АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Неспецифический язвенный колит. Неспецифический язвенный колит (НЯК) — хроническое небактериальное заболевание толстой кишки воспалительно-язвенного характера непрерывнорецидивирующего
Неспецифический язвенный колит (НЯК) — хроническое небактериальное заболевание толстой кишки воспалительно-язвенного характера непрерывнорецидивирующего течения.
Этиология и патогенез. Этиология НЯК до сих пор неясна. Имеет значение наследственная предрасположенность по материнской линии, однако даже в многодетных семьях заболевает, как правило, один ребенок. Не нашли подтверждения бактериальная, ферментативная, неврогенная теории происхождения болезни. В патогенезе ведущую роль играют ау-тоиммунные процессы, в частности процесс формирования в колоноци-тах аутоантигена с последующей выработкой антител, причем пусковым механизмом может служить вирусная инфекция. В последующем развивается аутоиммунный процесс, на фоне которого в результате деструкции слизистой оболочки толстой кишки присоединяется вторичная ин-
фекция, усиливающая воспалительную реакцию и интоксикацию. Дис-бактериоз еще более утяжеляет течение процесса.
Клиническая картина. Заболевание возникает в любом возрасте с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, но в целом дети болеют значительно реже взрослых (в 6-8 раз). Ведущим проявлением болезни являются приступообразные боли в нижней половине живота, особенно перед дефекацией, хроническая диарея с выделением свежей крови, императивными позывами, тенезмами. Чаще всего болезнь развивается постепенно. Но начало может быть и острым с высокой температурой, перитонитом на фоне перфорации кишечника. При длительном течении заболевания наблюдаются астенизация больных, анорексия, анемия, задержка роста. Объективно отмечаются болезненность при пальпации живота, особенно слева, урчание по ходу толстого кишечника, живот увеличен в размерах. В кале определяются слизь, кровь, скопления лейкоцитов. НЯК может протекать и с внекишечными проявлениями. Примерно у 10% детей поражаются суставы - преимущественно крупные -тазобедренные, коленные, плечевые, локтевые. Обычно артрит сопутствует обострению колита. Внекишечным проявлением является также узелковая эритема: четко очерченные, болезненные, красные инфильтрированные образования, проявляющиеся преимущественно на передней поверхности голеней. Одним из осложнений может быть гепатит.
Диагностика основана на результатах клинических, инструментальных и бактериологических исследований. Характерными эндоскопическими признаками следует считать диффузные воспалительные изменения, локализующиеся в прямом и дистальном отделах толстой кишки. Слизистая оболочка обычно воспалена, зерниста, легко ранима, реже наблюдаются язвы. Морфологически определяется инфильтрация слизистой полиморфно-ядерными лейкоцитами.
Лечение направлено на снижение активности воспалительного процесса и предупреждение рецидивов. Важное место занимает диета — ограничивают потребление углеводов в связи со склонностью к брожению.
Пища должна быть механически щадящей, богатой полноценными белками (мясо, рыба, яйца). Обязательны фрукты — сладкие яблоки, мягкие груши, арбузы. Из медикаментов рекомендуется сульфасалазин (2,5 - 5 г/сут в зависимости от возраста). При отсутствии эффекта от сульфасалазина используют кортикостероиды и иммунодепрессанты (азатиоприн). Преднизолон назначают в дозе 1 мг/кг/сут внутрь, можно использовать гидрокортизон в клизмах. Лечение гормонами проводится в течение 3-4 мес. Назначают азатиоприн (имуран) из расчета 1-1,5 мг/кг/сут, препараты, регулирующие микрофлору кишечника, — бифи-думбактерин, колибактерин, бификол, примадофилус.
Ревматизм
Ревматизм (болезнь Сокольского — Буйо) — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе. Развивается в связи с острой инфекцией (р-гемолитический стрептококк группы А) у предрасположенных лиц, главным образом — у детей и подростков (7—15 лет).
По данным эпидемиологических исследований, ревматизм встреча- ется преимущественно в развивающихся и слаборазвитых странах, где и живут 80% детей мира. Заболеваемость среди школьников составляет 6-22 на 1000 детей.
Этиология и патогенез. При изучении этиологии и патогенеза ревматизма исследуют 2 аспекта проблемы: А-стрептококковую инфекцию и предрасположенность к ревматизму. С одной стороны, ревматизм развивается в результате инфицирования носоглотки Р-гемолитическим стрептококком группы А с частотой, прямо пропорциональной остроте инфекции. Однако заболевают ревматизмом только 0,3—3% перенесших ее. Для возникновения ревматизма важны индивидуальная гипериммунная реакция организма на стрептококковые антигены и продолжительность этого ответа. Известно, что в семьях больных ревматизмом склонность к подобному ответу значительно выше, чем в популяции, и в 4 раза чаще формируются пороки сердца. Изучение связи ревматизма с фенотипом HLA выявило преобладание HLA АН, В 35, DR5 и DR7. Дпя патогенеза ревматизма наибольшее значение имеют иммунное воспаление и непосредственно токсическое влияние стрептококка - эндо- и экзотоксинов, особенно в начале болезни. О влиянии кммунопатологиче-ских механизмов на развитие ревматизма свидетельствует корреляция остроты его течения с уровнем антикардиальных антител и ЦИК. Кроме иммунопатологических механизмов, в развитии ревматизма большую роль играет воспаление, опосредованное химическими медиаторами (лимфокины, кинины, биогенные амины и др.). Развитие же воспалительной реакции в большой степени зависит от токсического воздействия внеклеточных продуктов стрептококка на клеточные мембраны, сосудистую проницаемость.
Клиническая картина. В развитии ревматизма выделяют 3 периода (А.И.Нестеров). 1-й продолжается 2—4 нед после стрептококковой инфекции и протекает бессимптомно; 2-й характеризуется явными клиническими проявлениями - кардитом, полиартритом, хореей, а также типичными иммунобиохимическими и морфологическими изменениями; 3-му свойственны проявления возвратного ревматизма с пороками сердца и гемодинамическими нарушениями. Самым частым признаком ревматизма является ревматический кардит, он же служит одним из основных его критериев. Раннее и обязательное проявление ревматического кардита — поражение миокарда, причем у детей, как правило, оно носит диффузный характер. На фоне миокардита одновременно или немного спустя развивается вальвулит с преимущественным поражением клапанного эндокарда. Клинически распознать и выделить вальвулит очень трудно, поэтому и получил распространение термин "ревмокардит*', которым обозначают и поражение перикарда, если таковое имеется. Воспаление 3 оболочек сердца - панкардит, так часто поражавший детей ранее, сейчас встречается редко. При ревмокардите отмечаются тахи-, реже — брадикардия, отчетливое расширение границ сердца, приглушение его тонов, особенно I на верхушке. Там же прослушивается систолический шум. На ЭКГ выявляются нарушения возбудимости миокарда, замедление внутривентрикулярной проводимости, удлинение электрической систолы, изменение пред сердного комплекса, на ФКГ - высокочастотный систолический шум, реже мезо- и протодиастолический.
Последний может указывать на поражение аортальных клапанов, что довольно типично для детского возраста. Поражение клапанного эндокарда и перикарда выявляется при УЗИ. При возвратном ревмокардите клинические проявления могут быть такими же, как при первичном, но по мере возникновения новых обострений он все чаще протекает в сочетании с пороками сердца — недостаточностью аортального и митрально-го клапанов, стенозом левого атриовентрикулярного отверстия, редко — с поражением трикуспидального клапана. При возвратном ревмокардите, протекающем на фоне комбинированных пороков сердца, нередко развивается недостаточность кровообращения — больные жалуются на одышку, сердцебиения, перебои в сердце, кардиалгии. На ЭКГ отмечаются стойкие нарушения проводимости, блокады ножек пучка Гиса, экс-трасистолия, пароксизмальная тахикардия.
Ревматический полиартрит - один из основных клинических симптомов ревматизма. Нередко суставной синдром проявляется полиарт-ралгией. Поражаются коленные, голеностопные, локтевые,'плечевые, лучезапястные суставы. Боли и явления артрита носят преходящий характер, хотя в остром периоде могут быть очень интенсивными — с покраснением кожи, припухлостью и небольшой дефигурацией. В последующем ревматический полиартрит подвергается полному обратному развитию.
Одним из основных проявлений ревматизма является ревматическая, или малая хорея. У взрослых она практически не встречается. Развивается она преимущественно у девочек подросткового возраста. В основе происхождения хореи лежит подкорковый ревмоваскулит, а также непосредственное токсическое влияние стрептококка на подкорковые структуры мозга. Вначале клинические проявления связаны с изменением психоэмоциональной сферы ребенка — он становится эмоционально неустойчивым, плаксивым, или, наоборот, агрессивным. Затем возникают двигательные нарушения — мышечная слабость и гиперкинезы: гримасничанье, нарушение почерка, дизартрия, некоординированные беспорядочные движения. Вследствие мышечной гипотонии дети не могут ходить, сидеть, возможно нарушение основных физиологических отправлений. Известны несколько патологических симптомов, типичных для малой хореи, — дряблых плеч (если больного поднять за подмышки, голова его глубоко уходит в плечи), Гордона (задержка обратного сгибания голени при вызывании коленного рефлекса), симптом "глаз и языка" Филатова (невозможность одновременно закрыть глаза и высунуть язык) и др. Сухожильные рефлексы при хорее повышены, может появиться клонус стоп.
В последние десятилетия редко встречается тяжелая генерализован-ная форма ревматизма с явлениями полисерозита (перитонит, плеврит, перикардит), поражением внутренних органов — легких (ревматическая пневмония), почек (токсический постинфекционный нефрит) и ревматической кольцевидной сыпью как проявлением кожного васкулита.
Различают активную и неактивную фазы ревматизма. В активной фазе выделяют 3 степени (в соответствии с особенностями воспалительного процесса поданным клинико-лабораторных показателей). Различают также варианты течения процесса с точки зрения клинико-временных особенностей; острое течение (лихорадка, полиартрит, ревмокардит с резкими изменениями лабораторных показателей), при котором лечение за 2—3 мес дает хороший эффект; подострое, поначалу мало отличающееся от острого, но нередко начинающееся исподволь, со склонностью к длительному течению (до 6 мес); затяжное, которое более характерно для возвратного ревматизма - активность процесса невысокая, продолжительность — более 6 мес. Эти 3 варианта при современном ревматизме встречаются наиболее часто. Самый неблагоприятный вариант — непрерывнорецидивирующий, характеризующийся тяжестью клинических проявлений и частыми рецидивами. При латентном течении заболевания не удается обнаружить клинико-лабораторных признаков активности процесса, диагноз ревматизма обычно ставят при случайном обнаружении митрального порока сердца.
Диагностика. Диагноз ставится на основании диагностических критериев Киселя—Джонса: кардит, мигрирующий полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки. Используются также такие лабораторные тесты, как величина СОЭ, уровень С-реактивного белка, титры циркулирующих антител к стрептолизину, стрептокиназе, стрептоги-алуронидазе.
Лечение носит индивидуальный характер, основано на особенностях течения, активности патологического процесса, выраженности кардита, наличии или отсутствии порока сердца. Оно складывается из противо-микробной и противовоспалительной терапии, средств восстановления иммунного гомеостаза. В активной фазе ревматизма всем больным в связи с перенесенной стрептококковой инфекцией назначают пенициллин на 2 нед (от 400 тыс до 1 млн ЕД/сут в зависимости от возраста), в последующем — бициллин-5. Применяются также противовоспалительные средства - ГКС, НПВП. При первичном ревмокардите II—III степени, полисерозите и хорее преднизолон назначается из расчета 0,5—1 мг/кг/сут при 3-кратном приеме в день на 1—1,5 мес. Снижать дозу начинают по достижении клинического и лабораторного эффекта, обычно — через 2-3 нед от начала приема, с полной отменой в конце курса во время пребывания больного в стационаре.
Синдрома отмены при ревматизме, как правило, не наблюдается. Из НПВП можно использовать аспирин, предпочтительно - быстрорастворимый (1—2 г/сут по 0,25 г на прием после еды в течение 1—1,5 мес). Аспирин по-прежнему остается одним из наиболее эффективных НПВП, но в последние десятилетия широко используется также индометацин в суточной дозе 25—75 мг в зависимости от возраста ребенка в течение 2—3 мес. Аспирин и индометацин ввиду их неблагоприятного воздействия на слизистую оболочку желудка и из-за возможности развития эрозив-но-язвенного процесса рекомендуется сочетать с антацидами. Поэтому в последние годы предпочтение отдается вольтарену (диклофенак натрия), оказывающему минимальное воздействие на слизистую желудка, но обладающему высоким противовоспалительным действием. Его доза, как и индометацина, - от 25 до 75-100 мг/сут в зависимости от возраста и массы тела ребенка. Используются также производные пропионовой кислоты — бруфен (ибупрофен), суточная доза для детей — 250—500 мг Все вышеперечисленные НПВП имеют специальные детские формы \\ виде сиропов для детей от 5 лет. В этом случае доза указывается в зависимости от концентрации сиропа. При затяжном и непрерывнорецидивиру" ющем течении ревматизма назначают также базисные препараты, чаще -хинолиновые производные — делагил и плаквенил (1 раз в день по 0,25—0,2 г после ужина). Важно соблюдать принцип этапности лечения - стационар — поликлиника — санаторно-курортное лечение.
Профилактика. Важный момент первичной профилактики ревматизма — своезременное распознавание и лечение А-стрептококковой инфекции с рациональным назначением пенициллина (300—450 тыс ЕД/сут в течение 5 дней). Вторичная профилактика заключается в круглогодичном введении бициллина-5 (ежемесячно по 750 тыс - 1,5 млн ЕД в зависимости от возраста в течение 2 лет после перенесенного ревматизма и в течение 3 лет — в весенне-осеннее время).
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 586 | Нарушение авторских прав
|