АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Внемат берем. Протек на фоне разрыва трубы(Остр Дизентерия, колитич вар.)

Задача №36

Больной Д, 65 лет, пенсионер, поступил в приемное отделение городской больницы 29.10 на второй день болезни с диагнозом «острый гастроэнтерит». Жалобы на резкие боли в животе без четкой локализации, усиливающиеся при движении, сухость во рту, жидкий стул со слизью и кровью. Заболел остро 28.10 вечером, через несколько часов после ужина. Появились резкие боли постоянного характера внизу живота. Несколько раз был жидкий стул с кровью, сильная слабость. Принимал папаверин. 29.10 в течение дня жалобы те же. Из-за продолжающихся болей в животе вызвал «скорую» и был госпитализирован. Эпиданамнез: живет один в отдельной квартире, питается дома. Контакт с больными, у которых отмечались желудочно-кишечные расстройства, отрицает. Свое заболевание связывает с употреблением несвежей сметаны за ужином. При объективном обследовании выявлено: общее состояние тяжелое. В сознании, не беспокоен. Кожные покровы бледно-землистой окраски. Выражен акроцианоз и похолодание конечностей. Пониженного питания. Лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком. При аускультации дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. ЧД – 24 в мин. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, имеются единичные экстрасистолы. Пульс 86 уд/мин. АД 160/100 мм рт. ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. живот мягкий, при пальпации болезненный в среднем и нижнем отделах, в акте дыхания участвует. Печень и селезенка не пальпируются. Стул в приемном покое один раз. Каловые массы осмотрены врачом: небольшое количество алой крови со сгустками.

1. Ваш диагноз?

2. Какие анамнестические данные Вы хотели бы получить дополнительно в связи с имеющимися изменениями со стороны ССС?

3. Проведите дифференциальный диагноз с дизентерией.

4. Какова тактика ведения больного?

DS: Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант, среднетяжелой степени, III степень обезвоживания.

1.Обоснование диагноза:

Жалобы:

· Резкие боли в животе без четкой локализации, усиливающиеся при движении, сухость во рту, жидкий стул со слизью и кровью.

· Анамнез:

Заболевание началось остро, вечером, через несколько часов после ужина. Несколько раз был жидкий стул с кровью, сильная слабость. Из-за продолжающихся болей в животе вызвал «скорую» и был госпитализирован.

Эпид. анамнез: Накануне заболевания ел несвежую сметану.

Данные объективного метода исследование:

· III степень обезвоживания: акроцианоз, похолодание конечностей. Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком. При аускультации – дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. ЧД – 24 в мин. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, имеются единичные экстрасистолы. Пульс 86 уд/мин, АД – 160/100мм.рт.ст.

· Язык сухой, обложен коричневым налетом.

· Живот мягкий, при пальпации болезненный в среднем и нижних отделах, в акте дыхания участвует. Печень и селезенка не пальпируются. Стул в приемном отделении один раз. В каловых массах небольшое количество алой крови со сгустками.

2.План обследования

а) Бак. исследование испражнений:

1) на патогенное семейство кишечных:

· шигеллы

· сальмонеллы

2) на условно-патогенную флору

б) Серологические исследования: РНГА (диагностика парных сывороток)

в) Полный анализ крови:

эритроциты, гематокрит, гемоглобин, лейкоциты с лейкоформулой, тромбоциты, СОЭ.

г) Общий анализ мочи:

плотность, наличие белка, наличие сахара, желчные пигменты, микроскопия

д) исследование кала на яйца глист

е) копрограмма

ж) Исследование крови на RW, ВИЧ.

3.План лечения

4. Режим – палатный

5. Диета № 4.

6. Патогенетическая терапия:

1) Регидратационная терапия:

Например масса тела больного равно 65 кг., то потеря массы тела составит 7% (Это III степень обезвоживания.)

65-100%

х-7%

х=4,55 л= 4550 мл необходимо перелить больному в течении 2-х часов.

Половину этого раствора – 2275мл. введем со скоростью 120 мл/мин (вводят до 130 мл в мин при III степени обезвоживания).

120мл – 1 мин

2275мл – х мин

х = 20 мин.

2275мл вводим в/в за 20 минут, оставшиеся 2275 мл за 1 час 35 минут.

Rp.: Trisoli –1517,0

Sterilisetur!

D.S. вводить в/в.

Rp.: Acesoli – 1517,0

Sterilisetur!

D.S. вводить в/в.

Rp.: Chlosoli – 1517,0

Sterilisetur!

D.S. вводить в/в.

2) Rp.: Tab. Ascorutini

D.t.d. № 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день

Rp.: Tab. Mezym forte

D.t.d. №. 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

Rp.: Sol. No – Spa 2%-2,0

D.t.d. № 10

S. 2 раза в день в/м, утром и вечером.

4.Диф. диагноз.

Задача №37

Больной 29 лет, поступил с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье, рвоту, резкую слабость, головную боль. 5-й день болезни, 2-й день желтухи. В анамнезе – хронический холецистит, в связи с чем в течение последних нескольких месяцев получал инъекции. Накануне заболевания пил водку. Температура 37,5°C. Кожа и слизистые желтушны. Эйфоричен, пульс 92 уд/мин. Язык сухой. Печень у края реберной дуги, резко болезненна при пальпации. Билирубин общий – 240 мкмоль/л, прямой (связанный, конъюгированный) – 146 мкмоль/л. Тимоловая проба – 90 ед. акт. АЛТ – 210 ед, сулемовая проба – 0,9 мл. ПТИ – 38%, лейкоцитоз – 12000.

Ваш диагноз, его обоснование. Какие лабораторные показатели подтверждают ваш диагноз? С какими заболеваниями необходимо дифференцировать? План лечения.

Решение

1. Острый вирусный гепатит В тяжелой степени (фульминант?), желтушная форма с преобладанием цитолиза, острая печеночная энцефалопатия первой стадии:

· Жалобы + объективный статус:

o Синдром интоксикации: резкая слабость, головная боль, температура 37,5°C, пульс 92 уд/мин, лейкоцитоз – 12000.

o Холестатический синдром: кожа и слизистые желтушны в течение 2 дней, билирубин общий – 240 мкмоль/л, прямой (связанный, конъюгированный) – 146 мкмоль/л.

o Цитолитический синдром: АЛТ – 210 ед.

o Мезенхимально-воспалительный синдром: жалобы на боли в правом подреберье, печень у края реберной дуги, резко болезненна при пальпации; тимоловая проба – 90 ед. акт., сулемовая проба – 0,9 мл.

o Диспепсический синдром: рвота.

o Синдром печеночной недостаточности: ПТИ – 38%.

o Синдром ОПЭП: эйфория.

· Анамнез болезни: продромальный период 3 дня, затем начался желтушный период, в результате чего ухудшилось состояние больного – такое течение укладывается в клиническую картину ОВГ В. Распитие спиртных напитков спровоцировало начало желтушного периода и утяжелило его течение.

· Эпидемиологический анамнез: больной в течение нескольких месяцев получал инъекции в связи с хроническим холециститом, возраст 29 лет.

2. План обследования:

· Специфическая диагностика

o Вирусологическое исследование. ИФА для выявления анти-HAV класса IgM; HBsAg, HBeAg, анти-HBe, анти-HBcore класса IgM, анти-HBcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS₃Ag, NS₄Ag, NS₅Ag, анти-HDV класса IgM. ПЦР для выявления HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA.

· Неспецифическая диагностика:

• Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин). Для определения качества терапии и степени ответа организма на проводимое лечение следует проводить исследование в динамике.
• УЗИ органов брюшной полости. Ультразвуковое исследование печени – определение степени поражения органа, внутрипеченочных желчных путей и сосудов печени. УЗИ желчного пузыря для исключения обострения хронического холецистита. Ультразвуковое исследование селезенки для определения степени поражения органа.
• Полный анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов и лимфоцитов, снижение СОЭ.
• Общий анализ мочи. Возможно нахождение билирубина и уробилина.
• Анализ кала на скрытую кровь и яйца глист.

1. План лечения – минимальная лекарственная нагрузка:

· Лечебно-охранительный режим: постельный режим.

· Диета: стол №5 по Певзнеру. Общая характеристика: в диете ограничены жиры (в основном тугоплавкие), белки и углеводы в пределах физиологической нормы. Исключены продукты и блюда, богатые экстрактивными веществами, пуринами, щавелевой кислотой, холестерином, грубой клетчаткой, жареные блюда. Повышено содержание липотропных веществ, витаминов, жидкости. Блюда готовят вареными, протертыми; некоторые – запеченными без грубой корки. Пищу дают теплой, холодные блюда исключают. Лечебно-охранительный режим + диета = базисная терапия.

· Этиотропная терапия не проводится.

· Патогенетическая терапия:

o Водная нагрузка в количестве 2 л/сут: морсы, компоты, минеральная вода без газа.

o Дезинтоксикация + купирование ОПЭП:

Rp.: sirupi Lactulosae (Duphalac) 50,0

D.t.d. N. 10

S. По 50 мл ежечасно до первого жидкого стула, затем по 30 мл 3 раза в сутки.

o L-орнитин-L-аспартат в/в по 20-30 г/сут 1-2 нед, затем per os по 3-6 г 3 раза в день за 20 мин до еды – длительно.

o В период разрешения желтухи для восстановления функции печени:

Rp.: Hepabene

D.t.d. N. 30 in capsulis

S. По 1 капсуле 3 раза в день во время еды, запивая большим количеством воды, в течение 1 месяца

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

1. Дифференциальная диагностика

Задача №38

Больная 34 года, поступила на 5 день болезни, без сознания. На болевые раздражители не реагирует. Корнеальные рефлексы сохранены. Выраженная желтуха. Печеночный запах изо рта. Печень перкуторно выше реберной дуги. Из анамнеза известно, что 3 месяца назад больной произвели медицинский аборт.

Ваш диагноз, его обоснование. Дифференциальный диагноз. Срочные лабораторные исследования. Лечебные мероприятия.

Решение

1. Острый вирусный микст-гепатит (В+С или В+D) тяжелой степени (фульминантное течение), желтушная форма, острая печеночная энцефалопатия, кома I:

· Жалобы + объективный статус:

o Холестатический синдром: выраженная желтуха.

o Синдром печеночной недостаточности: печеночный запах изо рта, печень перкуторно выше реберной дуги.

o Синдром ОПЭП: без сознания, на болевые раздражители не реагирует, корнеальные рефлексы сохранены.

· Анамнез болезни: на 5 день болезни ОПЭП кома I, симптом «пустого подреберья» и выраженная желтуха указывают на фульминантное течение ОВГ.

· Эпидемиологический анамнез: 3 месяца назад больной произвели медицинский аборт.

2. План обследования:

· Специфическая диагностика

o Вирусологическое исследование. ИФА для выявления анти-HAV класса IgM; HBsAg, HBeAg, анти-HBe, анти-HBcore класса IgM, анти-HBcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS₃Ag, NS₄Ag, NS₅Ag, анти-HDV класса IgM. ПЦР для выявления HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA.

· Неспецифическая диагностика:

• Электролитный баланс: Na⁺, K⁺, Cl^–; кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ. Газы крови: pO₂, pCO₂.
• Биохимическое исследование крови для определения остаточного азота.
• Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин). Для определения качества терапии и степени ответа организма на проводимое лечение следует проводить исследование в динамике.
• УЗИ органов брюшной полости. Ультразвуковое исследование печени – определение степени поражения органа, внутрипеченочных желчных путей и сосудов печени. УЗИ желчного пузыря для исключения обострения хронического холецистита. Ультразвуковое исследование селезенки для определения степени поражения органа.
• Полный анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов и лимфоцитов, снижение СОЭ.
• Общий анализ мочи. Возможно нахождение билирубина и уробилина.
• Анализ кала на скрытую кровь и яйца глист.

1. План лечения – минимальная лекарственная нагрузка:

· Лечебно-охранительный режим: постельный режим.

· Диета: стол №5 по Певзнеру. Общая характеристика: в диете ограничены жиры (в основном тугоплавкие), белки и углеводы в пределах физиологической нормы. Исключены продукты и блюда, богатые экстрактивными веществами, пуринами, щавелевой кислотой, холестерином, грубой клетчаткой, жареные блюда. Повышено содержание липотропных веществ, витаминов, жидкости. Блюда готовят вареными, протертыми; некоторые – запеченными без грубой корки. Пищу дают теплой, холодные блюда исключают. Лечебно-охранительный режим + диета = базисная терапия.

· Этиотропная терапия не проводится.

· Патогенетическая терапия:

o Сифонная клизма

o Дезинтоксикация + купирование ОПЭП:

Rp.: sirupi Lactulosae (Duphalac) 50,0

D.t.d. N. 10

S. По 50 мл ежечасно до первого жидкого стула, затем по 30 мл 3 раза в сутки.

o L-орнитин-L-аспартат в/в по 20-30 г/сут 1-2 нед, затем per os по 3-6 г 3 раза в день за 20 мин до еды – длительно.

o Антибиотик широкого спектра действия для подавление микрофлоры кишечника, синтезирующей аммиак и меркаптаны:

Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D.t.d. N. 20

S. По 1 г каждые 12 ч в вену.

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

1. Дифференциальная диагностика

Задача №39

Больная 50 лет, поступила на 10-й день болезни, 2-й день желтухи с жалобами на слабость. В течение 2,5 месяцев пребывания в стационаре сохраняется интенсивная желтуха, кожный зуд. Печень увеличена на 1,5 см, эластична. Желчный пузырь не определяется. 2 месяца назад оперирована по поводу кисты яичника.

Общий билирубин – 166 мкмоль/л, прямой – 142 мкмоль/л. Тимоловая проба 65 ед. акт. АЛАТ – 116 ед, сулемовая проба – 1,4 мл, ПТИ – 68%, холестерин 380 мг% (9,84 ммоль/л), β-липопротеиды – 98 ед. ОАК: СОЭ – 4 мм/ч, Hb – 90 ед, Er – 4*10¹²/л, лейкоциты – 5100, плазменных клеток – 2, базофилы – 1, эозинофилы – 2, палочки – 4, сегменты – 50, лимфоциты – 30, моноциты – 13.

1. Ваш диагноз, его обоснование.
2. Какие клинические и лабораторные данные дают возможность провести дифференциальную диагностику?
3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
4. План обследования и лечения.

Решение

1. Основной диагноз: прогредиентный вирусный гепатит В средней (легкой) степени, желтушная форма с преобладанием холестатического синдрома. Сопутствующий диагноз: анемия I степени:

· Жалобы + объективный статус:

o Синдром интоксикации: жалобы на слабость.

o Холестатический синдром: интенсивная желтуха, кожный зуд в течение 2,5 месяцев; общий билирубин 166 мкмоль/л, за счет прямой фракции – 142 мкмоль/л.

o Цитолитический синдром: АЛТ – 116 ед (7-53) – 2 нормы.

o Мезенхимально-воспалительный синдром: объективно печень увеличена на 1,5 см, эластична; тимоловая проба 65 ед. акт., сулемовая проба – 1,4 мл.

o Синдром печеночной недостаточности: ПТИ – 68%.

o Возможно есть небольшой лимфомоноцитоз: лимфоциты – 30, моноциты – 13.

· Анамнез болезни: продромальный период длился 10 дней, на 2 день желтухи состояние не улучшилось (в пользу ОВГ В), сохранение желтухи в течение 2,5 месяцев говорит о затяжном (прогредиентном течении).

· Эпидемиологический анамнез: больная 2 месяца назад оперирована по поводу кисты яичника.

2. План обследования:

· Специфическая диагностика

o Вирусологическое исследование. ИФА для выявления анти-HAV класса IgM; HBsAg, HBeAg, анти-HBe, анти-HBcore класса IgM, анти-HBcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS₃Ag, NS₄Ag, NS₅Ag, анти-HDV класса IgM. ПЦР для выявления HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA.

· Неспецифическая диагностика:

• Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин). Для определения качества терапии и степени ответа организма на проводимое лечение следует проводить исследование в динамике.
• УЗИ органов брюшной полости. Ультразвуковое исследование печени – определение степени поражения органа, внутрипеченочных желчных путей и сосудов печени. УЗИ желчного пузыря для исключения обострения хронического холецистита. Ультразвуковое исследование селезенки для определения степени поражения органа.
• Полный анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов и лимфоцитов, снижение СОЭ.
• Общий анализ мочи. Возможно нахождение билирубина и уробилина.
• Анализ кала на скрытую кровь и яйца глист.

1. План лечения – минимальная лекарственная нагрузка:

· Лечебно-охранительный режим: постельный режим.

· Диета: стол №5 по Певзнеру. Общая характеристика: в диете ограничены жиры (в основном тугоплавкие), белки и углеводы в пределах физиологической нормы. Исключены продукты и блюда, богатые экстрактивными веществами, пуринами, щавелевой кислотой, холестерином, грубой клетчаткой, жареные блюда. Повышено содержание липотропных веществ, витаминов, жидкости. Блюда готовят вареными, протертыми; некоторые – запеченными без грубой корки. Пищу дают теплой, холодные блюда исключают. Лечебно-охранительный режим + диета = базисная терапия.

· Этиотропная терапия не проводится.

· Патогенетическая терапия:

o Водная нагрузка в количестве 2 л/сут: морсы, компоты, минеральная вода без газа.

o В период разрешения желтухи для восстановления функции печени:

Rp.: Hepabene

D.t.d. N. 30 in capsulis

S. По 1 капсуле 3 раза в день во время еды, запивая большим количеством воды, в течение 1 месяца

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

1. Дифференциальная диагностика

Задача №40

Больной Б., 32 лет поступил в клинику на 5 день болезни в тяжелом состоянии (носилочный), в сознании, на вопросы отвечает правильно, но говорит шепотом (афония) и невнятно. При питье воды поперхивается, и вода выливается через нос. При осмотре имеется выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет. Зев – умеренная гиперемия дужек, язычок отклонен вправо, парез мягкого неба. Движение языка ограничено. Сухость во рту. Сердце – тоны приглушены, пульс 80 уд/мин, ритмичен. АД 100/80 мм рт. ст. Легкие – везикулярное дыхание. Экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное. Из анамнеза известно, что больной 14.06.99 – накануне заболевания ел жареную рыбу, колбасу, суп, консервированную тушенку домашнего приготовления, пил водку, брагу. Заболел 15.06.99 – появилась рвота, боли в животе, стула не было, 16.09.99 беспокоила сильная мышечная слабость, сухость во рту, затруднение при глотании, сиплый голос. 17.06.99 был госпитализирован в ЦРБ, а 19.06.99 был переведен в инфекционную клинику г. Казани.

1. Ваш диагноз и его обоснование.
2. Дифференциальная диагностика
3. План обследования и лечения.
4. Методы профилактики в очаге.

Решение

1. Пищевой ботулизм, тяжелое течение, дыхательная недостаточность II (?):

· Жалобы + объективный статус:

o Офтальмоплегический синдром: выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет (отсутствие диплопии может говорить о симметричном поражении ядер глазодвигательных, блоковых и отводящих нервов).

o Назоглоссофарингеальный синдром: при питье воды поперхивается, и вода выливается через нос; зев – умеренная гиперемия дужек (?), язычок отклонен вправо, парез мягкого неба; движение языка ограничено.

o Ларингоплегический синдром: больной говорит шепотом (афония) и невнятно.

o Миоплегический синдром: больной в тяжелом состоянии (носилочный).

o Синдром дыхательной недостаточности: экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное.

· Анамнез болезни: заболевание началось с гастроинтестинального синдрома: в первый день болезни появились рвота, боли в животе, стула не было (парез кишечника). На второй день присоединились миоплегический синдром: беспокоила сильная мышечная слабость; назоглоссофарингеальный синдром: сухость во рту, затруднение при глотании, ларингоплегический синдром: сиплый голос. Типичное течение ботулизма: начало с гастроинтестинального синдрома, который длится 1 сутки, присоединение плегических синдромов, отсутствие интоксикации. Дыхательная недостаточность указывает на тяжелое течение заболевания.

· Эпидемиологический анамнез: больной накануне заболевания ел консервированную тушенку домашнего приготовления, в которой, по всей вероятности находились споры C. botulinum. Короткий инкубационный период коррелирует с тяжелом течением заболевания.

2. План обследования:

· Специфическая диагностика

o Обнаружение и идентификация ботулотоксина в крови, кале, промывных водах желудка и кишечника, пищевых продуктах. Биологическая проба. Смешивают сыворотку пациента с антитоксической противоботулинической сывороткой определенного типа (А, В или Е) и вводят через 40-45 минут молодым белым мышам, вес мышей 16-18 г. Результат читают через 12-72 часа. Мыши гибнут либо выживают. Если мышь оказалась жива, значит тип возбудителя угадан.

o Бактериологический посев фекалий, промывных вод (но не кровь!) на C. botulinum (например среда Китта-Тароцци – на анаэробы).

· Неспецифическая диагностика:

• Спирометрия и газы крови: pO₂, pCO₂ в артериальной крови. Выявление степени дыхательной недостаточность, и определения показаний к ИВЛ (снижение ЖЕЛ на 70% от нормы).
• Кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ. Возможен дыхательный ацидоз.
• Полный анализ крови. Возможно появления симптомов острого воспаления, что может указывать на начало аспирационной пневмонии.
• Общий анализ мочи (пишем по привычке, хотя смысла нет).

1. План лечения:

· Госпитализация в отделение реанимации, где возможно проведение ИВЛ в случае необходимости. Назогастральный зонд для предотвращения аспирации желудочного содержимого, постоянная аспирация слюны, очищение бронхиального дерева.

· Диета стол №4.Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения.

· Этиотропная терапия:

o Выведение токсина из организма – промывание желудка на любом сроке госпитализации и высокие сифонные клизмы, даже несмотря на то, что была рвота и диарея, т.к. возможна задержка C. botulinum и ботулотоксина вследствие пареза кишечника.

o Дозы ПБС. 1 лечебная доза = 10’000 МЕ ПБС А + 10’000 МЕ ПБС Е + 5’000 МЕ ПБС В = 25’000 МЕ. При тяжелом течении ввести 3 ЛД. На поздних сроках эффективность низкая. 1 ЛД ввести в/в с 30 мг преднизолона и 40 мг (2 мл 2% раствора) хлоропирамина.

o Предотвращение образования токсина в ЖКТ. Пероральная антибиотикотерпия: левомицетин в дозах 4 г/сутки – по 1 г через каждые 6 ч. Курс лечения 10 дней.

· Патогенетическая терапия:

o Гипербарическая оксигенация.

o Оксигенотерапия и ИВЛ при необходимости.

o Прозерин?

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

1. Дифференциальная диагностика

Задача №41

Больной Д., 50 лет, санитарке терапевтического отделения стало «плохо»: закружилась и заболела голова, ослабла, появилась тошнота, затем рвота и многократный жидкий водянистый стул. Выяснилось, что утром она позавтракала бутербродами с колбасой, пролежавшей за окном 3 дня. В отделении Д. сделали промывание желудка, после чего больной стало легче. Однако жидкий стул продолжался, появились кратковременные судороги икроножных мышц, через 2 часа температура 38,5°C, состояние средней тяжести, больная бледная, у нее цианоз губ, пульс 102 удара в минуту, слабого наполнения, АД 90/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, сухой, жажда. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области и в области пупка, усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. С утра больная не мочилась, поколачивание по пояснице не болезненно. Менингеальных явлений нет. Снова был обильный, зеленый стул, судороги мышц стали чаще и продолжительнее.

1. Поставьте предварительный диагноз, его обоснование.
2. Дайте оценку тяжести состояния.
3. Какие клинические данные свидетельствуют об обезвоживании.
4. Проанализируйте лечебные действия по отношению к этой больной и дайте им оценку. Назначьте полноценное лечение.

Решение

1. Основной: пищевая токсикоинфекция тяжелой степени, дегидратация II степени; (эксикоз 3 ст) осложнения: острая почечная недостаточность. Обоснование:

· Жалобы + объективный статус:

o Синдром интоксикации: закружилась и заболела голова, ослабла, температура 38,5°C; после промывания желудка стало легче – механическое удаление токсина.

o Диарейный синдром: появился многократный жидкий водянистый стул, в отделении жидкий стул продолжался, на следующий день снова был обильный, зеленый стул.

o Гастроэнтеритический синдром: появилась тошнота, затем рвота и многократный жидкий водянистый стул, жидкий стул продолжался после промывания желудка; на следующий день снова был обильный, зеленый стул; пальпаторно живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области и в области пупка, усиленное урчание.

o Синдром дегидратации: многократный обильный жидкий стул; больная бледная, у нее цианоз губ, пульс 102 удара в минуту, слабого наполнения, АД 90/60 мм рт. ст., язык обложен белым налетом, сухой, жажда; с утра больная не мочилась; появились кратковременные судороги икроножных мышц; с утра судороги мышц стали чаще и продолжительнее (могут свидетельствовать о гиперкалиемии – характерно для ОПН, но с другой стороны, должна быть гипокалиемия из-за потери электролитов со стулом и рвотой, вощем, ну не понятно – голосом Ревы).

o Синдром ОПН: с утра больная не мочилась, поколачивание по пояснице не болезненно.

· Анамнез болезни: острое начало, одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей, поражение по гастроэнтеритическому варианту может свидетельствовать о ПТИ; наличие дегидратации II степени и ОПН свидетельствует о тяжелом течении болезни (по идее при такой дегидратации ОПН быть не должно: либо нет ОПН, либо это III степень дегидратации).

· Эпидемиологический анамнез: больная утром позавтракала бутербродами с колбасой, пролежавшей за окном 3 дня. Короткий инкубационный период и потребление «испорченных» (лежалых) продуктов свидетельствует в пользу ПТИ.

2. План обследования:

· Специфическая диагностика

o Бактериологическое исследование фекалий, рвотных масс на патогенные БГКП, стафилококк, C. perftinges и др.

o Анализ кала на яйца глистов и простейшие

· Неспецифическая диагностика:

o Полный анализ крови + тромбоциты

o Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы

o Биохимический анализ крови с целью определения степени азотемии (креатинин, мочевина)

o Копрологический анализ

o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

o Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

3. План лечения:

· Лечение в условиях реанимации

· Постельный режим

· Диета стол №4.Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения

· Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно).

· Патогенетическая терапия:

o Восстановление водно-электролитного баланса, дезинтоксикация:

Первый этап:

Пусть больная весит 60 кг. Учитывая III степень дегидратации (в среднем 8%), больная фактически потеряла 60*0,08 = 4,8 л. Поэтому в течение 1-2 ч вводим раствор «Квартасоль» в объеме 4,8 л в/в со скоростью 70 мл/мин – т.е. в течение 1 ч 10 мин.

Второй этап (в данном случае длится 2 дня и учитывает фактические потери).

Целесообразно регидратацию разделить на 2 равных объема: в/в раствор «Квартасоль» со скоростью 40 мл/мин и внутрь (раствор Цитроглюкосалан, Галактина со скоростью 1 л/ч).

o Для «размачивания» почки (только после восстановления ОЦК и отсутствии самостоятельного мочеиспускания):

Rp.: Sol. Furosemidi 2% – 2,0

D.t.d.N. 2

S. По 2 ампулы (80 мг) в вену

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

o После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

1. Дифференциальная диагностика

Задача №42

Вы вызваны в 16 часов к больному 40 лет, рабочему завода «Стройматериалы». Заболел утром. Жалуется на тошноту, рвоту 2 раза, жидкий стул до 8 раз в течение дня, слабость, схваткообразную боль в животе в нижнем его отделе, температуру 38,0°C. У дочери больного первоклассницы 5 дней назад был жидкий стул и боль в животе. При осмотре больного – состояние удовлетворительное, сыпи нет, кожа чистая, бледная. В легких – везикулярное дыхание. Пульс 82 уд/мин, удовлетворительного наполнения, АД 120/75 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижней половине, сигмовидная кишка сокращена, болезненная. Дизурических явлений нет, менингеальный синдром отсутствует. У больного продолжается жидкий стул, но более скудный, чем утром, с примесью слизи и прожилок крови.

1. Поставьте предварительный диагноз, его обоснование.

2. Есть ли основания заподозрить ПТИ или др. ОКИ? Проведите дифференциальную диагностику.

3. Какова дальнейшая диагностика и лечебная тактика?

Решение

1. Острая дизентерия средней (легкой) степени тяжести, гаст-энт- колитический вариант, ср-тяж теч, дегидратация легкой степени ((?)). Обоснование:

· Жалобы + объективный статус:

o Синдром интоксикации: слабость, температура 38,0°C.

o Диарейный синдром: жидкий стул 8 раз в течение дня, на момент осмотра больного продолжается жидкий стул, но более скудный, чем утром, с примесью слизи и прожилок крови.

o Колитический синдром: жалобы на схваткообразную боль в животе в нижнем его отделе. Объективно: живот мягкий, болезненный при пальпации в нижней половине, сигмовидная кишка сокращена, болезненная; у больного продолжается жидкий стул, но более скудный, чем утром, с примесью слизи и прожилок крови.

o Синдром дегидратации (?): жидкий стул 8 раз, 2-кратная рвота, язык суховат, обложен белым налетом.

o Синдром гастроэнтерита (почти у всех ОКИ есть, но при шигеллезе только в начале, поэтому в диагноз не выставляем): тошнота, 2-кратная рвота, жидкий стул 8 раз.

· Анамнез болезни: острое начало, одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей, закономерная смена симптомов гастроэнтерита (рвота и жидкий стул) на колит, характерный для шигеллеза.

· Эпидемиологический анамнез: у дочери больного первоклассницы 5 дней назад был жидкий стул и боль в животе. Если рассматривать дочь как источник инфекции, то можно исключить ПТИ, т.к. для нее не характерен длительный инкубационный период, а при шигеллезе он составляет (1-7 дней).

2. План обследования:

· Специфическая диагностика

o Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП

o РПГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней)

o Анализ кала на яйца глистов и простейшие

· Неспецифическая диагностика:

o Полный анализ крови + тромбоциты

o Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы

o Общий анализ мочи

o Копрологический анализ

o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

o Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

o Колоноскопия (?)

1. План лечения:

· Палатный/общий режим

· Диета стол №4.Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения

· Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно).

· Патогенетическая терапия:

o Дезинтоксикация:

Rp.: Enterodesi

D.t.d. N. 6

S. Перед употреблением 5 г порошка (1 чайная ложка) растворяют в 100 мл кипяченой поды. Для улучшения вкусовых качеств в раствор может быть добавлен сахар или фруктовые соки. По 100 мл приготовленного раствора 3 раза в сутки в течение 2 дней.

o Регидратация. Расчет вводимой жидкости. Х = 60 кг * 2%/100% = 1,2 л

Rp.: Regidroni

D.t.d. N. 2

S. Растворить содержимое двух пакетиков в 2 литрах воды, по 200 мл (1 стакан) через каждые 30 минут в течение 3 часов (суммарно 1200 мл)

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

o После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

1. Дифференциальная диагностика

Задача №43

Скорая помощь вызвана к больной 48 лет. Больная – тренер по синхронному плаванию, накануне прилетела из Египта. Заболевания началось остро, под утро, появился обильный жидкий стул несколько раз, слабость. Болей в животе не ощущала, температура тела не повышалась. Через несколько часов после начала заболевания появилась рвота без предшествующей тошноты, состояние ухудшилось. С диагнозом ПТИ госптализирована в инфекционную больницу, где жидкий стул у нее продолжался, нарастала слабость, имелись признаки обезвоживания – сухость слизистых, стойкая складка кожи на теле; олигурия – мочи менее 500 мл/сут. Проведена регидратационная терапия 7 литров раствора квартасоль внутривенно, 4 литра ЩЗС – орально, (11 литров в течение суток).Состояние улучшилось, но жидкий стул 5-10 раз в сутки продолжался еще в течение двух дней. Больная продолжала пить раствор ОЗС, состояние постепенно улучшалось.

1. Поставьте диагноз, его обоснование.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. План лабораторных исследований.
4. Оценка проведенной терапии, показания к этиотропной терапии (выписать рецепт).

Решение

1. Холера тяжелой степени (дегидратация III степени (7-9%)), острая почечная недостаточность. Обоснование:

· Жалобы + объективный статус:

o Диарейный синдром: обильный жидкий стул несколько раз, в стационаре жидкий стул продолжался; жидкий стул на протяжении 2 дней 5-10 раз в сутки после госпитализации.

o Синдром дегидратации: обильный жидкий стул, механическая рвота (без тошноты и болей в животе), ухудшение состояния, слабость, сухость слизистых, стойкая складка кожи на теле (III степень).

o Синдром ОПН: мочи менее 500 мл/сут. ОПН вторичная (вследствие холеры), носит преренальный характер, вследствие снижения ОЦК.

· Анамнез болезни: острое начало, развитие диарейного синдрома без интоксикации, обильные испражнения, быстрое развитие тяжелой дегидратации и ОПН. Нет гастрита: рвота присоединилась после диареи (а не наоборот) – рвота носит механический характер.

· Эпидемиологический анамнез: больная накануне прилетела из Египта (эндемичный регион по холере); больная тренер по синхронному плаванию могла проглотить воду во время синхронного плавания, а основным путем передачи холеры является водный.

2. План обследования:

· Специфическая диагностика

o Забор испражнений на форму 30, осуществляется бактериологический метод – посев на 1% пептонную воду (предположительно положительный результат через 12 часов, окончательно положительный через 24 часа, окончательно отрицательный через 36 часов).

o Реакция слайд агглютинации с О1 холерным диагностикумом: положительный результат – холера, отрицательный результат – неагглютинируемые вибрионы (НАГ-вибрионы).

o ПЦР – выделение Тох гена из генома холерного вибриона.

o Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП.

o РПГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней).

o Анализ кала на яйца глистов и простейшие.

· Неспецифическая диагностика:

o Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

o Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы

o Полный анализ крови + тромбоциты

o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

o Биохимический анализ крови для определения креатинина и мочевины с целью выяснения степени азотемии.

o Общий анализ мочи

o Копрологический анализ

3. План лечения:

· Помощь оказывается в отделении реанимации (в данном случае)

· Постельный (больная и сама ходит не сможет)

· Диета стол №4.Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения

· Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно).

· Патогенетическая терапия (на 1 месте):

o Восстановление водно-электролитного баланса:

Первый этап:

Пусть больная весит 60 кг. Учитывая III степень дегидратации (в среднем 8%), больная фактически потеряла 60*0,08 = 4,8 л. Поэтому в течение 1-2 ч вводим раствор «Квартасоль» в объеме 4,8 л в/в со скоростью 70 мл/мин – т.е. в течение 1 ч 10 мин.

Второй этап (в данном случае длится 2 дня и учитывает фактические потери). Целесообразно регидратацию разделить на 2 равных объема: в/в и внутрь (раствор Цитроглюкосалан, Галактина со скоростью 1 л/ч)

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

o После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

4. Дифференциальная диагностика

Задача 44. Больная М. 22лет доставлена в больницу на 1-й день болезни…

Диагноз: менингококковая инфекция: смешанная форма (менингит, менингококцемия) с преобладанием менингита. Осложнение отек-набухание головного мозга. Угроза вклинения ствола гол мозга в большое затылочное отверстие.

Диагноз подтверждается:

Клиника: с момента начала заболевания прошло 3,5 часа. Основные диагностические критерии генерализованной формы: острейшее начало, лихорадка, головная боль, тошнота, рвота, менингеальные знаки, нарушение сознания, нарушение гемодинамики.

Синдром интоксикации – озноб, t 39,0^º, головная боль.

Синдром экзантемы (характерный симптом для менингококцемии) – на коже нижних конечностей имеются единичные элементы геморрагической сыпи.

Менингеальный синдром – ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига и Брутзинского, повторная рвота.

Нарушение сознания – без сознания, зрачки узкие, реакция на свет слабая.

Нарушение гемодинамики – АД 160/80, пульс 70 уд в мин, тоны сердца приглушены.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 911 | Нарушение авторских прав