период пребывания больных не только в хирургическом стационаре, но и в специализированных костнотуберкулезных санаториях, куда их направляют для проведения общеукрепляющего и восстановительного лечения, а в случае необходимости и для продолжения антибактериальной терапии. Объем оперативных вмешательств зависит от степени деструкции пораженного отдела скелета. В ранний период болезни производят радикальное удаление первичных туберкулезных оститов, что позволяет добиться излечения. В более поздних фазах костно-суставного туберкулеза выполняют более сложные операции. Это связано с необходимостью ликвидировать обширные дефекты в суставных концах костей и телах позвонков, произвести удлинение конечности, осуществить декомпрессию спинного мозга и т. п. Тем не менее при выполнении указанных оперативных вмешательств в хорошо оснащенных специализированных стационарах высококвалифицированными хирургами может быть достигнут высокий уровень излечения — более 90%. Более сложная задача — устранение наиболее тяжелых последствий костно-суставного туберкулеза: грубых анатомических нарушений, сопровождающихся полным разрушением суставных концов костей и большого количества тел позвонков, значительных деформаций, спинномозговых расстройств. Оперативные вмешательства, производимые этим больным, не устраняют инвалидизацию, а главным образом уменьшают ее тяжесть.

Прогноз. Современные возможности лечения костно-суставного туберкулеза обеспечивают благоприятный прогноз болезни при условии своевременного выявления заболевания и его раннего хирургического лечения.

Диагностика костно-суставного туберкулеза

Основой для постановки диагноза являются клинические, рентгенологические и лабораторные исследования. По совокупности всех данных уточняется этиологическая диагностика.

Клинические методы исследования

Уточняют анамнез заболевания, выясняют инфицированность больного, контакт с больным туберкулезом, состояние интраторакальных органов, условия жизни, в которых находится больной (в быту, на работе, в школе). Определяют давность заболевания и первое его проявление, периодичность симптомов, их постепенность или остроту; выясняют характер проводившегося лечения и его результаты (антибиотики). Уточняют жалобы больного, которые привели его к врачу; у взрослых больных выясняют признаки заболевания в детстве.

Осмотр больного начинают с момента, когда он входит в кабинет врача. Делают общин осмотр больного. Ребенка необходимо раздеть догола. Осматривают состояние кожных покровов, лимфатических узлов, мускулатуры спины и конечностей, наличие рубцов, туберкулидов. Обращают внимание на осанку, положение больного (естественное или вынужденное), искривления, порочные положения, отечность тканей, функцию пораженного органа по сравнению со здоровой стороной, подвижность позвоночника, изменение походки, хромоту.

Ощупыванием одновременно на симметричных участка здоровой и больной конечности уточняют область местного поражения. Над поверхностно расположенными суставами определяют местную температуру кожи, утолщение кожи в области сустава, отечность тканей, утолщение подкожно-жирового слоя (симптом Александрова), тонус мышц, их напряжение, объем сустава, взаимоотношение костей, плотность суставной сумки, ее содержимое, состояние кожных покровов над опухолью, болезненность тканей.

Измерением сантиметровой лентой определяют длину конечности и разницу в толщине ее отдельных частей; угломером определяют степень подвижности в суставе и его положение. Для правильности производимых измерений следует сравнивать больную и здоровую стороны в строго симметричном положении, пользуясь симметричными точками. Истинную длину конечности измеряют от вершины большого вертела до конца лодыжек (анатомическая длина); относительное укорочение (т. е. истинное укорочение плюс величина смещения бедра кверху) - от передне-верхней подвздошной ости до нижнего конца внутренней лодыжки. Кажущееся функциональное изменение нижней конечности, ее длины, обусловленное той или иной контрактурой, измеряют при параллельно расположенных ногах (положение ног, необходимое для ходьбы) от пупка до внутренней лодыжки каждой ноги.

Объем движений устанавливают как при активных, так и при пассивных движениях. Проверяют все виды подвижности в данном суставе. Начинать движения обязательно со здорового сустава, производя их без малейшего насилия. При этом может обнаружиться ранний симптом ограничения подвижности - симптом мышечной бдительности Ланнелонга: вместо нормального плавного перехода конечности из одного положения в другое происходят прерывистые ступенькообразные движения.

Подвижность позвоночника определяют путем медленного сгибания больного вперед с вытянутыми руками до соприкосновения пальцев с поверхностью пола, затем - такого же медленного разгибания и отклонения туловища кзади. Рука врача проверяет равномерность подвижности каждого остистого отростка. В выраженных случаях спондилита больной отказывается сгибаться и лишь приседает, упираясь руками в колени при неподвижно выпрямленном позвоночнике. Менее выраженное ограничение подвижности легче обнаружить, уложив ребенка вниз животом с вытянутыми по бокам руками. Врач, одной рукой поднимая и опуская ноги больного, согнутые в коленном суставе, одновременно другой рукой проверяет равномерность движения каждого остистого отростка. У больного спондилитом исследуют коленные рефлексы, клонусы надколенника и стоп, патологические рефлексы, а при поражении шейного и верхнегрудного отдела позвоночника - также подвижность и мышечную силу рук.

Рентгенодиагностика

Рентгенодиагностика при костно-суставном туберкулезе - основной метод после клинического. Отставание рентгенологической картины от клиники характерно для костного туберкулеза, особенно у взрослых. Рентгенограммы пораженного отдела снимают в двух взаимно перпендикулярных проекциях: прямой и боковой. Парные суставы снимают на одной пленке при одних и тех же технических условиях. На рентгенограмме должны быть ясно различимы костные трабекулы и контуры теней мягких тканей. Центральный луч рентгеновской трубки должен проходить через центр предполагаемого поражения. Для наблюдения за динамикой процесса рентгенографию следует повторять при начальных и малых формах через 2-3 мес, при выраженных формах - каждые 4 мес.

При чтении рентгенограммы следует соблюдать строгую последовательность: сначала определяют остеопороз кости на пораженной стороне по сравнению со здоровой, исследуют контуры кости, толщину кортикального слоя, изменения надкостницы, затем определяют суставную или межпозвонковую щель, ее расширение или сужение, соотношение суставных поверхностей (или тел позвонков), их форму и очертания, очаговые изменения в кости, их локализацию, форму, края, их содержимое (казеоз, секвестры), изучают тень сумки, очертания мышц, межмышечных прослоек, добавочные тени (абсцессы,

гемогенность их теней или зернистость и Др.). Каждой форме костнотуберкулезного процесса соответствуют характерные рентгенологические черты.

В начальной форме отмечается слабо выраженный остеопороз. Самая ранняя стадия первичного остита проявляется спутанным рисунком костных трабекул или очагом местного остеопороза без четкого отграничения, позднее - отграниченным костным очажком, расширенной тенью сумки и расширением межмышечных прослоек.

При малой форме остеопороз более четко различим. У детей отмечается увеличение ядра окостенения эпифиза вследствие его более быстрого роста под влиянием перифокального раздражения, расширение тени сумки и межмышечных прослоек.

При целости кортикального слоя начальные изменения в кости обычным рентгенографированием обнаружить не удается. Их можно лишь предположить по более резкому местному остеопорозу; позднее выявляется спутанный рисунок сети костных трабекул, еще позднее- костная каверна.

При выраженной форме в активной стадии имеется ясный остеопороз, который при прогрессировании процесса может дойти до крайних степеней, когда костные трабекулы становятся неразличимыми, а кортикальный слой представляется в виде тонкой каемки.

При таком состояний кости незначтельное мышечное напряжение может привести к патологическому перелому. Для костного туберкулеза характерен распространенный остеопороз на всем протяжении кости. В позвоночнике трудно выявить небольшую степень остеопороза вследствие его непарности; кроме того, он прикрыт рядом органов различного кровенаполнения и различной воздухоносности.

Поэтому самым ранним признаком становится сужение межпозвонковой щели, свидетельствующее о нарушении целости межпозвонкового хряща и поражении тела позвонка. Сужение межпозвонковой щели на прямой рентгенограмме может оказаться ложным; истинное сужение видно как на прямом, так и на боковом снимке.

Прогрессирование процесса проявляется смазанностью контуров суставных поверхностей, а в дальнейшем - нарушением их целости. В стадии потери активности дальнейшего костного разрушения не наблюдается; выявляется более плотная сеть костных трабекул и контуров костного очага. В стадии затихшего процесса резко уменьшается остеопороз; контуры костей четко обозначены. Мягкие ткани спокойны. Плотность костной структуры полностью возвращается к норме лишь при начальных и малых формах, после нескольких лет

нормального функционирования конечности. При выраженной форме с разрушением суставных концов костей кость по сравнению со здоровой стороной остается остеопорированной.

Рентгенологическая картина туберкулезного абсцесса в зависимости от его свежести и локализации различна, особенно при поражении позвоночника. Свежий абсцесс гомогенен и различается лишь по косвенному признаку - по контурам прилежащих к нему мягких тканей или по отклонению от нормального расположения мышц, трахеи, связочного аппарата. Подобные абсцессы могут полностью рассосаться. Тень более старого абсцесса уплотняется, приобретает пестрый, крапчатый рисунок, указывающий на наличие в нем еще активных элементов туберкулезных грануляций. Постепенно тень абсцесса переходит в равномерно крапчатую тень благодаря его полному обызвествлению. Подобные абсцессы редко рассасываются.

Послойная рентгенография служит дополнительным методом исследования. Она дает возможность обнаружить начальные изменения, расположенные в глубине костной ткани, не видимые на обычных рентгенограммах. Ввиду незначительных размеров очага в ранней стадии его развития томограммы должны отстоять на расстоянии не более чем на 0,5 см; исследование должно быть произведено по всей глубине кости.

Обзорные рентгенограммы всего скелета у детей с активным костным процессом в редких случаях выявляют наличие множественных так называемых немых очагов в костях. Со стадии потери активности новые очаги не выявляются.

Лабораторные методы исследования

Проводят те же клинические и биохимические исследования, что и у больных с другими локализациями туберкулеза. Особое значение для больных костным туберкулезом имеют туберкулиновые пробы. Положительные пробы говорят об инфицированности больного, но еще не доказывают туберкулезную этиологию заболевания.

В диагностике неясных случаев большое значение имеют отрицательные туберкулиновые пробы, если они не совпадают у детей с рядом интеркуррентных заболеваний (корь, коклюш, пневмония), или у резко ослабленных детей. При отрицательной реакции Пирке ставят внутрикожную реакцию Манту IV. Если эти пробы не внесли ясности, применяют подкожную реакцию Коха с туберкулином 2-го разведения с предварительным измерением температуры тела каждые 3 ч до и после проведения пробы и проведением общего анализа крови, повторяемым через 24 и 48 ч после пробы.

При бактериоскопическом исследовании суставного выпота и гноя из туберкулезного абсцесса очень редко обнаруживают туберкулезные микобактерии, чаще их выявляют при посеве на специальные питательные среды. Наиболее достоверной диагностической методикой является прививка гноя или выпота из суставной полости морским свинкам. Метод биопсии ценен лишь при наличии у больного типичного туберкулезного бугорка, который не всегда удается обнаружить при ограниченном поражении мягких тканей.

Данные цитодиагностики регионарных лимфатических узлов считаются положительными, если в них обнаруживаются лимфоидные и эпителиоидные бугорки, скопления казеозных масс и выраженная гиперплазия лимфоидной ткани.

Цитограмма суставного выпота при туберкулезе имеет лимфоцитарный тип, а при неспецифической инфекции - нейтрофильный. При цитологическом исследовании гноя при туберкулезе выявляется малое количество клеточных элементов с некоторым преобладанием нейтрофильных лейкоцитов над лимфоцитами. При вторично инфицированном гное определяется большое количество клеток с преимущественным содержанием нейтрофилов.

В костном мозге у больных костно-суставным туберкулезом специфические для туберкулеза изменения встречаются сравнительно редко.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 782 | Нарушение авторских прав